Diese Reform regt alle auf. Die Raucher, weil sie für jede Zigarettenpackung einen Euro extra zahlen sollen. Die Arbeitnehmer, weil sie ihr Krankengeld allein versichern müssen. Die Patienten, weil sie ihr Schnupfenmittel nicht mehr erstattet bekommen. Nun ist es nicht neu, dass Versicherte und Kranke bluten müssen, neu sind die Zumutungen für die so genannten Leistungserbringer. Noch nie hat ein Minister gewagt, es ernsthaft mit den Platzhirschen des Gesundheitswesens - Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen - aufzunehmen. Sie machen das System ineffizient und teuer.

Ulla Schmidt will die Kassen aufscheuchen und Ärzte um Verträge mit Versicherern konkurrieren lassen. Gleichzeitig legt sie sich auch noch mit den Arzneiherstellern an. Bisher wurden Arzneien zugelassen, wenn der Hersteller nachweisen konnte, dass sein Mittel die versprochene Wirkung und möglichst wenig Nebenwirkungen zeigt. Niemand fragt, ob eine Arznei besser heilt als die Alternativen im Apothekenregal - oder nur mehr kostet. Über 50 000 Pillen und Pülverchen gibt es in Deutschland. Die gesetzlichen Kassen sollen künftig nur noch für Mittel mit wissenschaftlich erwiesenem Nutzen aufkommen. Diese Mittel finden Ärzte auf der Positivliste. Bei neuen Arzneien soll ein Institut für Qualität von Anfang an Kosten und Nutzen vergleichen.

Lange haben die Experten über all das diskutiert, schon mit der grünen Gesundheitsministerin Andrea Fischer und davor mit Horst Seehofer von der CSU. Nichts geschah. Schmidts Vorgänger wussten auch schon, dass ein Gesundheitssystem, das sich aus Beiträgen von Arbeitnehmern und -gebern finanziert, in die Krise gerät, wenn viele Menschen in Rente gehen, von Kapitaleinkünften leben oder arbeitslos sind. Umgekehrt liegen die hohen Kassenbeiträge wie eine Steuer auf den Löhnen, sie belasten den Arbeitsmarkt.

Ulla Schmidt hat versucht, nicht nur im System, sondern auch das System selbst zu reformieren. Vier Monate lang ließ sie Experten unter Leitung des Ökonomen Bert Rürup darüber diskutieren, wie man die Krankenversorgung anders finanzieren könnte. Am Ende hatte sie zwei Modelle, doch keine Lösung. Rürup riet zu Kopfbeiträgen für alle Bürger. Dabei müsste der Staat Familien und sozial Schwache aus Steuergeldern subventionieren. Die anderen Experten wollten auch Beamte und Privatpatienten in die gesetzlichen Kassen holen und so die Finanzierungsbasis verbreitern. Mit dem entsprechenden politischen Willen ginge beides, doch selbst der Kanzler wollte weder Subventionen noch Streit mit den Versicherern riskieren. Und so wurde es mit diesem Teil der Neuordnung nichts.

Nun kommt es darauf an, wie sich Ulla Schmidt im inhaltlichen Teil schlägt.

Seit die Opposition im Frühjahr die Mehrheit im Bundesrat errungen hat, ist erhöhtes Verhandlungsgeschick erforderlich. Allerdings dürfte schon der Bundestag eine Hürde sein, weil die Lobbyisten selbst in der SPD Stimmung gegen die Ministerin machen. Ein erstes Zugeständnis haben ihr die Kassenfunktionäre, die um ihre Posten fürchten, schon abgerungen: Zusammenschlüsse zwischen Kassen verschiedener Arten werden erst von 2007 an erlaubt sein. Die große Fusionswelle bleibt aus, allerdings werden sich sicher einige Betriebskrankenkassen zusammentun, weil die kleinen Versicherer die Verantwortung nicht schultern können, die ihnen die Reform zudenkt.

Künftig sind nämlich die Kassen dafür zuständig, dass ihre Mitglieder flächendeckend mit Fachärzten versorgt werden. In Metropolen wie Hamburg oder Berlin, wo sich die Ärzte drängeln, dürfte das kein Problem sein. Da müssen sich die Versicherer nur die Mediziner aussuchen, mit denen sie Verträge schließen wollen. Schwieriger wird es, Vertragspartner in weniger attraktiven Gegenden zu finden. Dazu müssen regional tätige Kassen zusammenrücken.