Peter K. wollte sterben. Notärzte retteten ihn, jetzt liegt er – wie 8000 Menschen in Deutschland auch – im Koma. Seine Patientenverfügung wird ignoriert. Wer darf über seinen Tod entscheiden? Ein Streitgespräch zwischen seinem Anwalt und einem Arzt

die zeit: Herr Putz, Sie kämpfen dafür, dass Patienten wie Peter K. sterben dürfen. Warum?

Wolfgang Putz: Weil es menschenunwürdig ist, wenn man einen Menschen weiter behandelt, der in diesem Zustand nicht leben möchte. In diesem Fall – einer der schrecklichsten, die ich erlebt habe – liegt eine besonders extreme Missachtung von Menschenrechten vor: Obwohl der Betroffene seinen Willen eindeutig bekundet hat, setzt sich das Pflegeheim seit Jahren über diesen Willen hinweg.

Andreas Zieger: Ich kenne den Fall nicht persönlich. Eines aber ist klar: Das Leben des jungen Mannes hat sich radikal verändert. Da gilt es herauszufinden, was dieser Mensch möchte und wie es um seinen Lebenswillen bestellt ist. In diesem Punkt scheint es eine riesige Diskrepanz zu geben zwischen der Ansicht der Angehörigen – und jener der Pfleger, die zu Peter K. eine Beziehung aufgebaut haben und ihn ebenso sehr gut kennen. Sie sagen, dass der Kranke durchaus auf seine Umwelt reagiert.

Putz: Es gibt zwei identische Gerichtsgutachten von Medizinern, die dem widersprechen. Wenn dagegen die Pfleger aus dem Grimassieren eines Sterbenden Willensbekundungen herauslesen, da hört es für mich auf.

Zieger: Da fängt es für mich erst an. Wachkomapatienten sind keine Sterbenden. Vielmehr haben wir es mit schwer traumatisierten Menschen zu tun, die bei guter Betreuung noch viele Jahre vor sich haben.

Putz: Sie wären doch längst tot, würde man sie nicht künstlich ernähren.

Zieger: Aber sie folgen einem Schlaf-Wach-Rhythmus. Ihr Herz schlägt ohne Hilfe. Zwar sind sie nicht ansprechbar, aber wir haben festgestellt, dass sich ihre Herzfrequenz bei äußerer Stimulation verändert, etwa wenn sie Musik oder bekannte Stimmen hören oder berührt werden. Bei vielen unserer Patienten sehen wir erstaunliche Fortschritte bis zum Lächeln.

Putz: Das mag bei einigen Ihrer Fälle stimmen. Die Mehrheit meiner Klienten jedoch sind Menschen jeden Alters im Pflegeheim, die Gehirnblutungen oder Schlaganfälle hinter sich haben und deren Zustand sich mit allergrößter Wahrscheinlichkeit nie mehr ändern wird. Auch Peter K. liegt seit Jahren im Wachkoma. Da sind keine Fortschritte mehr zu erwarten.

Zieger: Richtig ist: Wer nach einem Jahr nicht wieder wach geworden ist, hat nur eine Chance von fünf Prozent, innerhalb der nächsten drei Jahre das volle Bewusstsein zu erlangen. Ein Erwachen ist also unwahrscheinlich. Dennoch kann kein Arzt mit ausschließlicher Sicherheit im Einzelfall voraussagen, wie es einem solchen Patienten in Zukunft ergeht.

Putz: In allen Jahrhunderten zuvor sind Patienten wie Peter K. sofort oder innerhalb weniger Monate gestorben. Dank des medizinischen Fortschritts können sie dies heute nicht mehr. Die Pflege von komatösen Menschen hat sich verbessert. Die wesentliche Neuerung ist die Ernährung durch die Bauchdecke mit der so genannten PEG-Sonde. Sie hat das Sterben grundsätzlich verändert.

zeit: Inwiefern?

