D A S  K R A N K E N H A U S  D E R  Z U K U N F T - T E I L I I I "Wie geht's uns denn heute?"

Ärzte haben den Umgang mit Patienten verlernt. 3. Teil der ZEIT-Serie

Vertrauen. Ein tiefes Gefühl. Vertrauen macht sicher, Misstrauen macht Angst. Ohne Vertrauen steht jede Beziehung auf dünnem Eis. Das gilt in besonderer Weise für ein Verhältnis, das spannungsreich ambivalent ist, die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Wildfremd begegnen sie sich im Krankenzimmer, doch gleich geht es um das Intimste, Scham und Schwäche, womöglich um Leben und Tod. Der Arzt muss frei von kühlen Rechnungen entscheiden, und dennoch: Am Helfen verdient er. Auf ihn richten sich alle Hoffnungen - oft aber kann er nur schmerzliche Wahrheiten sagen. Ausgerechnet dieses sensible Verhältnis, erklären Ärzte und Wissenschaftler unisono, lade sich mit Misstrauen mehr und mehr auf - "im Extremfall wie unter miesen Geschäftspartnern", sagt der Hannoveraner Medizinpsychologe Klaus Wildgrube. "Es verkümmert vor dem rigorosen Diktat der Wirtschaftsmacht", bestätigt der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe. Und der Vorsitzende des Marburger Bundes Frank Ulrich Montgomery prophezeit gar, dass "das Misstrauen in Zukunft noch schlimmer wird".

Nach Beispielen dafür muss man kaum suchen. Der Nachbar liegt in der Klinik, trotz seiner 93 Jahre zum ersten Mal. Sein Bauch ist hart wie Stein. Von Untersuchung zu Untersuchung hat man ihn geschoben. Deren Sinn oder Ergebnisse aber hat ihm keiner erklärt. Jedenfalls nicht verständlich. Der alte Mann fragt sich weinend: "Wer ist für mich zuständig? Was ist mit mir los?"

Der Freund, von Allergien gequält, begibt sich in die Universitätsklinik. Den Satz, Akupunktur habe seine Symptome ein wenig gelindert, kommentiert die Ärztin mit Hohngelächter. Dann schlägt sie - obwohl der Freund erklärt hatte, auch auf Milchprodukte zu reagieren - vor, er solle doch an einem Forschungsprojekt über die krankheitsmildernde Wirkung eines bestimmten Jogurts mitwirken. Zudem könne eine Kollegin für eine Studie auch ein wenig von seinem Blut brauchen. Der Freund fragt sich zornig: Bin ich ein Versuchskaninchen?

Beziehungskrise. Und das, obwohl einfühlsame Gesprächsfähigkeit im medizinischen Alltag noch an Bedeutung gewinnt: Ständig neues, oft widersprüchliches Wissen muss gedeutet werden. Neue High-Tech-Therapien verschärfen in Zukunft ethische Konflikte. Und es nehmen die chronischen Erkrankungen zu, meist mehrere zugleich quälen immer mehr, immer ältere Menschen; Patienten und Ärzte müssen also lernen, sich vom Reparaturkonzept eindeutiger Heilung zu verabschieden und gemeinsam über längere Zeiträume mit schwankenden Leidenszuständen umzugehen.

Dabei glaubwürdig zu bleiben zwingt die Mediziner zuallererst dazu, ihre eigene Rolle neu zu überdenken. Man mag es bedauern, doch der väterliche Arzt, der den Beruf als Berufung empfindet und charismatischen Einfluss auf seine Patienten ausübt, hat kaum mehr Platz im modernen Medizinbetrieb. Neue "Gelingensbilder" ärztlichen Wirkens zu beschreiben, wie der Mediziner Matthias Klein-Lange, Fachmann für Public Health, das nennt, wäre die Voraussetzung dafür, dass die Beziehung zwischen Krankem und Heiler wieder der Gesundheit nützt. Die kritische Beschäftigung mit sich selbst aber haben die Ärzte in den vergangenen Jahren weitgehend versäumt.

