Pillen wirken, auch wenn sie keinen Wirkstoff enthalten. Der reine Glaube an eine Therapie kann schon zur Heilung führen. Die Mediziner tun sich immer noch schwer damit, den Placeboeffekt als Tatsache zu akzeptieren

Mitte der fünfziger Jahre kam eine neue Therapie gegen Angina pectoris in Mode, mit verblüffenden Erfolgen: Unterband man Patienten die inneren Brustschlagadern, so waren hinterher fünf, manchmal neun von zehn Patienten so gut wie geheilt, viele dauerhaft. Ihre drückenden Schmerzen waren verschwunden, sie konnten sich wieder Anstrengungen zumuten und nahmen weniger Medikamente als vorher. Und so wäre Angina weiter operiert worden, hätten mißtrauische Herzchirurgen nicht 1960 einen Test gemacht. Sie kündigten den Kranken die Operation an, ritzten dann aber nur noch die Haut ein - und siehe da, der Heileffekt war genau der gleiche. Nicht der Eingriff hatte geheilt, sondern der Glaube des Patienten, ein heilender Eingriff habe stattgefunden. Die Operation war ein Placebo.

Beim Wort Placebo denken die meisten an ein Scheinmedikament, gut für eingebildete Krankheiten, bei denen es reicht, wenn der Kranke sich auch die Besserung einbildet. Das erste aber, was man begreifen muß, wenn man sich dem rätselhaften Placebophänomen nähert, ist dies: Ein Placebo ist zwar eine Scheintherapie, aber ihre Wirkung ist ebenso real wie die Krankheit selbst. Zwar werden dabei normalerweise nur harmlose Milchzucker- oder Stärkepillen verabreicht; aber sie bewirken, wenn sie wirken, nicht nur, daß sich der Patient subjektiv besser fühlt, sondern haben objektive körperliche Folgen: Magengeschwüre, Hautausschläge oder Rheumasymptome verschwinden, Kardiogramme oder Hormonspiegel ändern sich.

Von allem Anfang an war die Medizin stärker mit dem Placebo verbandelt, als ihr heute lieb ist. "Da bis vor kurzem so gut wie alle Medikamente Placebos waren, läßt sich die Geschichte der medizinischen Behandlung weitgehend als die Geschichte des Placeboeffekts beschreiben", stellte, nicht als erster, der Placeboforscher Arthur Shapiro fest. Erst vor hundert Jahren, mit der wissenschaftlichen Chemotherapie, begann sich die Medizin vom Placebo zu emanzipieren. Sie hat es bis heute nur unvollständig getan. Wer bei einer viralen Erkältungskrankheit ein Antibiotikum verschreibt oder einnimmt, setzt auf den Placeboeffekt. Auch die rationalsten Therapiemaßnahmen des skeptischsten Arztes, der das Placebo für einen unwürdigen Betrug am Patienten hält, haben unweigerlich ihre Placebokomponente.

Jahrhundertelang waren die teuersten Arzneien: Einhornpulver (Knochenmehl vom Narwal) gegen Lebensmittelvergiftung, Bezoarsteine (angeblich Tränenkristalle eines von einer Schlange gebissenen Rehs, in Wahrheit Gallensteine von Ziegen) gegen Vergiftungen und Melancholie, ägyptisches Mumienpulver (also Dreck unbekannter Herkunft) zur Wundheilung. Bis ins 19. Jahrhundert war der auf Mithridates zurückgehende Theriak als Allheilmittel in Gebrauch; sein Grundbestandteil war Kreuzotternhack. Krokodilkot, Schweinezähne, Wanzendärme, Schlangengalle, Fliegendreck, Moos vom Schädel eines Gehenkten (Usnea, Bartflechte) - je ekelhafter, desto heilkräftiger scheint die Grundidee dieser Heilkunde gewesen zu sein. Das erste spezifisch wirksame Medikament überhaupt war wohl die um 1630 von Jesuiten aus Peru mitgebrachte Chinarinde gegen Malariafieber. Die Standardbehandlungen waren Reinigungsrituale von reinem Placebowert: Ader lassen, Abführ- und Brechmittel. Außer ein paar Kräutern, die tatsächlich Wirkung hatten, aber selten die ihnen zugeschriebene, hätte fast nichts davon den Kranken gesünder machen können, vieles aber kränker. Trotzdem erfreuten sich Medizinmänner höchster Wertschätzung, und das lag nicht nur an der Hoffnungsstärke ihrer Patienten. Es lag daran, daß die Malträtierten oft tatsächlich gesundeten - zum einen, weil auch die absurdeste Kur ihre Placebowirkung tat; zum andern, weil die Krankheit von alleine schwand und man dies ärztlicher Kunst gutschrieb, dank dem Trugschluß post hoc ergo propter hoc (wenn etwas danach passiert, wird es deswegen gewesen sein).

