Psychologie Die Angst vor der Angst

Terror, Milzbrand, Katastrophen: In diesen Tagen gibt es viele Gründe, sich zu fürchten. Für manche Menschen wird das Gefühl der Bedrohung zum Dauerzustand

Wir alle haben Angst: vor dem Fliegen, der Grippewelle, dem Examen, dem Weltkrieg, dem Verlassenwerden, dem Zahnarzt. Ängste - kollektive wie individuelle - kommen und gehen, werden durch irgendetwas ausgelöst, lassen nach, werden überwunden. Sie führen manchmal dazu, dass wir unser Verhalten ändern, sie schützen auch vor Risiken und Gefahren. Angst kann Leben retten. Was aber geschieht, wenn sie außer Kontrolle gerät, wenn sie krank macht und selbst zur Krankheit wird?

Wenn Monika F. morgens die Wohnung verlässt, um zur Arbeit zu gehen, hat sie Angst, es nicht bis zur Haltestelle zu schaffen. Sie ist sicher, auf dem Weg dorthin das Bewusstsein zu verlieren, denn es geht ihr schlecht. Das Herz klopft wie wild, der Puls rast, kalter Schweiß steht ihr auf der Stirn, ihr ist schwindelig. Hat sie es irgendwie doch mal wieder geschafft, dann muss sie die Angst ein zweites Mal überwinden, wenn sie an dem Baukran vor ihrem Büro vorbeimuss; denn der droht umzukippen. Die nächste Hürde ist die Treppe zu ihrem Arbeitsplatz. Aus dem Fenster schaut sie schon lange nicht mehr, sie hat Angst vor der Höhe. Gegen Feierabend wird die Angst vor dem Heimweg so übermächtig, dass sie statt der Straßenbahn ein Taxi nimmt. Daheim bekämpft sie die aufsteigende Angst vor dem kommenden Tag mit einer Flasche Wein. Am nächsten Morgen geht es ihr noch schlechter. Sie meldet sich krank und "behandelt" das Gefühl, wieder mal versagt zu haben, mit dem Rest aus der Weinflasche.

In Deutschland hat mehr als ein Viertel der Bevölkerung einer großen Bestandsaufnahme des Münchner Max-Planck-Instituts für Psychiatrie zufolge schon einmal an krankhaften Ängsten gelitten, Frauen gut doppelt so oft wie Männer. Die Psychologie hat diese krankhaften Angststörungen inzwischen in fünf Ängste aufgeteilt (siehe Kasten auf Seite 40), von denen einige relativ gut erforscht und behandelbar sind, etwa die Phobien. Auch Monika F. leidet an einer Angststörung - behandelt wird sie allerdings wegen ihres Alkoholproblems. Die Betroffenen haben plötzlich starke körperliche Symp-tome, die auch bei jedem gesunden Menschen in einer real lebensbedrohenden Situation auftreten. Panikpatienten leiden jedoch ohne erkennbare Gefahr; sie suchen sich die Angstauslöser selbst. Ereilt sie die Attacke im Warenhaus, fürchten sie sich vor dem Einkaufen und lassen es bald ganz bleiben. Ist es eine Unterführung, werden sie sich einen anderen Weg suchen und verkennen dabei, dass es nicht das Warenhaus oder der Tunnel ist, die den Anfall auslösen, sondern die eigene Angst. "Vermeidungsverhalten" nennen die Psychologen dieses Ausweichen vor Angst auslösenden Plätzen und Situationen. Wenn dann Attacke auf Attacke an immer anderen Stellen folgt, werden die Betroffenen vollends handlungsunfähig. Sie verlassen die Wohnung nicht mehr, hören auf zu arbeiten, leben in ständiger Angst vor der Angst.

Der Panikstörung ähnlich ist die Generalisierte Angststörung, die, so fand ein Team um den Dresdner Psychologen Hans-Ulrich Wittchen heraus, "häufigste Angststörung in der primärärztlichen Versorgung". Die Forscher ermittelten in 558 Hausarztpraxen mithilfe von Fragebögen, an welchen psychischen Störungen die gut 20 000 hilfesuchenden Patienten am Stichtag litten. Bei 5,3 Prozent stellten sie eine voll ausgeprägte Generalisierte Angststörung fest, einzelne Symptome fanden sich bei jedem Vierten.

