Zum Leben erwacht

Eine frühe Rehabilitation kann helfen, Patienten aus dem Koma zurückzuholen

Kurz vor ihrem 18. Geburtstag wurde Sandra Schmitt* ein zweites Mal geboren. Nach fast vier Monaten Gefangenschaft im Koma erwachte sie aus der Bewußtlosigkeit. Einige Wochen später kann sie sich schon wieder mitteilen. Mit weit geöffneten Augen schaut sie die Besucherin an. Die rechte Hand vollführt eine energische Bewegung. Nein heißt das. Ich will keine Fragen beantworten. Ich will nicht sagen, wie's mir geht. Sandra faltet die Hände und hält sie unters Kinn: Ich will meine Ruhe, bedeutet diese Geste. Schlafen.

Sandra kämpft. Sie ärgert sich, und sie schämt sich. Denn die neue Sandra ist eine andere als die alte: Sie ist behindert. Das Sprechen muß sie erst wieder mühsam lernen. Sie hat zwar die Worte im Kopf, doch wenn sie die Lippen bewegt, kommt anstelle von Lauten nur Luft aus ihrem Mund. Laufen kann sie auch nicht. Ihre Füße sind durch Spasmen verdreht und so überstreckt, daß sie den Boden nur mit den Zehenspitzen berühren kann. Sandras linke Hand ist nach innen verkrampft. Ihre Behinderung ist eine Folge der Hirnschädigung, die sie bei einem schweren Autounfall erlitten hat. Doch das Gehirn ist nicht so schwer geschädigt, daß Sandra nicht mehr wüßte, wer sie vorher war. Sie erinnert sich, daß sie Lehrling in einer Metzgerei war, Verkäuferin wollte sie werden. Lebenslustig war sie, hat gerne getanzt, zuviel geraucht. Dann passierte der Unfall.

Jedes Jahr fallen in Deutschland rund 40000 Menschen ins Koma. Bei 5000 von ihnen dauert die Bewußtlosigkeit ein halbes Jahr und länger. So gesehen hat Sandra noch Glück gehabt. Ihr Weg zurück ins Leben begann, als sie noch im tiefen Koma lag. Videoaufnahmen zeigen, wie sie, von drei Therapeuten gehalten, auf ih- ren eigenen Füßen steht, wie sie im Stuhl sitzt, im Schwimmbad bewegt wird. Doch Sandra scheint von allem nichts mitzubekommen - mit weit geöffneten Augen schaut sie auf den Videoaufnahmen ins Leere. Sandra befand sich damals im sogenannten Wachkoma. Die Ärzte sprechen auch vom apallischen Syndrom, abgeleitet von Pallium, der Bezeichnung für die Großhirnrinde. Die Hirnrinde ist bei Apallikern inaktiv. Nur der Hirnstamm arbeitet noch, auch das Herz schlägt, die Haut ist durchblutet, und die Verdauung funktioniert. Häufig atmen die Patienten auch selbständig; doch ihre Umgebung und sich selbst nehmen sie nicht mehr wahr. Apalliker reagieren auf Reize bestenfalls mit primitiven Reflexen - das sagt zumindest die vorherrschende Theorie.

Die Patienten werden auf den Tag des Erwachens vorbereitet

Welchen Sinn hat eine Therapie an Men- schen, die davon nichts mehr mitbekommen? "Wir versuchen den Körper von Komapatien- ten in einem guten Zustand zu erhalten", sagt Paul-Walter Schönle, ärztlicher Direktor der Schmieder-Kliniken in Allensbach am Bodensee. Das Krankenhaus zählt zu den größten neurologischen Fachkliniken in Deutschland und ist spezialisiert auf die Behandlung von hirngeschädigten Patienten. Seinen Therapieansatz versucht Schönle mit einem Bild zu beschreiben: Mit Komapatienten verhalte es sich wie mit einem Auto - "wenn es nicht gepflegt wird, fährt es nicht mehr". Deshalb werden Komapatienten in den Schmieder-Kliniken so behandelt, als würden sie auf jeden Fall wieder aufwachen. Wenn dies geschieht, sollen sie nicht unter vermeidbaren Spätschäden leiden, unter verkürzten Muskeln und Sehnen, verdrehten und unbrauchbar gewordenen Gelenken.

