medizin Die Angst vor der Globulisierung

Die Wirkung der Homöopathie ist wissenschaftlich nicht belegt. Darum sollen die Patienten die Arzneien selber zahlen. Das schürt den Streit zwischen Hochschulmedizinern und alternativen Therapeuten

Nun ist es amtlich“, verkündete der Deutsche Zentralverein homöopathischer Ärzte, „homöopathische Arzneimittel helfen auch bei schwersten Erkrankungen.“ Tatsächlich schien die Homöopathie per offiziellem Dekret in den Stand einer wissenschaftlich akzeptierten Heilkunst erhoben zu sein. Am 16. März hatte der Gemeinsame Bundesausschuss in Siegburg bei Bonn beschlossen, dass homöopathische Medikamente von den Krankenkassen erstattet werden dürfen – aber nur bei ausgewählten, schweren Erkrankungen. Malaria war darunter, die Nachsorge bei Herzinfarkt, der Schlaganfall, lebensbedrohliche Darmverstopfungen.

War der Ausschuss über Nacht vom Hort streng naturwissenschaftlicher Medizin zum Verfechter der umstrittenen Homöopathie konvertiert? Nein, die höchst verdünnten Arzneien der Homöopathen gelangten als juristische Notlösung in das Gesetz. Die Verlautbarung der homöopathischen Ärzte war voller Ironie. In Wahrheit fühlten sie sich düpiert. Denn ihre Domäne sind Heuschnupfen, Kopfschmerzen und Hautallergien – davon war in dem neuen Beschluss nicht die Rede. Im Ergebnis führe die Entscheidung zu einem Ausschluss homöopathischer Ärzte aus der gesetzlichen Krankenversicherung. „Hier wird der Einstieg in den Ausstieg geprobt“, schimpft Karl Wilhelm Steuernagel, Vorsitzender des Zentralvereins. Seine Homöopathen beharren auf dem Grundrecht der Berufsfreiheit und reichen demnächst Verfassungsklage ein.

Auch viele Vertreter der konventionellen Medizin sind – aus gegensätzlichen Überlegungen – über den Entschluss missmutig. Sie bemängeln, dass den sanften Heilern nicht eine Generalabfuhr erteilt worden ist: „Der Entschluss beleidigt das logische Denken“, sagt Johannes Köbberling, ehemaliger Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. „Ich halte es für gefährlich, wenn wir Ärzte uns damit abfinden, dass unwissenschaftliche Medizin gleichberechtigt neben der wissenschaftlichen steht. Dann degeneriert automatisch das Denken.“ Köbberling hält die Wirksamkeit der Homöopathie für nicht nachgewiesen. Als medizinischer Purist hält er die Homöopathie lediglich bei Befindlichkeitsstörungen für geeignet, „weil sie eine modifizierte Nichttherapie ist.“ Rational ist die Wirkungsweise der Homöopathika tatsächlich nicht zu verstehen. Geschüttelte Lösungen, die so sehr verdünnt sind, dass kein einziges Wirkstoffmolekül mehr darin schwimmt, sollen auch schwere Leiden überwinden? Chemisch ist das Hokuspokus.

Hier der Nutzen, da die Wünsche

In der seltsamen Regelung spiegelt sich der Konflikt zwischen alternativer und konventioneller Medizin. Hier pocht das Gesundheitsministerium auf wissenschaftlich gesicherten Nutzen aller Therapien, dort bestehen viele Patienten – und manche Ärzte – auf Therapieformen, die diesen Nachweis schwer erbringen können. Ob Edelstein- und Bioresonanztherapie oder eben Homöopathie, ein Streit ist darüber entbrannt, ob sich die Solidargemeinschaft den in den siebziger Jahren ausgerufenen Pluralismus in der Medizin noch leisten kann.

Doch wer entscheidet nach welchen Kriterien darüber, was in der Medizin erlaubt sein soll? Die Hochschulärzte mit ihren Statistiken, die Hausärzte mit ihrer Erfahrung, die Patienten mit ihrem Bauchgefühl und ihren Wünschen? Die Homöopathie ist der Präzedenzfall. An ihm zeigt sich, dass die vorherrschende Hochschulmedizin an Boden gewinnt, zum Nachteil der Alternativen.