Für die Pharmakologen ist der Effekt vor allem ein lästiger Störfaktor

Mehr als jeder andere trug der amerikanische Anästhesiologe Henry Beecher dazu bei, daß die Medizin die unheimliche Macht des Placebos nicht länger ignorieren konnte. Im Zweiten Weltkrieg hatte er Verwundeten hinter der Front in Italien Morphin gegeben. Als ihm das Morphin ausging, spritzte er in seiner Verzweiflung eine schwache Kochsalzlösung. O Wunder, auch sie linderte vielen den Schmerz.

Aufgrund solcher Erfahrungen machte die Pharmakologie in den fünfziger Jahren die Placebokontrolle zur allgemeinen Praxis. Jedes neue Medikament muß sich seitdem gegen ein Placebo beweisen, und zwar in "doppelblinden" Versuchen, bei denen weder Patienten noch Pfleger wissen, wer das wirkliche Medikament - das Verum - erhält und wer das Nichts. Seitdem ist der Placeboeffekt vor allem ein lästiger Störfaktor, der ehrgeizigen Pharmakologen die Petersilie verhagelt. Wenn ein vielversprechendes neues Molekül, etwa ein Antidepressivum, 70 Prozent der Kranken zu meßbarer Besserung verhilft, so scheint das zunächst wie ein sensationeller Triumph; aber wenn im Doppelblindversuch eine Zuckerpille bei 35 Prozent die gleiche Wirkung tut, ist der Triumph nur noch halb so groß und das neue Medikament in den grauen klinischen Alltag heruntergeholt.

Es gibt kaum eine Krankheit, die sich dem Placeboeffekt ganz entzieht. Bei vielen wurde er nachgewiesen: bei Angina pectoris, Arthritis, Asthma, Bluthochdruck, Depression, Dermatitis, Husten, Magengeschwüren, Migräne, Rheuma, Schmerzen fast aller Art. Aber die Stärke des Effektes variiert stark von Krankheit zu Krankheit. Schmerz läßt sich bei etwa 35 Prozent der Patienten durch Placebos bessern, Magengeschwüre bei 50 Prozent, Rheuma und Arthritis bei bis zu 80 Prozent, Angina pectoris bei 25 Prozent - Angina mit Arteriosklerose aber nur bei 4. Es ist auch nicht so, daß eine Krankheit um so williger auf Placebos hörte, je "psychischer" sie ist. Zwei von drei Schizophrenen nahmen nach einigen "leeren" Injektionen wieder Kontakt zu ihrer Umwelt auf, aber schwere Schlafstörungen sind so gut wie placeboresistent, und Epilepsie ist es völlig.

Ohne Bewußtsein kein Placeboeffekt: Das gleiche Scheinmedikament, das den Wundschmerz nach einer Operation mindert, bleibt völlig wirkungslos, wenn es noch während der Narkose gegeben wird. Bewußtheit ist die eine Voraussetzung; die andere: Die Krankheit muß Körperfunktionen betreffen, die unter dem Einfluß des Zentralnervensystems stehen. Einen Knochenbruch heilt kein Placebo, aber seine Schmerzen kann es lindern.

Placebos wirken nicht nur wie effektive Medikamente, sie haben oft auch genau deren unerwartete Nebenwirkungen. Herzkranke, die von ihren Nitraten Kopfschmerzen bekommen, bekommen sie auch, wenn nur Stärke in der Tablette war. Es wird von Fällen berichtet, in denen das Placebo regelrecht süchtig machte, mit schweren Entzugserscheinungen beim Absetzen. Sogar bei Tieren gibt es eine Art Placeboeffekt, wie man seit 1927 weiß, als Pawlows Hund, der nach Morphininjektionen regelmäßig erbrochen hatte, sich auch erbrach, als nur Salzlösung in der Spritze war. Konditionierung! Viele Pharmakonwirkungen lassen sich so konditionieren, bei Mensch wie Tier. Das erklärt aber nicht, wieso ein erstmals eingenommenes Medikament eine Placebowirkung entfaltet.

Zwar scheint es nahezu eine Naturkonstante zu sein, daß ein Drittel aller Schmerzpatienten auf Placebos reagiert. Aber wer wann und wie oft reagiert, ist unvorhersehbar. Versuche, der "Placebopersönlichkeit" auf die Spur zu kommen, verliefen im Sand: IQ, Geschlecht, Suggestibilität, nichts scheint für den Placeboeffekt zu prädisponieren. Auch der kühlste Kopf ist nicht dagegen gefeit, auch leichtgläubigste Schwärmer können gegen ihn immun sein. Placebos sind unberechenbar.