Ein Indiz dafür ist, dass das Forschungsinteresse an der Bedeutung der Arzt-Patienten-Kommunikation "praktisch ein bisschen zusammengebrochen" ist, wie der Düsseldorfer Medizinsoziologe Johannes Siegrist mit Understatement formuliert. Die umfassendsten Studien stammen aus den siebziger Jahren. Der Höhenflug der Molekularbiologie habe die körperliche Dimension des Heilens wieder klar vor die seelische gestellt, sagt Johannes Siegrist. "Der Rest gilt als Luxus."

Den empathischen Umgang mit ihren Patienten haben die meisten Mediziner in ihrer aseptisch-naturwissenschaftlichen Ausbildung ohnehin nie gelernt. Im Gegenteil: "Emotionen werden schon im Studium systematisch abtrainiert", sagt Jana Jünger, Ärztin in der Inneren Medizin der Universitätsklinik Heidelberg.

Sachlichkeit hat zu herrschen, auch wenn es noch so sehr zur Sache geht. Das erlebte ein Mediziner, als er selbst Patient wurde. Nach jahrelang zermürbender Fehlbehandlung seiner lebensgefährdend kranken Lunge warf ein Stationsarzt dem Kranken zwischen Tür und Angel den Satz hin: "Sie werden übrigens morgen früh operiert." Den ganzen Tag lang stand er unter Schock; eine Operation war schon gescheitert. Später stellte er den Pneumologen zur Rede. Dessen Erklärung: "Sie sind doch Kollege."

Ein anderer Patient musste zu mehreren Röntgenuntersuchungen. Nach unten, in den Krankenhauskeller. Im finsteren Innenhof, den er bei endlosen Wartezeiten im Blick hatte, lagen regelmäßig tote Vögel, die an den Fenstern abgeprallt waren. Verständlich, dass der Kranke diesen Anblick, ohnehin schon düster gestimmt, als bedrohlich, auch als Nachlässigkeit empfand. Als er das äußerte, riefen die Ärzte den Psychiater.

Über dergleichen verkümmerte Wahrnehmungsfähigkeit, eine déformation professionelle, hinaus leidet die Beziehung im Krankenzimmer auch unter einem längst anachronistischen hierarchischen Abstand. Zwar ist das alte Selbstverständnis eines "benevolenten Paternalismus" offiziell dem Ideal einer Arzt-Patienten-Partnerschaft gewichen. Schon die zahlreichen Selbsthilfegruppen haben bewirkt, dass sich die "Halbgötter in Weiß" immer häufiger mit einem bestens informierten Gegenüber konfrontiert sehen, das eigene Wertvorstellungen, Therapievorschläge und Entscheidungswillen mitbringt. Das Internet bricht die Expertenmacht der Ärzte weiter: Universitäts-Websites weltweit unterrichten über alternative Krankheitsdeutungen, Heilmethoden und Kliniken. Dennoch wird diese Stärkung der Patientenrolle überschätzt. Denn vom Internet profitiert wohl auch zukünftig eher eine gut ausgebildete Minderheit als etwa die Mehrheit der multimorbiden Dauerpatienten im Greisenalter.

Zudem ist auch in der Medizin Informiertheit nicht gleich Wissen. Ob Weihrauch gegen Morbus Crohn im Einzelfall ausreicht, das kann wohl doch eher der Arzt beurteilen. Auch sonst spricht vieles dafür, dass sich die "a priori gegebene Asymmetrie" (Siegrist) zwischen Doktor und Patient in der Praxis zukünftig sogar noch zuspitzen wird. Eine Studiengruppe in Bielefeld sieht gar die Tendenz einer noch wachsenden Entscheidungsmacht der Ärzte. Dieser "Neopaternalismus" ist allerdings kein stolzes Selbstbild. Er erwächst aus Strukturen, unter denen die Mediziner auch selbst leiden.

