Na bravo. Nun ist die Debatte über die Gesundheitsreform wieder da gelandet, wo sie hingehört: in der Politik. Der Kanzler mag zwar gehofft haben, Superberater Bert Rürup könne der Regierung das Nachdenken abnehmen und mit seiner Kommission dem Bundestag lästige Diskussionen ersparen. Doch weit gefehlt. Die bunte Truppe aus Professoren, Versicherern, Arbeitgebern und Gewerkschaftern hat sich in den vergangenen vier Monaten bis aufs Mark zerstritten. Statt einen Konsens auszuarbeiten, präsentierte die Kommission zwei alternative Reformmodelle, die konträrer nicht sein könnten. Selbst der Versuch, den Mangel an konzeptioneller Einigung durch einen gemeinsamen Katalog von Sparmaßnahmen zu bemänteln, scheiterte grandios. Die Gesundheitsministerin lehnt das Gros der Vorschläge sowieso ab und präsentiert lieber eigene Sparkonzepte.

Alles nur Notlösungen.

Es reicht nicht, bloß hier etwas zu streichen und dort etwas zu kürzen. Dazu ist Gesundheit ein viel zu wichtiges Gut. Jetzt ist Führung gefragt.

Das Grundproblem ist allen klar: Die Lohnnebenkosten müssen sinken. Bisher werden die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung von Löhnen und Gehältern abgezogen. Wer wenig verdient, zahlt wenig. Rentner und Arbeitslose bekommen Rabatt. Und wer von Mieten und Zinsen lebt, muss gar nichts abgeben. Lange funktionierte das. In den siebziger Jahren überwies man acht Prozent vom Lohn an die Krankenkasse. Inzwischen sind es mehr als 14 Prozent. Die Arzneien sind besser – und teurer – geworden. Der Anteil der Alten ist gewachsen, der der Arbeitslosen erst recht. In Zeiten der Vollbeschäftigung zahlten viele wenig, heute ist es genau umgekehrt. Dummerweise wirken die hohen Sozialversicherungsbeiträge wie eine Steuer auf Arbeitsplätze. Sie verhindern, dass neue Jobs geschaffen werden, und belasten so den schwächelnden Stellenmarkt zusätzlich.

Diesen Teufelskreis will der Ökonom Rürup durchbrechen und die Gesundheitsausgaben von den Löhnen entkoppeln. Statt einkommensbezogener Beiträge, die Arbeitnehmer und -geber je zur Hälfte überweisen, möchte er Kopfpauschalen für das Gros der Bürger einführen. Für den Arbeitsmarkt wäre das eine Befreiung.

Andererseits entstünden gerade in klassischen Arbeitnehmer-Haushalten neue Probleme. Die kostenlose Mitversicherung, von der Familien bisher profitieren, soll nach Rürups Vorstellungen nämlich nur noch für die Kinder gelten. Egal, ob einer arbeiten geht oder zwei – künftig müssten beide Eltern zahlen. Bei einer Kopfpauschale von etwa 200 Euro kämen pro Monat 400 Euro zusammen. Doch das würde viele überfordern.

Klar, über die Steuer lässt sich ein Ausgleich bewerkstelligen, vermutlich wäre es sogar effizienter. Statt in Finanzämtern und Krankenkassen zwei parallele Umverteilungssysteme zu unterhalten, gäbe es künftig nur eines. Doch sosehr Ökonomen das Modell seiner theoretischen Eleganz wegen schätzen, so sehr fürchten die Politiker das damit verbundene Etatrisiko. Schon im ersten Jahr würden Finanzminister Hans Eichel 20 bis 25 Milliarden Euro fehlen. Und das Problem könnte sich noch verschärfen, etwa wenn die Zahl der Rentner wächst. Dabei besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Kranken je nach Kassenlage herauf- oder, was wahrscheinlicher ist, herunterreguliert wird.

In der Schweiz, wo die Kopfpauschalen vor einigen Jahren eingeführt wurden, lassen sich die Probleme schon heute beobachten. In der reichen Alpenrepublik gerieten erst die Krankenkassen und dann die Kantone in Not. Dabei müssen die Schweizer zusätzlich zu den Pauschalen vieles aus eigener Tasche bezahlen.