Viele Zahlen über die wundersame Wirksamkeit der Placebos dürften jedoch übertreiben. Meist wurde das Placebo an einer effektiven Therapie gemessen, aber nur ganz selten an der Unterlassung jeder Therapie. Es ist aber der natürliche Gang vieler, sogar der meisten Krankheiten, von selbst zu heilen oder phasenweise nachzulassen. Was auch immer in der Phase der Remission unternommen wird, es wird ihm leicht eine Wirkung gutgeschrieben, die sich sowieso eingestellt hätte. Bei der klinischen Depression etwa scheint der Placeboeffekt, gegen den sich jedes neue Medikament zu behaupten hat, mit an die 40 Prozent sehr hoch; aber da auch schon die spontane Remissionsquote hoch ist, schmilzt der echte Placeboeffekt beträchtlich zusammen.

Je invasiver die Therapie, um so größer der Placeboeffekt. Zwei Tabletten scheinen stärker zu wirken als eine, eine große bunte Kapsel stärker als eine Pille, eine Injektion stärker als eine Kapsel, ein chirurgischer Eingriff stärker als eine Injektion. Es kommt offenbar darauf an, daß die Therapie den Patienten beeindruckt. Ein Professor, der die Zuckerpille verabreicht, beeindruckt mehr als ein Pfleger. Und noch mehr beeindruckt den Patienten der Arzt, der sich für ihn persönlich interessiert (oder zumindest so tut) und selber an seine Therapie glaubt. Davon profitieren schon echte Medikamente. Das erwiesenermaßen effektive Chlorpromazin, das 1950 die biologische Revolution in der Psychiatrie einläutete, brachte 77 Prozent der Schizophrenen eine Besserung; wurde es aber von Psychiatern psychoanalytischer Denkungsart verordnet, die nicht daran glaubten und es nur widerwillig gaben, so half es nur 10 Prozent. Als vor einigen Jahren nachgerechnet wurde, wie hoch die Placeboeffekte waren, wenn der Arzt felsenfest von der Effektivität der Therapie überzeugt war (weil sich erst später herausgestellt hatte, daß es sich bloß um ein Placebo handelte), zeigte es sich: etwa doppelt so hoch wie normal.

Das ist offenbar der entscheidende Faktor: Vertrauen und Zuversicht, auf beiden Seiten. Der Kranke muß den Eindruck haben: "Mir hilft jemand" - und in vielen Fällen ist ihm damit tatsächlich schon geholfen. Als der Psychologe Hans Jürgen Eysenck 1952 erstmals den Verdacht aussprach, alle Psychotherapie sei nichts als ein Placebo, schlug ihm aus der Innung eine Tsunami von Feindschaft entgegen. Inzwischen hat es sich bestätigt: Abgesehen von der Verhaltens- und der kognitiven Therapie sind die Erfolge der verschiedenen Psychotherapieschulen kaum größer als die von Placebos, gleich wie absolutistisch sie sich gebärden.

Auch "Hoffnung" hat ihre neurophysiologische Signatur

"Hoffnung heilt" - es ist wie aus einem billigen Trostbuch. Sie hilft auch Unfallopfern auf die Beine. Dies bestätigt jetzt eine Studie des Psychologen Dieter Frey. 300 Patienten einer unfallchirurgischen Abteilung bat er zwei Tage nach der Einlieferung zum Interview. Wer glaubte, die Genesung hänge von ihm selbst ab, verließ das Krankenhaus durchschnittlich innerhalb von 19 Tagen. 40 Tage dagegen blieb, wer glaubte, die Genesung nicht selbst beeinflussen zu können. Auch wer mit dem Schicksal haderte ("Warum gerade ich?"), genas halb so schnell wie derjenige, der meinte, er hätte den Unfall nicht vermeiden können: Wunden heilten schneller, weniger Trombosen, weniger Herz-Rhythmus-Störungen.

Das Wunder jedoch ist nur eines, solange man an dem tiefverwurzelten Dualismus festhält, der uns in Körper und Seele spaltet. Die Biowissenschaften lehren uns heute etwas anderes: daß Seele, Geist, Bewußtsein spezielle Gehirnfunktionen sind und ihre materiellen Substrate haben. Das Geistorgan, das nur einen kleinen Teil seiner Tätigkeit dem Bewußtsein zugänglich macht, ist gleichzeitig damit befaßt, zahllose Körpervorgänge zu steuern. Auch "Hoffnung" hat ihre neurophysiologische Signatur.

