Die Schwester weiß schon, was der Arzt gleich sagen wird. Er hat sich über einen Patienten gebeugt, der von alledem wahrscheinlich nichts mehr mitbekommt. Um den Patienten, er ist Mitte 50, steht es nicht gut. Der halbe Hals, sagt der Arzt, sei "weggegammelt", Spätfolge eines Speiseröhrenkarzinoms. Die operierte Speiseröhre, gefertigt aus Teilen des Magens, ist undicht geworden, "das suppt da alles raus", das umgebende Gewebe entzündet und zersetzt sich – Exitus? Nein, ein Fall für die Intensivstation. Seit zwei Wochen liegt der Patient in einer deutschen Universitätsklinik. Ein Geflecht aus Schläuchen und Kabeln verbindet ihn mit Überwachungs-, Steuerungs- und Versorgungsapparaten, die ihn nicht heilen, aber, wer weiß, vielleicht noch monatelang am Sterben hindern werden. "Dafür", sagt der Assistenzarzt zur Schwester, "werden wir alle in die Hölle kommen."

Als die Notärztin das Zimmer betrat, hatte sie keine Ahnung, was sie erwarten würde. Mitten in der Nacht war das, und im Zimmer war es sehr kalt. Die Notrufzentrale hatte sie in dieses Altenheim geschickt, da gebe es wohl ein Problem, es klang dringend. Um was für ein Problem es sich handele, hatte der Anrufer nicht mitteilen können, denn er sprach kaum deutsch. Jetzt stand er neben ihr, ein kleiner Mann, vielleicht Vietnamese oder Koreaner, die einzige Nachtwache eines deutschen Altenheims mit mehreren Pflegestationen, die sich über zwei Etagen eines Gebäudes erstrecken. Die Patientin, um die es ging, war kaum wärmer als der Raum, gestorben irgendwann, jedenfalls schon vor Stunden, an irgendwas. Niemand war da, der über ihre Leiden hätte Auskunft geben können, und nun kam es darauf auch nicht mehr an. Die Notärztin füllte den Totenschein aus, damit das Bett am nächsten Tag neu belegt werden konnte. Und weil der einsame Nachtpfleger offensichtlich überfordert war, nahm sie sich noch ein wenig Zeit, um, wie sie es ausdrückte, gemeinsam mit ihm "die Patienten aus der Scheiße zu ziehen".

Zweierlei Pflegealltag in Deutschland. Scheinbar hat der eine Fall mit dem anderen nichts zu tun. Aber eine Beziehung lässt sich herstellen: Der Intensivpatient verursacht, grob geschätzt, an jedem seiner letzten Lebenstage so viel Kosten wie eine gut geführte Altenpflegestation. Und das ist nicht einmal viel. Im Extremfall öffnen Intensivschwestern im Viertelstundentakt Ampullen, deren jede das Monatsgehalt einer Altenpflegerin kostet. Solche Berechnungen anzustellen gilt hierzulande, gelinde gesagt, als unfein. In Fragen von Leben und Tod soll Geld keine Rolle spielen. "Wenn das Überleben eines Patienten von ökonomischen Kriterien abhängt, stehen wir ethisch da, wo die Nazis aufgehört haben", schreibt Frank Ulrich Montgomery, der langjährige Vorsitzende der Ärztevereinigung Marburger Bund. In Wirklichkeit ist dieser Punkt längst erreicht. Ob Menschen in der Altenpflege länger oder kürzer überleben, ob sie in Würde sterben oder unter furchtbaren Schmerzen langsam krepieren, das hängt schon seit vielen Jahren nicht allein von ihrem Gesundheitszustand ab, sondern ganz entscheidend von ihrem Vermögen.

Das ist die Folge einer verdrängten Debatte. Nun, da der Luxus einer umfassenden medizinischen Versorgung für alle zu teuer geworden ist, leistet sich das Land den beträchtlich billigeren Luxus, diesen Umstand nicht zur Kenntnis zu nehmen. Statt die unbequeme Frage zu beantworten, wie viel Intensivmedizin, wie viel Altenpflege, wie viel Krankengymnastik und wie viele Präventionsprogramme die Deutschen brauchen, haben sich Gesundheitsverbände und Politik stillschweigend auf eine Formel zur Verschleierung des Mangels verständigt: "Das medizinisch Notwendige", sagen unisono der Bundeskanzler, seine Gesundheitsministerin, führende Oppositionspolitiker und Verbandsfunktionäre, bleibe gewährleistet.

