ZEIT: Die Deutschen sind auf Ihr Gesundheitssystem nie so stolz gewesen wie die Engländer auf ihren berühmten Health Service. In der Bundesrepublik ist aber inzwischen ein noch komplexeres System entwickelt, worden, dessen ins Riesenhafte steigende Kosten uns große Sorgen machen. In Amerika sind die Kosten der Gesundheit schon auf 17 bis 18 Prozent des Nationaleinkommens gestiegen. Bei uns liegen die Krankenkassenbeiträge jetzt bei 12 bis 14 Prozent eines Monatseinkommens, bei den Privatversicherungen zum Teil noch höher: Bald wird uns die Gesundheit zwei Monatseinkommen im Jahr kosten.

Professor Illich erklärt, daß das ganze System von Grund auf verändert werden müsse. Er konfrontiert uns mit einer neuen Weltanschauung, die sicherlich nicht von allen geteilt wird. Darum wird die Kontroverse gehen. Wir werden hier keine Lösung für die Probleme finden, aber sich auf den Weg dorthin zu begeben, das ist die Aufgabe dieses Kreises.

Illich: Worum handelt es sich eigentlich? Gesundheit gibt das Niveau an, auf dem ein Lebewesen autonom mit seiner Umwelt fertig wird. Im Fall des Menschen heißt dies, daß er die Fähigkeit besitzt, die äußeren Umstände so zu gestalten, daß sie den inneren Zuständen entsprechen. Gesundheit bezieht sich also auf das Niveau von Autonomie, und das Niveau von politischer Fähigkeit, die Umwelt zu gestalten.

Wenn aber diese Autonomie und jegliche Aktivität immer mehr zu etwas wird, was von Institutionen abhängt, wenn also Gesundheit schließlich zur Anpassung des Individuums an Interessengruppen und Behörden wird, dann muß sie von einem gewissen Punkt an zwangsläufig absinken.

ZEIT: Diese Behauptung hat sich beim technischen Fortschritt empirisch als richtig erwiesen: Der technische Fortschritt hat Positives, hat Nützliches geleistet, aber von einem bestimmten Punkt an hat er neue Probleme geschaffen, die schwieriger sind als die, die er gelöst hat. Insofern könnte man Ihrer Theorie beipflichten, aber für den spezifischen Fall der Medizin muß sie wohl doch erst einmal bewiesen werden.

Wolters: Ist denn solch ein Trend überhaupt aufzuhalten? Eine Gesellschaft, die immer komplexer wird, wird automatisch auch immer arbeitsteiliger. Daraus ergibt sich auch auf medizinischem Gebiet für den einzelnen der Zwang, bestimmte Dinge, die er früher in eigener Verantwortung erledigen konnte, anderen zu überlassen. Es ist also fraglich, ob man unser Gesundheitswesen in Richtung auf eine Mobilisierung der Selbstheilungskräfte des Individuums entscheidend verändern könnte. Vielleicht bis zu einem gewissen Grade, aber ob dies die zentrale Wandlung sein könnte, das bezweifle ich.

Illich: Mir kommt es in der Analyse der Medizin darauf an, ein Paradigma, ein Modell zu finden, durch das sich die Zweckwidrigkeit einer Arbeitsteilung jenseits gewisser Grenzen nachweisen läßt. Ich beobachte, daß wir uns im Augenblick in einer Phase befinden, in der sich eine spezifische Kontraproduktivität herausbildet, die genau das Gegenteil von dem erzeugt, wofür der betreffende technologische Sektor ursprünglich strukturiert wurde.

Wenn beispielsweise die ständige Beschleunigung des Verkehrs schließlich zur Verzögerung, also zeitraubend wird oder wenn das hidden curriculum, das verborgene Curriculum des Erziehungswesens, verdummend wirkt oder wenn Medizin iatrogene, das heißt schädliche, vor einer falschen ärztlichen Behandlung herrührende Wirkungen ausübt, dann tritt das ein, was ich spezifische Kontraproduktivität nenne.

Diese spezifische Kontraproduktivität läßt sich an Hand der Medizin gut nachweisen: Einerseits wird durch das Abhängigwerden des Menschen von Sozialversicherungen die Umwelt auf behördliche Dienstleistungen hin verwandelt: Es wird immer schwerer, selbst für seine Gesunderhaltung verantwortlich zu bleiben – man kann in seiner Wohnung nicht mehr geboren werden, krank sein oder sterben. Der Zugang zu Heilmitteln wird unter das Monopol einer Behörde gestellt, und das Vertrauen, das Sichverlassen auf andere Formen von Placebo, wird untergraben. Mit anderen Worten: Der Wille zur Selbstverantwortung erlahmt.