Die undankbare Aufgabe des Schiedsrichters hatte der Gemeinsame Bundesausschuss. In diesem Selbstverwaltungsorgan sitzen Ärzte-, Krankenkassen- und Patientenvertreter. Es bereitet die Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit für die Praxis auf und hat die „Richtlinienkompetenz, die Qualität in der medizinischen Versorgung zu erhöhen und zu sichern“. So soll der Bundesausschuss unter anderem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gründen. Dort wird in Zukunft über viele Therapieformen der Daumen gehoben oder gesenkt und damit über den zukünftigen Kurs der Medizin in Deutschland entschieden. Weil aber das Institut noch nicht arbeitet, musste der Bundesausschuss klären, ob sich das Tor für die Homöopathie öffnet oder schließt.

Das Gebäude des Gremiums thront auf einem Hügel über dem Städtchen Siegburg: drei Stockwerke hoch, gelber Klinker, graue Blenden, davor ein frisch gepflanzter Baum. Im Foyer sitzt hinter Glas eine sehr blonde Frau. Sie telefoniert: „Das ist kein verschreibungspflichtiges Medikament“, sagt sie, „ja, das müssen sie jetzt bezahlen. Ja, schicken Sie uns gern ihre Unterlagen.“ So dreht sich das Gespräch zehn Minuten lang im Kreis. Ihre Antworten sind routiniert, die Stimme ruhig. Die Telefonistin hat Übung. Seit dem Stichtag im März rufen unentwegt besorgte Patienten an und fragen, warum gerade ihr bewährtes Therapeutikum nicht mehr erstattet wird. Ein Drittel aller Fragen bezieht sich dabei auf Homöopathika.

Die Grünen zogen einen Joker

Kahle Flure, karge Konferenzräume, im dritten Stock sitzt der Chefschiedsrichter Rainer Hess. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses ist Jurist. Das habe den Vorteil, sagt Hess, dass er über die Köpfe der Ärzte hinweg entscheiden könne. „Aus Sicht der Mediziner habe ich zwar völligen Quatsch entschieden, aber um den Gesetzesauftrag zu erfüllen, war das juristisch nicht anders machbar.“ In den neuen Arzneimittel-Richtlinien stand, dass rezeptfreie Arzneimittel nur erstattet werden dürfen, wenn die Erkrankung schwer ist und das Medikament dagegen als Therapiestandard gilt. Die Beschränkung auf die amtlichen Standardtherapeutika wollte die SPD. Die Grünen aber bestanden darauf, dass auch die rezeptfreien Homöopathika berücksichtigt werden. In dieser Therapieform gibt es jedoch keine Standardisierung. Die Homöopathen versorgen jeden Patienten individuell. Also führte die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Biggy Bender, mit dem Satz „Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen“ einen Joker in die Richtlinien ein. Die widersprüchlichen Forderungen nach Vielfalt und Standard konnte Hess nur durch einen Kniff versöhnen: Homöopathika werden exakt für dieselben schweren Leiden erstattet, für die auch die rezeptfreien Standardtherapeutika bezahlt werden.

Hess war mit der verwirrenden Lösung juristisch zufrieden, die konventionellen Mediziner im Ausschuss tobten. Homöopathika bei lebensbedrohlicher Malaria? „Das schien ihnen der Schwachsinn des Jahrhunderts“, sagt Hess und lächelt dabei süffisant. Damit verliere der Gemeinsame Bundesausschuss an Reputation bei den Ärzten: „Der Konflikt ist auf Dauer natürlich nicht auszuhalten.“ Entweder werden Homöopathika ganz oder gar nicht zugelassen. Deshalb begrüßt Hess das Vorhaben der Homöopathen, eine Verfassungsklage auf freie Berufsausübung einzureichen, damit dieser unschöne Sachverhalt eindeutig geklärt wird.