So drängen Sparzwänge und Wettbewerb die einst mildtätigen Krankenanstalten zu industriewirtschaftlichem Management, die Ärzte werden zu dessen Agenten. Die jüngst eingeführten Fallpauschalen verhindern zwar die bisher beklagte Praxis, Patienten zwecks finanzieller Ergiebigkeit länger als nötig ans Bett zu fesseln. Doch die neuen ökonomischen Anreize fördern das Gegenteil: möglichst schnell an neue Pauschalen, also Kranke zu kommen - und seien es wieder dieselben, weil sie im Interesse solcher Ressourcenauslastung zu früh entlassen wurden.

Zu viel Therapie oder zu wenig, Vertrauen erweckt keine dieser Kalkulationen. Den Patienten drängen sich in beiden Fällen düstere Fragen auf: Dient mein Arzt meiner Gesundheit oder dem Krankenhausträger? Unterlässt er Untersuchungen, um sparsam zu wirtschaften; überdehnt er sie, weil er Geräte abschreiben muss? In den USA verpflichten viele Versicherer ihre Vertragsärzte dazu, Patienten nicht über alle Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären. Und gibt es nicht heimliche Rationierungen längst auch bei uns?

Hinzu kommt beschleunigte Rationalisierung, Stellenabbau mitten im Personalmangel. Möglichst viele "Fälle" mit möglichst wenig Leuten möglichst schnell durch die Stationen schleusen - klar, was das für die Arzt-Patienten-Beziehung bedeutet. Dabei erleben viele ihre Arbeit schon jetzt als "entwertet" und die Beziehung zum Patienten zwischen Wochenenddiensten und Überstunden als "schmerzlich zerbrochen", sagt Mediziner Matthias Klein-Lange. In Diskussionsgruppen hat er herausgefiltert, was seine Kollegen als "guten" Kern ihres Berufes ansehen. Typischerweise nannten sie "das abendliche ruhige Gespräch am Bett des Patienten, wenn nach Dienstschluss Ruhe eingekehrt ist".

Wohlgemerkt: nach Dienstschluss. Für "das Eigentliche" gibt es bei der "Produktion von Gesundheitsdienstleistungen" kaum Gelegenheit. Notgedrungen wird die Zuwendung delegiert. An Schwester Ingeborg - aber die rast auch schon hektisch über den Flur. Also an die Hausärzte draußen, ihnen sagt Ärztekammerpräsident Hoppe angesichts der immer enger definierten Rolle des Krankenhauses als "reine Akutbehandlungsstätte für schwere Fälle" eine große Zukunft voraus: "Steht die Hausarztbeziehung, ist die kühlere Atmosphäre in den Kliniken eher zu akzeptieren."

Krankheit ist längst nicht mehr Schicksal, sondern Schadensfall

Doch auch Allgemeinmediziner schauen beim Beratungsgespräch in der Praxis längst öfter auf die Uhr als dem Patienten in die Augen. Dabei betont die Ärztin Jana Jünger die Chance zur Neuorientierung, die sich gerade in akuten Krisen stelle: "Menschen sind dann besonders empfindlich, und grundlegende Weichen werden für den Verlauf, die ganze Haltung zur Krankheit gestellt." In kurzer Zeit eine intensive Beziehung aufzubauen sei dann die wichtigste Herausforderung. Stattdessen hocken Ärzte immer länger am Computer. Krankenkassen und Verwaltung wollen jeden Schritt dokumentiert haben. Nicht nur, um Kosten transparent zu machen. Vielmehr sichern sich die Krankenhäuser, aufgescheucht durch Kunstfehlerprozesse, auch gegen Regressansprüche ab. In manchen US-Kliniken müssen die Patienten bereits quittieren, dass sie ihre Pillen eingenommen haben.