Putz: Erst diese Magensonde macht ein Dauerkoma möglich. Früher wurden Menschen mit einem Schlauch durch die Nase oder den Rachen künstlich ernährt. Das führte nach einiger Zeit in der Regel zu Entzündungen und schrecklichen Wunden im Nasen- und Rachenraum. Angesichts dieser Quälerei war es für Ärzte und Pflegekräfte emotional einfacher, den natürlichen Sterbevorgang eines Patienten zuzulassen. Die heutigen Magensonden durch die Bauchdecke können den Patienten Jahrzehnte am Leben halten. So wie sie in Akutsituationen ein Segen sein können, so können sie als Fluch ein jahrelanges Dahinvegetieren verursachen. Dieses „ewige Leben“ wird also in Wahrheit durch die modernen Magensonden in Pflegeheimen garantiert – und nicht, wie viele befürchten, weil man an vielen Apparaten auf der Intensivstation hängt.

Zieger: Ich stimme mit Ihnen überein: Wachkomapatienten sind ein Produkt der modernen Medizin. Doch wenn man diese Menschen einmal gerettet hat, haben wir die Pflicht, alles zu versuchen, sie ins Leben zurückzuholen und sie gut zu versorgen. Um es einmal zynisch zu sagen: Der einzige Weg, gar nicht erst in das Dilemma hineinzugeraten, wäre, dass der Rettungswagen später losfährt.

Putz: Nur weil ein Patient vom Notarzt gerettet wurde, heißt das noch lange nicht, dass man ihn am Leben halten muss, koste es, was es wolle. Das ist kein Weg ohne Umkehr. Vielmehr müssen wir uns immer wieder aufs Neue fragen, ob wir den Patienten weiterhin behandeln und sein Sterben hinauszögern dürfen.

Zieger: Aber diese Menschen leben. Sie atmen von allein. Denen müssen Sie die Nase zuhalten, wenn Sie die töten wollen.

Putz: Wer hat denn die Absicht, sie zu töten?

Zieger: Wenn Sie die Nahrungszufuhr abstellen, stirbt der Patient…

zeit: …das heißt, er verhungert.

Putz: Das setzt voraus, dass er Hunger hat. Nach den bestehenden medizinischen Erkenntnissen wissen wir, dass diese Patienten keinen Hunger verspüren. Auch verdursten sie nicht. Vielmehr sterben sie an mangelnder Flüssigkeit ohne Durstempfinden.

Zieger: Da ist sich die Wissenschaft keineswegs einig.

Putz: Selbst wenn der Patient Hunger haben sollte, wird er das einige Tage in Kauf nehmen, wenn er sterben will. Ich verstehe ja, dass es nicht leicht ist, jemanden sterben zu lassen, der tagsüber wach ist und einen scheinbar anschaut. Dennoch müssen Ärzte, Pfleger und Angehörige sich immer wieder fragen, was sie berechtigt, die mangelnde Atmung oder fehlende Nahrung bei einem Patienten zu ersetzen.

Zieger: Ich finde die Vorstellung absurd, dass sich ein Arzt oder eine Schwester unethisch verhalten, wenn sie einem Patienten Nahrung geben oder seinen Durst stillen.

Putz: Aber sie greifen in das Schicksal dieses Menschen ein und müssen sich fragen, ob er das will. Jede medizinische Maßnahme berührt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Geschieht sie gegen seinen Wunsch, macht sich der Arzt der Körperverletzung schuldig. Nicht die Gesundheit des Patienten, nicht einmal das Leben sind die wichtigste Richtschnur des Arztes, sondern der Wille des Patienten. So schreibt es das deutsche Recht vor. Die Ärzte müssen anerkennen, dass sie nicht im rechtsfreien Raum leben, wie viele meinen.

zeit: Aber das Problem bei verwirrten Patienten oder solchen im Koma ist doch gerade, dass sie ihren Willen nicht mehr äußern können.

Putz: Dann gilt, was die Patienten schriftlich oder mündlich für diesen Fall verfügt haben.

zeit: Sie nehmen damit aber in Kauf, einen Menschen sterben zu lassen, der vielleicht noch eine – wenn auch geringe – Aussicht hätte, dass sich sein Zustand bessert.