Die Majorität der Mitglieder des Bundesausschusses ist streng wissenschaftlich orientiert und hatte die Homöopathie zunächst ganz abgelehnt. „Das ist an Irrationalität nicht mehr zu toppen“, findet Leonhard Hansen, Vizepräsident der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Mitglied des Bundesausschusses. Die Lizenz zum Therapieren sollte nach ihren Vorstellungen nur erhalten, wer nachweisen kann, dass die eingesetzten Mittel effizient Gesundheit erzeugen. Basis für solche Entscheidungen ist für sie die evidenzbasierte Medizin (EBM). Das heißt, alle Therapieformen, die mit hieb- und stichfesten Studien statistisch ihre Wirksamkeit belegen können, sind im Klub willkommen. Behauptet dagegen ein einzelner Patient, er habe seine Migräne zehn Jahre lang vergeblich mit Medikamenten bekämpft und nach ein paar homöopathischen Globuli sei sie verschwunden, dann zählt dieses Erlebnis nicht – schließlich ist es nicht auf die Allgemeinheit übertragbar und die gewählte Therapieform daher nicht erstattungsfähig.

Heilung ist auch Glaubenssache

Was aber hat mehr Beweiskraft? Fallgeschichten oder das biochemisch erklärbare Wirkprinzip in Kombination mit einer Studie? Auch wenn die EBM Erkenntnisse aus Erfahrungen ausdrücklich zulässt, wiegen die Studien doch viel mehr. Zu leicht neigt des Menschen Verstand dazu, Kausalität zu orten, wo keine ist. Verstärkt zum Beispiel der Glaube von Arzt und Patient an die Macht der Homöopathie die Wirkung? Ist die Besserung einem neuen Lebensstil geschuldet? Was ist, wenn der Patient auf dem Gipfel seiner Krankheitssymptome in der Praxis erscheint? Da ist es doch sehr wahrscheinlich, dass der Zustand sich in Kürze von selbst bessert. Wird aber zu diesem Zeitpunkt das homöopathische Kügelchen geschluckt, neigen alle Beteiligten dazu, die Besserung der Arznei zuzuschreiben.

Die EBM will all diese möglichen Einflüsse herausfiltern und die wahre Wirkung der Therapeutika freilegen. Dabei bestehen die Anhänger der evidenzbasierten Medizin im Gegensatz zu den Naturwissenschaftlern gar nicht auf plausiblen Wirkprinzipien – die stellen sich ohnehin immer wieder als unzureichend heraus. „Hauptsache, die Vertreter einer Therapie haben nachgewiesen, dass ihre Methode wirkt“, sagt Gerd Antes vom Freiburger Cochrane-Zentrum, der deutschen EBM-Zentrale. Diesen Nachweis aber, sagt er, „bleiben Vertreter der Alternativmedizin häufig schuldig“. Wobei „wirkt“ im Sinne von Antes bedeutet, dass das Therapeutikum eine klinisch relevante Veränderung verursacht, die stärker ist als keine Behandlung oder ein Placebo.

In der Kinderklinik der Universität München, dem Haunerschen Kinderspital, versucht man das scheinbar Unmögliche. An einem Ort konventioneller Wissenschaft arbeiten und forschen zwei homöopathisch geschulte Fachkräfte. Eine ist die Kinderärztin Sigrid Kruse. Sie hatte die Nebenwirkung vieler Pharmazeutika satt. Auf ihrer Suche nach Alternativen traf sie auf den Wiener Homöopathie-Papst Mathias Dorsci. Nach ihrer Lehrzeit gab ihr der Meister einen weisen Rat mit auf den Weg: „Dräng dich nicht auf, sondern warte, bis man dich ruft.“ Daran hielt sie sich. Vor neun Jahren trat sie als normale Assistenzärztin ihren Dienst an. Der Kinderklinikchef lehnte die Homöopathie ab.

