Orakel aus der Blutbahn

Wie lassen sich Herzinfarkte vorhersagen? Bisher achteten die Ärzte nur auf die Blutfette. Jetzt halten sie nach Entzündungen Ausschau

Stolz ließ der Präsident den Beweis seiner Vitalität in den Medien vermelden. George W. Bush, so war in der zu lesen, erfreue sich bester Gesundheit. Das werde insbesondere durch sein niedriges CRP belegt. CRP? Das C-Reaktive-Protein, erfuhr der Leser, sei ein Blutwert, der präzise Auskunft über das präsidiale Herzinfarktrisiko gebe. Auch das gemeine amerikanische Volk ist inzwischen vom Nutzen dieser Untersuchung überzeugt: Hunderttausende lassen vorsichtshalber ihren CRP-Blutwert bestimmen – und das, obwohl die wissenschaftliche Diskussion über den Nutzen noch gar nicht abgeschlossen ist. Weg zum Infarkt: (1) Cholesterinpartikel (gelb) dringen in die Gefäßwand ein (2) Sie werden von Immunzellen gefressen (3)Diese können zu viel Cholesterin nicht verdauen, sie lagern sich ab. Darüber bildet sich eine Faserkappe (4) Entzündungen lassen die Kappe einreißen, fett quillt in das Blutgefäß. Ein Blutpfropf entsteht

An Deutschlands Stammtischen hat man gerade erst gelernt, dass zu viel Cholesterin im Blut die Gefäße verstopft und auf diese Weise schließlich einen Herzinfarkt verursacht. Das war so simpel wie einleuchtend. Jetzt warnt der US-amerikanische Herzspezialist Paul Ridker, die altbekannte Cholesterinbestimmung sei für die akkurate Berechnung eines Herzinfarktrisikos völlig unzureichend. Nicht das überbordende Cholesterin zerstöre die Gefäße, sondern schwelende Entzündungen – und die würden mittels CRP im Blut nachgewiesen. 25 bis 30 Millionen Amerikaner würden nicht richtig therapiert, sagt Ridker, „weil wir die Entzündung nicht beachten“.

Mit dem Buchstabenkürzel flammt auch die Diskussion um eine alte These des deutschen Pathologen Rudolf Virchow wieder auf. Dieser befand schon 1853, die Verkalkung der Arterien sei die späte Folge einer chronischen Entzündung. Das wird jetzt wieder ernst genommen. „Noch vor fünf Jahren wurde man ausgelacht, wenn man CRP und Herzinfarkt in einem Atemzug nannte“, sagt der Kardiologe Wolfgang König, Ridkers Weggefährte von der Universität Ulm. Das hat sich spätestens seit dem vergangenen Jahr, seit Ridker in einer großen Studie 28000 Frauen untersuchte, gründlich geändert. Denn unter allen Labordaten vermochte der CRP-Wert am besten vorherzusagen, wie infarktgefährdet ein Mensch war. Das galt auch dann, wenn Cholesterinwerte, Taillenumfang und Blutdruck im Normbereich lagen und damit eigentlich Entwarnung signalisierten.

Mitte Januar hob das Deutsche Ärzteblatt das C-Reaktive-Protein auf den Titel, und am Dienstag vorvergangener Woche erhielt die Nachweismethode in den USA die höheren Weihen. Im Fachblatt Circulation empfahlen die amerikanische Gesundheitsbehörde Centers of Desease Control und die American Heart Association den begrenzten Einsatz: Erstmals seit 20 Jahren wurde damit offiziell ein neuer Blutwert zur Abschätzung des Herzinfarktrisikos eingeführt.

Akribisch ist in den amerikanischen Empfehlungen aufgelistet, bei wem das CRP bestimmt werden soll und was einem die Daten verraten. Testkandidaten sind demnach diejenigen, denen bereits Fettwerte, Übergewicht und Rauchgewohnheiten ein Herzinfarktrisiko zwischen 10 bis 20 Prozent in den kommenden zehn Jahren bescheinigen. Diese vorbelasteten Patienten sollten schon das erste Signal einer schwelenden Gefäßentzündung als Alarmzeichen werten. Bei ihnen gilt das Infarktrisiko – vorausgesetzt, andere Entzündungsursachen sind ausgeschlossen – bereits bei einem CRP-Niveau über drei Milligramm pro Liter als verdoppelt – selbst bei unauffälligen Fettwerten. Sind die Blutfette zusätzlich entgleist, lebt der Mensch gleich fünfmal so gefährlich. Sollte dann nicht jedermann George Bushs Beispiel folgen und jährlich seinen CRP-Wert prüfen lassen?