Erst in den vergangenen Jahren entdeckten die Fachleute das primäre Symptom des Problems: Die Patienten machen sich ständig Sorgen. Um ganz alltägliche Dinge: Reicht das Geld? Ist die Familie gesund? Doch wer an einer Generalisierten Angststörung leidet, der macht sich solche Gedanken nicht nur, wenn Grund dazu besteht, sondern auch ohne Anlass, mitunter zehn Stunden am Tag und mehr. "Sie denken wie an einer Kette entlang, ohne eine Sorge wirklich zu Ende zu denken", sagt die Psychologin Eni Becker von der Universität Dresden. Das geht ungefähr so: "Hoffentlich ist das Kind gesund, sonst muss ich zu Hause bleiben, das gibt wiederum Schwierigkeiten bei der Arbeit, und wer geht dann einkaufen?" Wenn die Kette der Sorgen unendlich, der Druck der Ängste unerträglich wird, stellt sich oft eine Depression ein; ein Drittel der Patienten denkt regelmäßig an Selbstmord.

Die Spirale dreht sich abwärts

Der Basler Psychologe Jürgen Margraf hat bei einer interdisziplinären Tagung zum Thema Angst, die das Hanse-Wissenschaftskolleg in Delmenhorst Anfang November veranstaltete, die Abwärtsspirale chronischer Angstverläufe beschrieben. Zuerst kippt die "normale", noch beherrschbare Angst in unangemessene Angst und entsprechendes Vermeidungsverhalten. Damit lässt sich zumindest am Beginn der Störung die Angst noch reduzieren oder kontrollieren. Phobiker etwa fühlen sich angstfrei, solange ihnen keine Spinne oder Schlange über den Weg kriecht. Doch dann kommt es zu so genannten kognitiven Verzerrungen. Das heißt: Erfahrungen, die man macht, werden falsch bewertet, werden zu Sorgen über nicht vorhandene Probleme oder dem Gefühl, in der U-Bahn ohnmächtig zu werden. Das Vermeidungsverhalten gewinnt die Oberhand, und damit sinkt die Lebensqualität. Die Betroffenen igeln sich ein, ziehen sich zurück, die sozialen Kontakte schwinden. "Jemand, der nicht mehr aus dem Haus geht oder sich zwanghaft acht Stunden am Tag die Hände wäscht, hat gar keine Gelegenheit mehr, mit anderen zusammenzukommen", sagt Margraf. "Da hat man dann die manifeste Angstkrankheit."

Und die Spirale dreht sich weiter abwärts. Die Kranken bewältigen den Alltag nicht mehr, sie trauen sich nichts mehr zu; Versagensgefühle entstehen und mit ihnen Suchtprobleme. Viele greifen wie Monika F. zum Angstlöser Alkohol. Sie laufen Gefahr, in eine schwere Depression zu sinken. Besonders groß ist dieses Risiko, wenn soziale Unterstützung durch die Familie oder Freunde fehlt.

Doch wo liegt der Ursprung einer schwerwiegenden Angststörung, durch was fängt das Leiden an? "Es gibt nicht die eine Ursache", sagt Jürgen Deckert, Leiter der Angstambulanz des Universitätsklinikums Münster. "Einen erheblichen Beitrag leistet eine genetische Veranlagung, auch wenn noch kein konkretes Gen gefunden wurde." Es gebe aber Hinweise auf angstassoziierte Gene. USStudien an Zwillingen zufolge werde der Anteil erblicher Faktoren auf rund 40 Prozent geschätzt. Erste Anzeichen einer späteren Angsterkrankung seien gehemmtes Verhalten oder Trennungsängste in der Kindheit. Die Eltern könnten mit ihrer Erziehung womöglich nur bedingt einschreiten. Menschen mit solch einem Grundtypus seien durch traumatische Erlebnisse - wie den Verlust einer geliebten Person - mehr gefährdet, eine Angststörung zu entwickeln, als andere.

So ausweglos den Leidenden ihre Lage auch erscheinen mag - Hilfe ist durchaus möglich. Bei den beiden kassenfinanzierten Verfahren ist dabei die so genannte kognitive Verhaltenstherapie verschiedenen Studien zufolge dreimal so erfolgreich wie die Psychoanalyse. Die neueste Studie, eine Untersuchung der Christoph-Dornier-Stiftung, die in Delmenhorst vorgestellt wurde, hat diesen Befund noch einmal bekräftigt. 80 Prozent der an Panikstörung und Agoraphobie Leidenden profitieren demnach von der Verhaltenstherapie. Im Unterschied zur Psychoanalyse ist diese Methode wesentlich mehr auf Aktionen, auf die Beteiligung der Patienten ausgerichtet und zielt vor allem darauf, sie aus ihrem Vermeidungsverhalten herauszubekommen. Nicht zuletzt deshalb gilt sie bei vielen als ziemlich brutal. So werden Phobiker so lange mit dem Objekt ihrer Angst konfrontiert - unter der Obhut des Therapeuten natürlich -, bis der Angstreiz ausbleibt und sie wieder ganz allein über einen leeren Platz gehen können oder beim Anblick einer Spinne an der Zimmerdecke nicht gleich die Wohnung wechseln.