Ihre Chance kam, als ein siebenjähriger Junge auf die Intensivstation verlegt wurde. Er litt nicht nur unter epileptischen Anfällen und Allergien, sondern auch unter andauernden Schreiattacken. Die Mutter wurde mit der Situation nicht mehr fertig. „Das Kind muss Schmerzen haben“, mutmaßte sie. Doch die Mediziner waren machtlos gegen die Schreie. „Der Junge sollte sediert werden“, sagt Kruse, „aber zuvor hat man mich gefragt, ob ich etwas Homöopathisches wüsste.“ Kruse filmte das Kind und fragte bei der Mutter zwei Stunden lang alle Symptome des Kindes ab. „Die Mutter freute sich, dass sich jemand so ausführlich mit ihr beschäftigte“, sagt Kruse. Am Abend stellte sie den Fall ihrem Ausbilder Dorsci vor. Das sei doch völlig klar, sagte dieser: Chamomilla, die Feldkamille, hilft bei Angst, Ärger, Aufregung und bei Kindern, die auf dem Arm herumgetragen werden wollen. Die Arznei ward gefunden, und das Kind schlief fortan durch. Ob sie sicher sei, dass nicht die Beruhigung der Mutter erheblich zur Entspannung der Situation beigetragen hat? Ganz ausgeschlossen sei das nicht, sagt Kruse.

Das Eis war gebrochen, Kruse wurde häufiger gerufen: bei Übelkeit in der Krebstherapie, Kopfschmerzen – und aussichtslosen Fällen von Hirnblutung bei Neugeborenen. Doch auch sie hat Mühe, wissenschaftliche Belege vorzuweisen: „Weil die Behandlung stets individuell ist, können wir schlecht Gruppen bilden.“ Zumindest bei Kindern mit Hirnblutungen hat sie einige Daten gesammelt. Homöopathiebehandelte sind leicht im Vorteil. Aber die Fallzahl, gibt sie zu, sei noch zu klein für ein Fazit.

Erfahrung hat in der modernen Medizin wenig Stellenwert. Ihr Segen ist schlecht messbar. Wir befinden uns in einer Zeit der Leitlinien und normierten Behandlungsstrategien. Für den Hausarzt aber ist Erfahrung unabdingbar. Er steht vor dem Problem, dass er keine abstrahierten Studienpatienten mit exakt definiertem Krankheitsbild vor sich hat. Also tastet sich der Arzt durch Probieren zur individuell besten Medikamentenkombination vor.

Homöopathen stellen die Erfahrung ganz ins Zentrum ihrer Behandlung. „Ich will die Homöopathie nicht mehr groß gegen Placebos testen“, sagt der in München niedergelassene Arzt Wolfgang Springer. „Ich sehe ja, dass es wirkt.“ Das Problem ist nur, dass sich aus diesen (weder überprüf- noch reproduzierbaren) Einzellfallbeobachtungen keine Hinweise auf den Nutzen für den nächsten Patienten oder die Allgemeinheit ableiten lassen – und genau das wäre das Argument, um der Solidargemeinschaft die Kosten für solche Behandlungen aufzubürden. Der konventionelle Hochschulmediziner fordert einen plausiblen Wirkmechanismus und mindestens eine große Untersuchung, die zweifelsfrei belegt, dass das Mittel besser wirkt als ein Placebo.

Die zwei sich gegenüberstehenden Methoden schließen sich jedoch nur scheinbar gegenseitig aus. Im Regal von Springers Sprechzimmer stehen neben den homöopathischen auch schulmedizinische Lehrbücher. Zur Not verlässt er sich, wie viele andere vorsichtige Heilpraktiker auch, auf das, was er im Studium gelernt hat – und überweist schwere Fälle auch mal zum konventionellen Fachkollegen.

Damit ist er gut beraten, denn je weiter sich in Deutschland der Anbieter einer medizinischen Leistung vom Mainstream der Hochschulmedizin entfernt, desto mehr riskiert er drastische Kritik und juristischen Streit. Mit gewissem Recht. Die Entscheidung für oder wider die konventionelle Therapie kann böse Folgen haben. Behandelt ein Homöopath ein Kind mit Asthma, mag es vorübergehend Linderung verspüren – die Gefahr aber, dass die Krankheit chronisch wird, ist damit nicht ausgeräumt. Um dies zu verhindern, lautet die Empfehlung der konventionellen Medizin, möglichst früh Cortison-Präparate einzusetzen. Damit aber tut sich der fundamentalistische Alternativheiler schwer – möglicherweise zum Schaden des jugendlichen Asthmatikers.