Putz: Nicht ich, der Patient nimmt dieses Risiko in Kauf. Eine Patientenverfügung stärkt nämlich die Selbstbestimmung, aber sie nimmt dem Patienten auch Chancen. Er kann nicht auf der einen Seite fordern, dass die Ärzte ihn sterben lassen, wenn eine bestimmte Situation eingetreten ist – und gleichzeitig fordern, dass sie alles Erdenkliche tun, um ihn am Leben zu erhalten.

Zieger: Aber belastet es nicht Ihr Gewissen, einem Menschen vielleicht eine Lebenschance genommen zu haben?

Putz: Nein, weil der Patient auf diese Chance verzichten wollte. Da möchte ich eine Gegenfrage stellen. Was ist schlimmer: In wenigen Fällen das selbst gewollte Sterben von Menschen zuzulassen, die vielleicht doch noch eine Chance zum Leben hätten? Oder auf der anderen Seite unzählige Menschen gegen ihren Willen am Sterben zu hindern. Das ist eine Abwägung…

zeit: …die wie zu entscheiden ist?

Putz: Nach dem vom Grundgesetz garantierten Selbstbestimmungsrecht des Patienten.

zeit: Herr Zieger, was würden Sie machen, wenn Sie einen Patienten in einem Zustand wie Peter K. vor sich hätten, der in einer Patientenverfügung festgelegt hat, in einem solchen Fall sterben zu wollen?

Zieger: Dann würden wir den Fall mit den Angehörigen und dem Pflegepersonal besprechen, wie sein Wille zu interpretieren ist.

zeit: Aber würden Sie sich an die Patientenverfügung halten?

Zieger: Die Patientenverfügung wäre für mich handlungsleitend. Aber sie wäre nicht das einzige Entscheidungskriterium. Gleichzeitig bin ich als Arzt dem Gebot der Fürsorge und des Nichtschadens verpflichtet. Vielleicht schädigt sich der Patient ja auch selbst.

Putz: Das darf er doch, wenn er es will. Es gibt kein Fürsorgegebot gegen den erklärten Willen des Patienten. Wenn ein Mensch verfügt, in der Konstellation X möchte ich nicht weiter behandelt werden, und diese Konstellation tritt ein, dann müssen Sie sich daran halten.

Zieger: Das ist reine Theorie. Meistens passt der erklärte Wille eben nicht zur späteren Situation am Krankenbett – und Sie müssen dann versuchen herauszufinden, was der Patient jetzt wohl wollen würde. Ich habe in 26 Berufsjahren noch nie erlebt, dass die Patientenverfügung eins zu eins anwendbar war.

Putz: Das wundert mich sehr, denn wir erleben solche Fälle vielmals im Jahr.

Zieger: Ich erlebe es vielmehr andersherum: dass Ärzte zu früh aufgeben. Ich könnte viele totgesagte Wachkomapatienten nennen, die zum Teil wieder unter uns leben und sprechen können. Sie sind dankbar, dass wir zu ihnen gehalten haben. Zudem, Herr Putz, wie können Sie sicher sein, dass ein Patient keinen Sinneswandel durchgemacht hat und jetzt, da er krank ist, ganz anders empfindet und entscheiden würde als in einer Situation, da er noch gesund war?

Putz: Da kann ich gar nicht sicher sein. Deshalb verbietet eine gute Verfügung, dass man dem Patienten unterstellt, sein Wille habe sich geändert. Zieger: Damit kein Missverständnis aufkommt: Auch ich wünsche mir Patienten, die mir sagen, was sie wollen. Insofern kann eine Patientenerklärung hilfreich sein. Ich glaube aber, dass die meisten Menschen potenziell überfordert sind, im Voraus zu entscheiden, was sie in einer medizinischen Notsituation wünschen. Ich sehe die Patientenverfügung noch aus anderen Gründen skeptisch.

zeit: Und zwar?

Zieger: Ich fürchte, dass die Patientenverfügung langfristig das Verhältnis zwischen Arzt und Patient untergräbt; dass Ärzte sich vom Patienten abwenden, sich nicht mehr die Mühe machen, ihn nach allen Regeln der Kunst zu behandeln, sondern sagen: Der Kranke will ja sterben, für den brauchen wir nichts mehr zu machen.

zeit: Ein solches Verhalten wäre gänzlich unethisch. Warum sollten Ärzte das tun?