Auch bei den Panikstörungen wird diese Methode angewendet. Hier kommt es darauf an, den Patienten klarzumachen: "Du erzeugst diese Symptome wie Herzrasen oder Schwindel selbst." Da wird dann ein Angstkranker schon mal auf einen Drehstuhl gesetzt und aufgefordert, diesen Drehschwindel mit dem Angstschwindel zu vergleichen. Meist wird der künstliche Schwindel als sehr viel weniger schlimm empfunden als der pathologische, durch die Panik erzeugte. "Für den Patienten ist es wichtig, die Unsicherheit zu überwinden", erklärt Brunna Tuschen-Caffier von der Dornier-Stiftung in Siegen, "er muss das Gefühl bekommen: Ich halte das schon aus. Wenn jemand kapiert, er kann das selbst beeinflussen, dann hat das schon stark entlastende Wirkung."

Auch die Übung, Gedanken zu Ende zu denken, gehört mit zur Therapie. Eni Becker, eine Spezialistin für die Generalisierte Angststörung, zwingt ihre Patienten (mit deren Einverständnis) dazu, ihre Sorgen einmal bis zur letzten Konsequenz durchzudeklinieren. Was kann denn wirklich passieren? Ist es eine so große Katastrophe, bei der Arbeit zu fehlen? Gemeinsam wird eine Art Drehbuch geschrieben, in dem die schlimmsten Folgen eintreten, die der Patient noch für realistisch hält. Die spricht er dann auf ein Tonband und hört es sich zu Hause immer wieder an. "Der Patient soll wirklich Angst bekommen", sagt Eni Becker. Nur so mache er die Erfahrung, die Gesunde ständig erleben: dass sie die Angst überleben. Psychoanalytiker betrachten derartige Praktiken mit Argwohn. Sie setzen auf freies Assoziieren, das Durchforschen von Traumerlebnissen, die Suche nach verdrängten Erlebnissen in der Vergangenheit.

Was aber geschieht wirklich in Deutschland, um den Kranken zu helfen? Noch immer zu wenig. Eine Repräsentativumfrage von Margraf und Poldrack ergab, dass von Menschen mit Angstsymptomen weniger als die Hälfte, nämlich nur 40 Prozent, schon einmal behandelt wurden - Frauen dreimal häufiger als Männer. Das liegt vor allem daran, dass Frauen Behandlungen selbst viel öfter in Anspruch nehmen. "Männer trauen sich nicht", sagt Margraf. "Wenn man fragt: ,Würden Sie denn gern behandelt?', sind die Zahlen bei Frauen und Männern gleich."

Von diesen Angstkranken wurden der Studie zuzufolge etwas mehr als 90 Prozent ausschließlich oder zusätzlich mit Medikamenten behandelt. Möglicherweise geht das zu guten Teilen auf das Konto der Pharmaindustrie. Sie sponsert große Untersuchungen, um die Häufigkeit von Angsterkrankungen unter Beweis zu stellen, und hält Gegenmittel bereit. So unterstützte die Arzneimittelfirma Wyeth die Dresdner Studie zur Generalisierten Angststörung, in der ihr Präparat denn auch pflichtschuldigst ein paarmal erwähnt wird.

Gut 80 Prozent der Angstgeschädigten werden nach der Margraf-Studie lediglich "beraten", wobei darunter praktisch alles zu verstehen ist, "vom mehrstündigen Gespräch bis zum zweiminütigen Schulterklopfen vom Hausarzt". Nur knapp 20 Prozent der Patienten landen da, wo sie eigentlich hingehören: in einer Psychotherapie. Fragt man diese dann nach der Art der Therapie, so werden die meisten entweder mit Gesprächstherapie oder aber mit Hypnose oder Entspannungsübungen wie autogenem Training behandelt. Nur ein Prozent der Angstkranken wird bislang mit der kognitiven Verhaltenstherapie behandelt.