Die Einführung eines neuen Massentests will gut bedacht sein. Noch sind die neuen Normwerte erst vorläufig festgelegt und lassen Spielraum für Interpretationen. Das kann bei Hausärzten und Patienten zur Verunsicherung führen und unnötige Therapien nach sich ziehen. Es hat auch finanzielle Folgen: Zwar könnten die Krankenkassen die Kosten von 10 bis 20 Euro pro CRP-Test angesichts des möglichen Nutzens verkraften. Doch schnell könnten durch weitere „abklärende Maßnahmen“ oder voreilig verabreichte Medikamente unnötige Folgekosten entstehen. Denn in Herzensdingen wird schon heute getestet, was die Industrie hergibt: EKG, Herzkatheter, Computer- und Kernspintomografie, Fettprofil, Homocystein und Troponin – schließlich gilt es in Deutschland, die Zahl von 170000 Infarkttoten jährlich zu senken. Der Herz-TÜV ist daher seit jeher ein lukratives Geschäft.

„Beim CRP spielt ein Marketinginteresse eine ganz große Rolle“, klagt der Münsteraner Lipidologe Gerd Assmann. Den Drei-Buchstaben-Test hält er für überflüssig. Dass das CRP bei verkalkten Gefäßen ansteige, sei nur die Folge eines entgleisten Stoffwechsels. Die individuellen Schwankungen des Wertes seien zu groß, und das CRP schnelle gern auch bei x-beliebigen Infektionen in die Höhe.

Am Montag dieser Woche schickte sich der Fettkundler selbst an, die Meinungshoheit in der Testfrage zu erringen. In Hamburg stellte er das Handbuch zur Prävention koronarer Herzer krankungen der hochkarätig besetzten Task Force for Prevention of Coronary Disease vor. Das Ergebnis: Mit einer Kombination von acht gängigen Faktoren – wie Alter, Geschlecht, Blutdruck, Fettwerten – könne man das Infarktrisiko bestens vorhersagen. Assmanns Daten sind aus der bisher umfangreichsten deutschen Studie zum Infarktgeschehen extrahiert worden. Sein „Risikokalkulator“, im Internet erreichbar über www.chd-taskforce.de, könne „Tausenden von Menschen das Leben retten“, wirbt Assmann. Passend dazu bringt Siemens eine Presseerklärung heraus, die Assmann zitiert und gleich den Nutzen eines „Multischicht-Spiral Computertomographen“ (CT) anpreist.

Woran soll sich der Laie nun halten? Auch die Circulation- Gutachter sagen, dass der Laborwert CRP noch nicht als Massentest tauge. Ihnen zufolge könne der Test aber als Zünglein an der Waage entscheiden, ob Risikopatienten aggressiv therapiert werden müssten – oder nicht.

Ob eine CRP-geleitete Therapie mit Medikamenten tatsächlich das Leben verlängert, ist bisher jedoch nicht erwiesen. Die entsprechende Großstudie hat Paul Ridker erst im vergangenen Herbst begonnen. Er behandelt Menschen mit unauffälligen Fettwerten allein aufgrund ihrer erhöhten Entzündungsparameter mit Cholesterinsenkern. Seltsamerweise ist nämlich das Mittel, das den Cholesterinspiegel drosselt, auch in der Lage, das CRP zu senken.

Schon die wechselseitige Wirkung der Cholesterinsenker demonstriert, dass es sich bei der Debatte um den Blutwert nicht nur um ein esoterisches Streitthema für Experten handelt. Die Kontroverse um die Entzündung wirft die grundsätzliche Frage auf: Was ist Ursache, was Wirkung? Kommt zuerst die Entzündung oder das Fett? Warum, so müssen sich etwa die Verfechter der Fett-These fragen lassen, hatten 50 Prozent aller Infarktopfer vorab gar kein erhöhtes Cholesterin im Blut?