Doch die Therapie von Komapatienten ist teuer. Der Tagessatz für die personalintensive Frührehabilitation liegt bei 800 Mark. Die Pflege im Heim verschlingt zwischen 7000 und 11000 Mark monatlich. Und der Bedarf wächst: Dank medizinischer Fortschritte überleben heute auch Menschen mit schwersten Hirnerkrankungen. Manche Patienten liegen zehn, fünfzehn Jahre und mehr im Koma.

In England, der Schweiz und den Niederlanden darf bei Apallikern "Sterbehilfe" geleistet werden. Es wird sogar darüber diskutiert, ob man ihnen Organe entnehmen kann. Auch in Deutschland wird darüber nachgedacht, unter welchen Bedingungen die Behandlung abgebrochen werden darf. Ein erster Entwurf der Richtlinien zur Sterbebegleitung der Bundesärztekammer, der vorsah, daß Apallikern die Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr entzogen werden kann, war auf heftige Kritik gestoßen. Die jüngste Fassung, die in dieser Woche diskutiert wird, stellt Wachkomapatienten ausdrücklich "unter besonderen Schutz" und betont das "Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung, inbegriffen eine künstliche Ernährung". Doch das Thema ist damit nicht vom Tisch: Nun wird überlegt, ob bei Wachkomapatienten "die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen in Betracht kommt". Bei fortgeschrittener Erkrankung könnte "der unwiderrufliche Ausfall weiterer vitaler Organfunktionen die Entscheidung rechtfertigen, auf den Einsatz technischer Hilfsmittel zu verzichten". Eine Sterbehilfe auf Umwegen also, die um so leichter fallen wird, wenn der Betroffene zuvor eine entsprechende Verfügung verfaßt hat. Liegt keine Verfügung vor, was bei jungen Menschen die Regel sein dürfte, entscheidet der Betreuer über Leben oder Tod.

Außerdem muß der apallische Zustand kein Dauerzustand sein. "In sechs Monaten sehen wir ganz erstaunliche Fortschritte bei Apallikern", berichtet Schönle. Je länger allerdings das Koma dauert, desto unwahrscheinlicher wird eine Rückkehr ins Leben. "Nach vier- bis sechsmonatiger Dauer eines apallischen Syndroms ist die Wahrscheinlichkeit einer Erholung sehr gering, und zwar unabhängig vom Alter oder von der Klinik." Doch immer wieder gibt es Ausnahmen: Menschen erwachen nach drei, fünf oder mehr Jahren aus dem Koma, manche finden sogar in ein selbständiges Leben zurück.

Wie können Ärzte und Angehörige wissen, in welchem Zustand sich ein Patient befindet? Wie können sie entscheiden, ob es noch Hoffnung gibt oder nicht? Die Prognose ist schwierig, weil sie von vielen Faktoren abhängt: vom Alter der Patienten, von der Dauer und Tiefe des Komas, der Schwere der Hirnschädigung. "Eine sichere Prognose ist nicht möglich", meint Schönle lakonisch.

Aber die Erfahrungen aus der Frührehabilitation geben wichtige Hinweise für Diagnose und Therapie von Komazuständen. Deshalb werden die Behandlungen in den Schmieder-Kliniken auch wissenschaftlich ausgewertet. Seit dem vergangenen Jahr ist mit dem an der Klinik gegründeten Lurija-Institut auch die Universität Konstanz an der Forschung beteiligt.

Den Neurolinguisten Schönle interessieren vor allem Sprech- und Sprachstörungen, wie sie bei vielen Hirngeschädigten vorkommen: "Je genauer wir die Ursachen für die Störung kennen, desto besser können wir sie behandeln." So werden bei Sprachgestörten Zungen- und Lippenbewegungen gemessen, Stimmbandschwingungen und Atemfunktion aufgezeichnet. Aus den Messungen können sich wertvolle Hinweise für Logopäden ergeben. Aber auch bei Komapatienten nutzt Schönle die Sprache als eine Art Türöffner ins Gehirn: "Wir haben bei zehn Prozent der als Apalliker eingestuften Patienten Sprachvermögen gefunden." Zeigen die Messungen, daß die Hirnrinde arbeitet, ist das ein entscheidender Befund, weil er beweist, daß es bei diesen Patienten ein Potential für eine Rehabilitation gibt.