Nichtstun statt Brechmittel

Es gab aber auch Zeiten, da barg die orthodoxe Medizin die weitaus größeren Risiken. Sie war im 19. Jahrhundert in so chaotischem Zustand, dass oft gesünder lebte, wer sich von ihr fern hielt: Anstelle von Brechmitteln, Glüheisen und Blutabzapfen war die Homöopathie die eindeutig bessere Wahl im Überlebenskampf. Inzwischen hat sich die orthodoxe Medizin aber erneuert. Sie ist in vielen Krankheitsfällen erfolgreich. Auch wenn viele gelegentlich zu Homöopathika greifen – bei schweren Leiden vertrauen sie meist auf klassische Chemie.

Der Trend zur Homöopathie ist aber auch Ausdruck des Protests. Nicht selten wird der Patient nach fünf Minuten mit einem Rezept in der Hand aus dem Sprechzimmer geschoben. Zu Hause beschert ihm das verschriebene Medikament Schwindelgefühle und Bauchschmerzen. Da greift er lieber zu den nebenwirkungsfreien Globuli, zu denen ihm ein verständnisvoll zuhörender Homöopath rät.

Dabei übersieht fast jeder Kränkelnde die dritte Option: das Nichtstun. Für eine „ziemliche Zahl“ der Krankheiten, sei „das Nichtsmachen oder wenigstens das Nichtmedizinieren gar nicht unzuträglich“, schrieb der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler schon 1919 im Werk Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung. Udenotherapie nannte er diese Behandlung.

Tatsächlich wird in Deutschland der natürliche Verlauf der Krankheiten kaum mehr abgewartet. Ob Alternativmedizin oder konventionelle Medizin, es herrscht Aktionismus. Da liegt, wer in diesem Wirbel Homöopathika verabreicht, oft nicht falsch. Außerdem hat er den Vorteil, „dass er höchstens durch Unterlassung schadet“, wie Bleuler schrieb. Auch die Allgemeinheit profitierte, wenn der so oder so Genesende erst mal zum sanften Heiler eilen würde. Manche homöopathische Praxis arbeitet erheblich kostengünstiger als die konventionelle Konkurrenz.

Bei den homöopathischen Ärzten muss sich allerdings der Eindruck verdichtet haben, dass ihre Methode insgesamt besser ist als Nichtstun – andernfalls könnten sie ja nicht guten Gewissens ihre Methode anbieten. Diese positive Erfahrung müsste sich statistisch abbilden lassen. Genau das hatte vor sieben Jahren Klaus Linde vom Zentrum für naturheilkundliche Forschung der TU München versucht. In seiner aufsehenerregenden Publikation in The Lancet hatte er alle akzeptablen Homöopathie-Studien zusammengefasst und war zu dem Schluss gekommen, dass Homöopathie gegenüber Placebos leicht im Vorteil war. Allerdings stellte sich auch heraus, dass der Effekt der Homöopathika umso magerer ausfiel, je besser die untersuchte Studie war. „Irritierend“ findet Linde, dass verschiedene Gruppen bei ein und derselben Krankheit noch nie reproduzierbare Ergebnisse lieferten. „Die Homöopathie hat sicher einen Effekt“, sagt er heute, „ich bin mir aber nicht sicher, ob der abhängig vom angewandten Medikament ist.“

Immer wieder stellt sich heraus, dass der Ritus des Praxisbesuchs dem Siechen die Heilung bringt. Gar nichts tun ist die schwächere Alternative, verglichen mit der Effizienz einer geheimnisvollen Nullmedikation, an die alle Beteiligten fest glauben. „Die Kunst der Medizin besteht darin“, schrieb der Schriftsteller Voltaire, „den Patienten beschäftigt zu halten, während die Erkrankung ihren eigenen Verlauf nimmt.“