Zieger: Schauen Sie sich den ökonomischen Druck an, unter dem Krankenhäuser und Pflegeheime bereits heute stehen. Dieser Druck wird sich in den kommenden Jahren noch verschärfen.

Putz: Aber viele Pflegeheime verdienen doch daran, dass diese Patienten möglichst lange leben. Da ist eine regelrechte Industrie entstanden. Diese Entwicklung wird sich noch verschärfen.

Zieger: Da tun Sie den Pflegekräften, die sich um diese Hilfsbedürftigen kümmern, bitter unrecht. Sie nehmen sich dieser Menschen an, bauen zu ihnen eine intensive Beziehung auf. Ich bin stolz darauf, dass sich bei der Behandlung von hirngeschädigten Patienten einiges verbessert hat. Sie sind mehr in die Mitte der Gesellschaft gerückt. Die Kürzungen im Gesundheitssystem gefährden diese Entwicklung. Die Angst, dass schwerkranke Menschen ihrem Schicksal überlassen bleiben, ist deshalb keineswegs hergeholt. Da können die Patientenverfügungen zum Türöffner werden für eine neue Euthanasie.

Putz: Sie machen den Menschen Angst! Ich glaube nicht, dass deutsche Ärzte Patienten aus kommerziellen Erwägungen sterben lassen.

Zieger: Schauen Sie sich die Entwicklung in unseren Nachbarländern an, zum Beispiel die Sterbehilfegesetze in Holland und Belgien. Dort wird sogar die aktive Sterbehilfe legitimiert. Das führt dazu, dass es in Holland fast keine Wachkomapatienten mehr gibt. Da werden 18 Prozent der Getöteten, wie Studien zeigen, vorher noch nicht einmal nach ihrem Willen gefragt, obwohl sie bei Bewusstsein waren und obwohl die dortigen Gesetze das vorschreiben.

Putz: Abgesehen davon, dass dort der Patient bei legaler aktiver Sterbehilfe bei Bewusstsein sein muss – auch ich will in Deutschland keine niederländischen Verhältnisse.

Zieger: Da sind wir uns immerhin einig.

Putz: Wir brauchen auch unsere Gesetze nicht zu verändern, wie mancher fordert. Wir müssen sie nur anwenden. Jeder Mensch in Deutschland hat das Recht auf Selbstbestimmung am Lebensende.

zeit: Herr Putz, wäre es denn nicht konsequenter, einem todgeweihten Patienten nicht nur die Nahrung zu entziehen, sondern ihm aus Barmherzigkeit gleich die Todesspritze zu geben?

Putz: Nein, einen Menschen zu töten ist für mich – auch als Christ – unerträglich. Wir dürfen die aktive Tötung niemals freigeben.

zeit: Woher aber stammt denn die weit verbreitete Angst vieler Menschen, gegen ihren Willen am Leben gehalten zu werden? In Umfragen zeigen auch hierzulande zwei Drittel der Bevölkerung Sympathie für die aktive Sterbehilfe wie in Holland.

Putz: Viele Menschen haben erlebt, dass Ärzte bei Freunden, Bekannten oder Verwandten das Sterben in unwürdiger Weise hinausgezögert haben. Ich warte auf jenen Tag, da ein Arzt oder ein Heim in Haftung genommen wird oder Angehörige stellvertretend Schmerzensgeld verlangen, weil ein Krankenhaus oder Heim einen Patienten gegen seinen Willen weiter gepflegt hat.

Zieger: Das sehe ich anders: Nicht dass der Patient am Leben gehalten wird, sondern wie das bei uns geschieht, macht vielen Menschen Angst. Die Pflege in Krankenhäusern und Heimen ist häufig mangelhaft, es fehlt an persönlicher Zuwendung und an schmerzlindernden Medikamenten. Gerade im Bereich der Palliativmedizin herrschen in Deutschland skandalöse Unkenntnis und Unterversorgung.