Solche Verrechtlichung ist nicht allein ein Problem zeitfressender Bürokratie; sie drängt sich ganz unmittelbar zwischen Arzt und Patient. Bei der Aufklärung über Operationsrisiken etwa müssten Ärzte aufmerksam filtern, wie viel Wahrheit der Kranke gerade verkraftet, was er überhaupt einordnen kann. Doch oft sagen sie nur noch einen Satz: "Lesen Sie sich das mal durch!", und drücken ihren Schützlingen rasch ein Informationsformblatt in die Hand.

Bedrohlich klingende Vokabeln und das unausgesprochene Signal, dass der Arzt und die Institution Krankenhaus Verantwortung abwälzen, wecken dann weiteres Misstrauen. Also Angst. Und die schlage immer öfter um in "Aggression nach außen, die bei schwierigen Krankheitsverläufen als entlastendes Schlupfloch dient", sagt der Medizinpsycholge Klaus Wildgrube. Laut einer Studie der University of California wurden viele Prozesse nicht wegen tatsächlicher "Schlechtbehandlung" angestrebt, sondern weil sich die Kläger nicht ausreichend beschützt und ernst genommen fühlten.

Wo komplexe Heilungsprozesse zum standardisierten Produkt einer Gesundheitsindustrie mutiert sind, da werden Patienten eben zu Konsumenten und bestehen auf Warenqualität; da gilt Krankheit nicht mehr als Schicksal, sondern als Schadensfall. Wird die alte Frau ohne Besserung aus der Parkinson-Spezialklinik entlassen, dann war der Arzt schuld. Und man schlägt Krach, unterstützt von einer wachsenden Zahl von Patienten-Verbraucherschutzorganisationen; wie beim Autohändler, wenn die Bremse noch immer nicht funktioniert.

Verregelter Umgang - keine Beziehung. Im Klinikalltag sei die Kommunikation oft so verkrampft wie unter politisch korrekten Studenten an amerikanischen Hochschulen, sagt Jana Jünger. "Dort muss man vor dem Küssen erst einen Zettel unterschreiben: Du darfst." Ihre psychosomatisch orientierte Abteilung für Innere Medizin könnte Vorbilder für neue Selbstbilder bieten. Hier sind Ärzte nicht mehr Einzelgänger mit ebenso vielen Ängsten wie Unfehlbarkeitsansprüchen, sondern Teil eines Teams. In den Stationssitzungen wird jeder Einzelfall mit Pflegepersonal und Fachkollegen durchgesprochen. Dass die Patienten das wissen, stärkt ihr Vertrauen.

Die entscheidende "Zukunftsoffensive" aber sieht Jana Jünger in der Ausbildung. Für die Uni Heidelberg hat sie an einem neuen Curriculum mitgearbeitet, das die Kommunikation in den Mittelpunkt stellt. Von Anfang an lernen die Studenten in Gruppen. Neu sind vor allem "Patient-Doktor-Kurse" nach amerikanischem Vorbild. Da werden Laien zu "standardisierten Patienten" ausgebildet, zu Krankheitsdarstellern, die mit allen Varianten pathetischer wie verschlossener Auftritte den Depressiven, den Diabetes-Kranken, den Allergiker mimen. Die simulierten Anamnese-Gespräche werden dann gefilmt und diskutiert. So werden die jungen Mediziner von Anfang an auf ihre Kommunikationsfähigkeit trainiert.

An den einengenden ökonomischen Rahmenbedingungen ändert das wenig. Auch die Hoffnung, der Wettbewerb könnte eine intensivere Arzt-Patienten-Kommunikation zum Markenartikel machen, dürfte sich höchstens in den üppig ausgestatteten Privatkliniken erfüllen. Ein neues ärztliches Selbstbewusstsein aber könnte strukturelle Folgen haben. Denn andere Ärzte verändern auch das Gesundheitssystem.