ZEIT: Soll das, was Sie das Kontraproduktive nennen, ein allgemeines Naturgesetz sein, so wie wir es beim technischen Fortschritt wahrnehmen: Wenige Autos, wunderbar! Zu viele Autos, verheerend? Oder: Der Schornstein muß rauchen, als eine Metapher für den Wohlstand in der Wirtschaft? Wenn aber alle Schornsteine ständig rauchen, dann entsteht ein neues Problem. Oder ist das Kontraproduktive darauf zurückzuführen, daß positive Erfindungen individuell und kommerziell ohne Rücksicht auf sozialen Nutzen ausgebeutet werden? Daß, um in unserem Rahmen zu bleiben, die chemische Industrie erst den Menschen einredet, möglichst viel Medizin zu nehmen, und dann durch Massenproduktion in der pharmazeutischen Industrie die Möglichkeit zu einer Art Ausbeutung kommt? Also: allgemeines Gesetz oder Folge kommerziellen Mißbrauchs?

Illich: Ich glaube, es ist ein allgemeines Gesetz, dem auch die Medizin folgt, und zwar läßt es sich so formulieren: In jedem wichtigen Gebiet sozialer Zielsetzungen wirken zwei Ansätze zusammen. Beim Verkehr ist Beweglichkeit das Resultat autonomen Sichfortbewegens und des Befördertwerdens. Bei der Schule heißt dies, der Wissensspiegel einer Gesellschaft hängt ab erstens vom Lernen aus Neugierde beim Spielen und Sicherholen und zweitens beim Unterrichtetwerden.

In jedem wichtigen Gebiet hängt die Erreichung eines Sozialzieles von dem Zusammenwirken dieser zwei Formen ab. Die Gesellschaft institutionalisiert beide: einmal, indem sie Verhaltensmuster für autonomes Benehmen aufstellt, zum anderen, indem sie die industrielle Planung der Waren oder der Dienstleistungsproduktion organisiert. Wenn nun in einer Gesellschaft die Abhängigkeit von der Belieferung mit Industrieprodukten über eine gewisse Schwelle hinaus wächst, dann wird damit die Umwelt so verändert, daß autonome Nutzwerte entwertet werden.

Erst dadurch, daß durch das Fahrzeug Entfernungen bewältigt werden können, kommt es zu einer negativen Rückkopplung zwischen autonomer und heteronomer Produktion – wenn nämlich die heteronome Produktion die autonome überwältigt.

Mit dieser Rückkopplung haben wir es jetzt zu tun. Es handelt sich in keiner Weise um den romantischen Ruf: „Zurück zur Natur!“ oder darum, die Technologie zu verdammen, es handelt; sich allein darum, daß wir uns mit politischer Technikkritik befassen, um festzustellen, daß, werden Erzeugnisse einer übertriebenen Technologie in einer Gesellschaft verwendet, dieser Gesellschaft soziale Verhältnisse aufgezwungen werden, die ausbeuterischen Charakter tragen.

Bräutigam: Was ist Ihre Definition von Gesundheit?

Illich: Gesundheit ist bestimmt durch die Fähigkeit eines autonomen Lebewesens, mit seiner Umwelt fertig zu werden.

Bräutigam: Gesundheit ist aber doch auch abhängig von der Erkenntnis, was zur Erhaltung der Gesundheit notwendig ist – also von Wissen. Wir wissen heute mehr als früher darüber, was krankmachende Faktoren sind.

Illich: ... bis eine Situation kommt, die in der Bundesrepublik bereits erreicht ist, wo ein Berufsstand das Monopol hat zu definieren, was krank ist, und immer mehr andere Berufsstände mit ärztlich vorgeschriebener Therapie beauftragt werden. Mir aber geht es um das Recht des Individuums, sich selbst für krank zu erklären. Die Krankheitsdefinition, also wenn irgend möglich, wieder zu individualisieren. In Frankreich und in Italien sind Versuche gemacht worden, Arbeitern das Recht zuzuerkennen, sich selber krank zu erklären – wenigstens innerhalb gewisser Grenzen –, ohne ein Attest vorzuweisen. Eigenartigerweise ist die Häufigkeit von Krankmeldungen gesunken und nicht gestiegen.