Nach gängiger Annahme ist der Infarkt Folge einer Art Rohrverstopfung: Überbordendes Fett lagert sich in den Gefäßwänden ab und verengt diese. Irgendwann bricht eine verhärtete Fettplaque auf. Fetttropfen quellen in die Versorgungsleitungen zum Herzmuskel und verursachen dort das verhängnisvolle Blutgerinnsel. Vom Sauerstoffnachschub abgeschnitten, stirbt das Herzgewebe rasch ab.

Womöglich läuft der Zerstörungsprozess aber genau andersherum ab: Irgendwo im Körper wehren sich Gewebe jahrzehntelang gegen die Belastungen eines ungesunden Lebensstils. Rauch quält die Lungen, unter Kalorienattacken bilden sich Myriaden von Fettzellen, und ist der Patient auch noch Diabetiker, verschließt eine Flut von Zuckermolekülen die kleinsten Blutgefäße. Die malträtierten Gewebe senden Hilfesignale in den Körper und aktivieren dadurch eine Entzündungskaskade. Mitten im Getümmel liegen die Blutgefäße, die schon das Überangebot an Fett kaum noch bewältigen. Nach und nach zersetzt die chronische Inflammation die Adern. Nach 10 bis 15 Jahren bricht durch den Entzündungsprozess eine Fettplaque auf: Da ist er, der Infarkt.

Lange Zeit suchten die Wissenschaftler nach einem auslösenden Infarktkeim – mit wechselhaftem Erfolg (siehe Kasten). Dennoch verdichten sich die Hinweise auf einen Auslöser außerhalb des Fettstoffwechsels. So liegt das Risiko für eine koronare Herzerkrankung bei Rheumatikern bis zu zehnfach höher als bei Nichtrheumatikern. „Und das sind Leute, die meistens keine ausgeprägten Fettstoffwechselstörungen haben“, sagt der Ulmer Kardiologe Wolfgang König, „aber einen lange Jahre bestehenden entzündlichen Prozess.“

Tatsächlich fanden Schweizer Herzmediziner gerade erste Belege dafür, dass neue Rheumamedikamente die Funktion der Gefäßwände von Arteriosklerosekranken verbessern. Die so genannten COX-2-Inhibitoren senkten auch CRP- und Cholesterinspiegel der Therapierten – und damit das Infarktrisiko.

Die aktuelle Kontroverse um die richtige Erklärung – Fett-Lehrsatz gegen Entzündungs-Hypothese – hat für das Leben der Patienten allerdings wenig Konsequenzen. Denn beide Annahmen fordern dasselbe freudlose Programm: Diät halten, mehr bewegen und das Rauchen aufgeben. Dieses rigorose Regime lässt nämlich beide Werte, Cholesterin und CRP, sinken.

Handelt es sich bei der Suche um die richtige Erklärung der Arteriosklerose um eine akademische Sophisterei? Nicht ganz. Aus der Messung des CRP-Spiegels ergeben sich andere Therapiestrategien. „Nach einem Herzinfarkt zum Beispiel deuten anhaltend hohe CRP-Werte an, dass der weitere Verlauf ungünstig ist“, sagt Wolfgang König. Dann müsse man den Patienten sehr aggressiv therapieren. Menschen, die weniger entzündlich reagieren, könne man dagegen vermutlich viele Tabletten ersparen.

Und sollte sich herausstellen, dass die CRP-Senkung wirklich Leben verlängert, wird die pharmazeutische Industrie jubeln. Millionen Menschen, die sich bisher über ihre guten Cholesterinwerte freuten, müssten damit rechnen, dass ihnen der Hausarzt auf Dauer entweder einen disziplinierten Lebensstil abverlangt – oder aber ein Medikament verschreibt.

Auch Paul Ridker dürfte sich die Hände reiben. Unter der Nummer 6040147 hat sich der umtriebige Mediziner „systemische Entzündungsmarker als diagnostisches Mittel in der Prävention der Arteriosklerotischen Erkrankungen“ patentieren lassen. „Jedes Mal, wenn in den USA der CRP-Test eingesetzt wird, klingelt bei Ridker die Kasse“, sagt König. Klar, dass dieser die vorsichtigen Empfehlungen der Circulation-Kommission viel zu zögerlich fand. Geht es nach Paul Ridker, sind schon Patienten mit geringstem Herzinfarktrisiko reif für das CRP-Orakel.

[Abstract]