Putz: Da haben Sie Recht. Zudem haben Ärzte das Zulassen des Sterbens nicht gelernt. In der Medizinerausbildung haben das Lebensende und der Tod bisher keinen Platz.

Zieger: Wieder einverstanden. Wir brauchen eine bessere Ethikausbildung für Ärzte in Deutschland.

zeit: Wir reden bislang stets von Patienten, die ihren Willen zuvor erklärt haben. Das ist aber häufig nicht der Fall.

Putz: Wir erleben es immer wieder, dass wir über den mutmaßlichen Willen von Kranken rätseln müssen, die in gesunden Tagen nicht über ihr Sterben reden wollten. Dann suchen wir nach Puzzlesteinen, die Rückschlüsse erlauben: Wie hat der Patient gelebt? Was hat ihn interessiert? Was hat er gelesen? Wie ging er mit Krankheit um? So kann man wenigstens den mutmaßlichen Willen ermitteln.

zeit: Heißt das also, je genauer eine Patientenverfügung formuliert ist, desto größer die Chance auf Durchsetzung des Willens?

Putz: Es muss deutlich werden, welche Situation der Patient gemeint hat. Nichts ist schrecklicher, als am Krankenbett Wortklaubereien über die Patientenverfügung zu betreiben. Gleichzeitig ist die jetzige Entwicklung, dass die Patientenverfügungen immer länger und genauer werden, ein Graus. Das bedeutet nämlich, dass die 80-jährige Oma, die nicht perfekt formulieren kann, weniger vor Willkür geschützt ist als der pensionierte Arzt oder Jurist, der die perfekte Verfügung zustande bringt.

Zieger: An dieser Perfektionierung sind Sie nicht ganz unbeteiligt, wenn Sie Patienten raten, möglichst genau zu definieren, was sie an ihrem Lebensende wollen und nicht wollen.

Putz: Das stimmt leider. Ich wünsche mir, dass Ärzte von selbst sorgsamer abwägen, inwiefern eine Lebensverlängerung noch mit dem Willen des Patienten vereinbar ist.

Zieger: Wenn die Ärzte das Frühableben selbst organisieren, brauchen wir keine Patientenverfügung. Da haben Sie Recht…

Putz: …solange der Patientenwille das Leitmotiv ist! Mein Traum ginge noch weiter: dass nämlich diejenigen eine Patientenverfügung brauchen, die eine Lebensverlängerung um jeden Preis wollen.

Zieger: Das hieße dann, die kranken Menschen müssen bitten, dass sich Ärzte noch um sie kümmern. Das pervertiert die Medizin.

Putz: Lebensverlängerung um jeden Preis ist etwas anderes, als sich um Patienten zu kümmern.

zeit: Eine persönliche Frage zum Schluss: Wie haben Sie sich selbst auf Ihr Sterben vorbereitet?

Putz: Ich möchte nicht, dass mein Leben künstlich verlängert wird, wenn meine Zeit gekommen ist und der Herrgott mich holt. Angst habe ich besonders vor dem langsamen Abbau und dem Siechen. Deshalb habe ich verfügt, dass man mich sterben lässt, wenn man mich nicht mehr mit dem Löffel ernähren kann. Ich habe diese Patientenverfügung jedoch erst vor fünf Jahren gemacht, obwohl ich mich seit mehr als zwei Jahrzehnten mit dem Thema befasse. Daran sehen Sie, wie schwer es fällt, sich mit dem eigenen Sterben zu beschäftigen.

Zieger: Ich bin altmodischer: Ich habe keine Patientenerklärung. Ich vertraue darauf, dass ich fürsorgliche Ärzte finde, die – wenn ich nicht mehr selbst entscheiden kann – meinen Willen sorgfältig ermitteln. Ich würde jedoch eine Erklärung niederschreiben, wenn ich merke, dass sich die gesellschaftlichen Umstände so ändern, dass ich Angst haben muss, nicht mehr behandelt zu werden.

Das Gespräch führten Ulrich Schnabel und Martin Spiewak

[Abstract]