Renate Hartmann* hofft auf so einen Befund. Ihr Mann Werner ist vor vier Monaten verunglückt. Der 36 Jahre alte Arbeiter wurde von einem Metallteil am Kopf getroffen. Schädelbruch mit Hirnblutung, diagnostizierten die Ärzte. Vier Wochen lag Hartmann im Koma. Inzwischen befindet er sich in einem Durchgangsstadium, weder apallisch noch wach. Er reagiert auf seine Umgebung. Besuche und Untersuchungen machen ihn unruhig und erschöpfen ihn schnell. "Er spürt, wenn ich da bin, und er freut sich darüber", sagt seine Frau. Das Gefühl hatte sie schon, als er noch im tiefen Koma lag. Voller Hoffnung hat sie dem Arzt auf der Intensivstation erzählt, daß sie meine, manchmal ein Lächeln oder eine Bewegung der Augen zu erkennen. Doch den hat das wenig beeindruckt. "Reaktionen hat auch ein Regenwurm", hat er gesagt. - "Das baut auf", meint Frau Hartmann bitter. Jetzt, da ihr Mann aus dem apallischen Stadium heraus ist, will sie wissen, wie es um ihn steht. Versteht er, wenn sie mit ihm redet, kann er irgendwann wieder kommunizieren? Wird er wenigstens teilweise auf eigenen Beinen stehen können oder immer ein Pflegefall bleiben?

Auch bewußtlose Patienten können auf Töne und Sprache reagieren

Bevor sie aufgibt, will sie, daß er untersucht wird. Ein 24-Stunden-Elektroenzephalogramm wurde bereits aufgezeichnet. In einer zweiten Untersuchung werden Werner Hartmanns Hirnströme abgeleitet, während er mit Reizen stimuliert wird. Der Patient bekommt Töne vorgespielt, hohe und tiefe, die Ärztin drückt ihm einen vibrierenden Ball in die Hand, sie trägt Sätze und Sprichwörter vor, falsche und richtige. Bei dem Satz "Die Tomate ist Butterbrot" (statt "Die Tomate ist rot") zeigen gesunde Menschen eine Art Schreckreaktion. Was passiert dabei in Werner Hartmanns Kopf? Die Elektroden sollen die "ereigniskorrelierten Potentiale" messen. Zeigt Hartmann irgendeine Reaktion, könnte das bedeuten, daß sein Gehirn mehr verarbeitet, als nach außen sichtbar wird. Die Neuropsychologen sprechen von covert behavior: Reize werden zwar verarbeitet, aber vom Körper nicht in motorische Reaktionen umgesetzt.

Für Werner Hartmann bedeutet die Untersuchung eine zweite Chance. Ist die Prognose gut, bezahlt die Kasse einen mindestens zweimonatigen Aufenthalt in einer Spezialklinik. Zeigen sich während dieses Zeitraums keine Fortschritte, muß er zurück ins Pflegeheim, dorthin, wo die meisten schwer Hirngeschädigten ihr Leben fristen. Derzeit gibt es bundesweit 900 Betten zur Frührehabilitation von Komapatienten. "Nötig wären 1500", sagt Armin Nentwig, Bundesvorsitzender des Vereins Schädel-Hirnpatienten in Not. Er wirft den Universitätskliniken vor, sich zuwenig darum zu kümmern, was nach der Intensivmedizin kommt. Statt Plätze für eine qualifizierte Frührehabilitation zu schaffen, habe man die Patienten einfach in Pflegeheime gesteckt.

"Jeder Mensch hat das Recht auf eine Chance", betont Paul-Walter Schönle. Wenn man Notfallmedizin betreibe, müsse man auch Rehabilitation anbieten. Die verläuft nach den wenigen Studien, die es dazu gibt, um so erfolgreicher, je früher damit begonnen wird. So erreichte von 140 Komapatienten, die über drei bis fünf Monate in den Schmieder-Kliniken behandelt wurden, ein Viertel nach der Entlassung wieder "vollständige Unabhängigkeit". 31 Prozent waren auf "mäßige Hilfe" angewiesen. Etwa 20 Prozent "verblieben in weitgehender Abhängigkeit". Schönle führt das schlechte Ergebnis dieser Patienten darauf zurück, daß bis zu 13 Monate verstrichen, ehe mit der Therapie begonnen wurde.

In der Therapie hat sich auch Sandra eines Tages wieder erinnert. Als ihr eine Tasse zum Mund geführt wurde, hat sie den Arm mitbewegt. Zwei Wochen später war es für sie Zeit aufzuwachen.