Das monistische Paradigma macht vieles erklärbar, auch das Placebowunder. Nicht, daß es bereits erklärt wäre. Placebos lassen sich nicht patentieren und kommerzialisieren; also hat die Erforschung ihres Wirkmechanismus nie Priorität gehabt. Aber einige Erklärungsansätze gibt es durchaus. Früher half man sich mit der Erklärung, daß eine Krankheit eben zweierlei sei: ein organisches Geschehen und seine "Repräsentation" im Kopf, der Schmerz und das Leiden - und das Placebo wirke nur auf letztere ein. Richtig daran ist wohl dies: Je größer die Angst, die mit einer Erkrankung einhergeht, um so stärker ist der Placeboeffekt; und wenn das Placebo wirkt, schwindet auch die Angst. Die Erklärung aber war nie ausreichend, denn das Placebo ändert ja nicht nur das subjektive Krankheitsgefühl, sondern auch das objektive Krankheitsgeschehen.

Am meisten weiß man heute über die schmerzstillende Wirkung von Placebos. Schmerz ist wahrhaftig keine "Einbildung"; er ist ein warnendes Nervensignal des Körpers an das Bewußtsein. Aber er ist durch psychische Filter modulierbar; starker akuter Streß zum Beispiel hebt die Schmerzschwelle an, so daß wir in einem Handgemenge gar nicht merken, daß wir verletzt sind. Bei Streß schüttet das Gehirn Opioide aus, die bestimmte Schmerz-Relais-Neuronen im Mesencephalon in ihrer Aktivität dämpfen. Folge: Analgesie. Das Placebo scheint die gleichen Opioide an die gleichen Rezeptoren zu schicken. Folge: Placeboanalgesie. Nichts deutet jedoch darauf hin, daß auch in anderen Bereichen, in denen Placebos wirken, körpereigene Opiate im Spiel sind. Insofern ist die Placebowirkung auf Schmerz wahrscheinlich etwas Besonderes.

Die Hauptachse, über die Geist und Körper miteinander verkehren, scheint die physiologische Streßreaktion zu sein; jedenfalls ist sie bisher am besten erforscht. Eine akute Bedrohung löst sozusagen einen ganzheitlichen Alarm aus. Das Bewußtsein empfindet Furcht oder Wut, und gleichzeitig setzt das Gehirn eine ganze Kaskade neuraler und hormoneller Veränderungen in Gang, die den Organismus auf eine große Anstrengung vorbereiten: Herz und Atmung beschleunigen sich, der Blutdruck steigt, die Verdauung wird angehalten, Zucker, also Energie strömt zu den Muskeln. Ein kurzer Streß, der mit einer kurzen Aktion (Kampf oder Flucht) beendet wird, scheint dem Organismus nicht zu schaden. Aber ein anhaltender Streß, der sich durch kein eigenes Verhalten beenden läßt, kann vielfache organische Schäden anrichten. Vor allem senkt er nicht nur kurzzeitig die Immunkompetenz, er demoliert mit der Zeit das Immunsystem, so daß Infektionen ein Einfallstor bekommen. Das Bewußtsein registriert diesen Zustand als "Verzweiflung"; Psychologen sprechen von "Kontrollverlust".

Etwas Spekulation muß sein. Eine organische Erkrankung ist selber ein Stressor - meist ein anhaltender, der mit Kontrollverlust einhergeht. Wenn dieser Streß über eine positive Rückkoppelung verstärkend in die Krankheit zurückwirken würde, indem er die Widerstandsfähigkeit des Körpers herabsetzt, etwa seine Immunabwehr, dann müßte Streßminderung die Quelle verstopfen, aus der sich die Krankheit zum Teil gespeist hatte. Und wenn der Kranke erlebt, wie ihm ein Heiler zu Hilfe kommt, dann wäre das in der Tat eine Minderung des Kontrollverlusts, es fiele der Irritator "unbeherrschbarer Dauerstreß" wenigstens zeitweise weg, und je nachdem, wie groß dessen Beitrag zur Krankheit war, stellte sich mehr als der Anschein von Heilung ein.

Mit Sicherheit ist solch ein Modell zu simpel; einen einheitlichen Placebomechanismus gibt es vielleicht gar nicht. Aber mit derartigen, empirisch testbaren Modellen wird das Geheimnis über kurz oder lang gelüftet. Wunder gibt es nicht. Aber den Feinden der "positivistischen", "reduktionistischen" Wissenschaften sei als Placebo der Trost gereicht: Auch wenn es im Gehirn mit rechten Dingen zugeht, bleibt es wunderbar genug.