Im Zusammenhang mit dieser Untersuchung stießen die Forscher darüber hinaus auf einen merkwürdigen Widerspruch. In Deutschland dürfen nur zwei Behandlungsarten bei den Krankenkassen abgerechnet werden: die Psychoanalyse und die Verhaltenstherapie. Nun ergab eine Nachfrage bei den Kassen, dass von den Ärzten 40 Prozent als Verhaltenstherapie abgerechnet werden, obwohl nur ein Prozent der Patienten tatsächlich so behandelt wird. "Da kann ja was nicht stimmen", meint Margraf und vermutet Etikettenschwindel. Der Verdacht ist, dass jedes intensive Gespräch als kognitive Therapie berechnet wird. "Jedenfalls besteht Erklärungsbedarf."

Überhaupt herrscht große Verwirrung und Unsicherheit bei der Diagnose. Angstkrankheiten sind von den Hausärzten oft schwer einzuschätzen. Die Generalisierte Angststörung wird nur in jedem dritten Fall richtig erkannt. "Die Befunde haben sehr stark mit den Diagnosegewohnheiten der Ärzte zu tun", sagt Margraf. So werden Frauen - das ist seit längerem bekannt - als neurotisch diagnostiziert (mitunter durchaus zutreffend), während Männer mit den exakt gleichen Symptomen als "überlastet" gelten. Frauen werden vorwiegend mit Medikamenten und Männer mit Kuren oder Erholungsmaßnahmen "kuriert", mit der Folge, dass angstkranke Frauen stärker medikamentenabhängig werden, während Männer in den Alkohol flüchten. Nicht selten landen Angstpatienten dann in Entzugskliniken oder bei den Anonymen Alkoholikern.
Mitarbeit: Christiane Löll

Die fünf Formen der Angst

Spezifische Phobien: Das Gefühl starker Angst oder auch Panik wird ausgelöst durch eine bestimmte Situation oder ein bestimmtes Objekt. Häufige Phobien beziehen sich etwa auf Tiere wie Spinnen oder Mäuse, Flugreisen, Zahnarztbesuche, Dunkelheit oder den Verzehr bestimmter Speisen. Sie entstehen oft schon in der Kindheit und können unbehandelt jahrzehntelang bestehen bleiben. Wie stark sich die Menschen eingeschränkt fühlen, richtet sich danach, wie gut sie den Auslöser vermeiden können.
Agoraphobie: Dahinter verbirgt sich zunächst einmal die Angst, sich auf großen, freien Plätzen aufzuhalten. Der Begriff bezeichnet im medizinischen Sprachgebrauch jedoch auch die Angst, sich in der Öffentlichkeit aufzuhalten, zu reisen und sich unter Menschen zu mischen. Im Extremfall trauen sich die Patienten nicht mehr aus dem Haus. Vor allem Frauen leiden daran; die Störung beginnt meist im frühen Erwachsenenalter.
Soziale Phobie: Die Furcht vor der prüfenden Betrachtung durch andere Menschen. Sie bezieht sich vorwiegend auf kleinere Gruppen und ist mit einem niedrigen Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden. Oft wird eine soziale Phobie als Schüchternheit verkannt, sie führt bei den Betroffenen unter anderem zum Erröten oder zu Schweißausbrüchen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, die Erkrankung beginnt oft in der Jugend.
Generalisierte Angststörung: Diese Angsterkrankung bezieht sich nicht auf bestimmte Situationen, sondern bezeichnet einen anhaltenden Zustand des ständigen Sich-Sorgens. Sigmund Freud nannte diesen Zustand "frei flottierende" Angst. Hinzu kommen körperliche Reaktionen: Herzklopfen, Schwindelgefühle, Schwitzen, Muskelspannung und Benommenheit können unbehandelt monatelang bestehen bleiben. Diese Erkrankung trifft vorwiegend Frauen, oft steht sie im Zusammenhang mit lang dauernder Belastung oder einem traumatischen Erlebnis.
Panikstörung: Sie zeichnet sich durch Angstattacken aus, die sich nicht auf eine bestimmte Situation beziehen. Eine Attacke kann die Patienten überall treffen; häufig ist für die Betroffenen kein direkter Auslöser erkennbar, sie empfinden nach dem Abklingen oft Scham. Die einzelnen Attacken dauern meist nur wenige Minuten und enden oft mit dem fluchtartigen Verlassen des jeweiligen Ortes. Bei vielen ergibt sich daraus folgend die "Angst vor der Angst", also davor, einen weiteren Anfall von Panik in der Öffentlichkeit zu erleben.