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Wolters: Die entscheidende Frage ist, ob so etwas machbar ist. Tatsächlich liefern die Ärzte in der Bundesrepublik, genau wie allenthalben sonst, die Definition, von Gesundheit selber und entwickeln sie ständig fort, sowohl im positiven wie im negativen Sinne. Solange Ärzte zum Beispiel nicht in irgendeiner Weise erklären, daß bestimmte Wohnverhältnisse krankheitsfördernd sind, wird sich daran auch nichts Wesentliches ändern. Solange Ärzte der Meinung sind, daß es eine Fristenlösung nicht geben darf, gelingt es ihnen sogar, sich dabei politisch durchzusetzen. Solange Ärzte eine psychiatrische Versorgung relativ weit hinten rangieren lassen, wird sich auch daran nichts ändern.

Und sicher ist Medizin in verschiedener Hinsicht auch kontraproduktiv. Im engeren Sinne durch Arzneimittelnebenwirkung sowie auch im sozialen Sinne, indem sie Menschen institutionalisiert und ihnen ihre eigene Verantwortung abnimmt. Nur fragt es sich doch, ob der einzelne in der Lage ist zu erkennen, welche Wohnverhältnisse für ihn gesünder sind als andere. Der einzelne ist gar nicht in der Lage – und wird es auch nie sein – zu erkennen, ob bei einer bestimmten Krankheit bestimmte Medikamente mehr negative als positive Wirkungen haben. Mit anderen Worten: Ist die Abhängigkeit des einzelnen überhaupt noch aufhebbar? Wird er nicht in immer höherem Maße darauf angewiesen sein, Hilfe und Beratung zu allem, was er tut oder was er läßt, in Anspruch zu nehmen, und wird er nicht bei finanziellen Belastungen in immer höherem Maße auf die Solidargemeinschaft angewiesen sein?

Illich: Eine Rückfrage: Besteht eine Beziehung zwischen Gesundheit und Entscheidungsspielraum? Läßt sich Gesundheit überhaupt noch denken, wenn der Entscheidungsspielraum auf Null zusammengedrückt wird? Haben wir es dann nicht mit einer Gesellschaft von Patienten zu tun? Ist dann die Welt nicht in einen großen Spitalsaal verwandelt worden, der sich von einem Schulraum oder von einem KZ nicht mehr unterscheiden läßt?

ZEIT: Als Sozialversicherungsnehmer und Laie findet man die theoretischen Grundlagen von Professor Illich ungemein fesselnd; aber vielleicht sollten wir jetzt doch vom Abstrakten auf die Diagnose kommen, die er stellt. Illich wirft doch drei Fragen auf. Erstens, sind wir kränker als früher? Zweitens, ist die Medizin dran schuld oder die Pharmaindustrie? Und drittens, welche Abhilfe gibt es?

Schäfer: Die Entwicklungen sind zwangsläufig so, daß jede Arznei Nebenwirkungen hat. Es ist sogar so – das können wir in der Physiologie beweisen –, daß das Medikament mit den stärksten Wirkungen auch die stärksten Nebenwirkungen haben muß. Werden Medikamente immer vollkommener, können die Nebenwirkungen überwiegen, die Schädlichkeit wird größer als der Nutzen.

Tatsächlich gibt es sehr viele Phänomene in unserer Gegenwart, die den Menschen kränker als früher machen. Jeder Arzt weiß das. Aber das ist nur eine Teilwahrheit – eine Häresie –, global gesehen ist dieser Satz falsch. Es fragt sich allerdings, ob der Nutzen der Medizin die ungeheuren Aufwendungen rechtfertigt. Hier würde ich nein sagen. Doch einen Nutzen können wir der Medizin nicht absprechen. Jeder, der einmal selber schwer krank gewesen ist und von einem guten Arzt behandelt wurde, weiß das. Es läßt sich überdies statistisch nachweisen, daß die Medizin im Globaleffekt Menschenleben rettet.

Die Ursachen, die Mich anklagt, sind gesellschaftliche Ursachen. Solche gesellschaftlichen Ursachen spielen eine ungeheure Rolle. Aber es gibt eben auch noch andere Ursachen, und das sind die den Dingen inhärenten Zwänge, die Notwendigkeiten einer jeden Entwicklung.