Aber was ist medizinisch notwendig? Im Zweifel das, was Herz- und Hirntod bis zum Gehtnichtmehr hinauszögert – und was, aber das kann man nicht im Ernst ein medizinisches Kriterium nennen, den Staatsanwalt fern hält. Und selbst dieser Mindeststandard wird in der Altenpflege permanent unterschritten.

Schon im Flur hört man das Brodeln in den Kehlen der Patienten

Seit Jahren wird die Notärztin regelmäßig zu Einsätzen in Hamburger Heimen gerufen, nachts, in den dunklen Stunden der Altenpflege, wenn weder Besucher noch die Kontrolleure vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen zugegen sind. 54 Jahre ist sie alt, seit 20 Jahren im Geschäft. Ihre Beobachtungen schildert sie bisweilen unter Tränen. Erst letzte Nacht, sagt sie, habe sie vergeblich versucht, eine kranke Pflegeheimbewohnerin zu untersuchen – die Frau sei "so voll gedröhnt" gewesen, abgefüllt mit Schlafmitteln, dass zwei Schwestern zusammen sie nicht hätten wach rütteln können. Und das komme andauernd vor. Notfälle, sagt die Ärztin, ließen sich oft schon darum nicht behandeln, weil das Pflegepersonal von den gesundheitlichen Problemen seiner Schützlinge keine Ahnung habe und Krankenakten nicht zugänglich seien.

Bei Patienten, die zu schwach zum Abhusten sind, muss regelmäßig der Schleim aus dem Rachenraum gesaugt werden, sonst drohen Lungenentzündung und Ersticken. Eigentlich wäre das eine selbstverständliche Aufgabe jedes Altenpflegers. Inzwischen, sagt die Ärztin, habe sie immer ihr eigenes Absauggerät dabei, weil die Apparate auf den Pflegestationen oft nicht auffindbar oder nicht einsatzbereit seien. Manchmal, sagt sie, höre sie das Brodeln in der Kehle der vernachlässigten Patienten schon im Flur. Und wer wisse schon, ob die entgleisten Gesichtszüge eines bewusstlosen Pflegeheimbewohners auf eine Gesichtslähmung zurückzuführen seien, Folge eines Schlaganfalls, der sofort behandelt werden müsste – oder auf Psychopharmaka, deren Einsatz als so genannte Bedarfsmedikation ins Belieben vieler Pflegekräfte gestellt sei.

Das alles sind Missstände, die seit Jahren bekannt sind. Bundestagsdrucksache 14/8822, "Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation": Austrocknung und Unterernährung in den Pflegeheimen, zu wenig Vorsorge gegen Wundliegen, zu selten gewechselte Windeln, Verabreichung von Beruhigungsmitteln "aus arbeitsökonomischen Gründen", Gewalt gegen Bewohner mit "dem Ziel, ihren Widerstand zu brechen" – all diese Befunde im vierten Altenbericht überraschen umso weniger, als sie ein Jahr zu vor im "Dritten Bericht zur Lage der älteren Generation" in etwas allgemeineren Worten auch schon beschrieben waren.

Auf Seite 275 des jüngsten Berichts findet sich allerdings ein Hinweis, der einer Erläuterung bedarf. "Nicht rechtzeitig umlagern", steht da – auch dies sei eine gängige Form der Vernachlässigung. Man muss ein wenig über Altenpflege wissen, um zu ahnen, welche Barbarei in diesen drei Wörtern beschrieben wird. Viele Bewohner von Pflegeheimen haben Schlaganfälle erlitten. Eine häufige Folge sind Lähmungen, typischerweise halbseits, und eine andere häufige Folge ist der teilweise oder vollständige Verlust des Sprachvermögens. Gelähmte Körper können starke Schmerzen verursachen, wenn sie falsch gelagert werden; beispielsweise rutscht der Oberarmknochen dann leicht aus der Schulterpfanne und bohrt sich in das umliegende Gewebe. Die Möglichkeiten der Betroffenen, Schmerzen zu äußern, sind aber unter Umständen sehr begrenzt. "Nicht rechtzeitig umlagern", das bedeutet nichts anderes, als wehrlose Menschen furchtbar zu quälen.

So klar wie die Missstände benennt der aktuelle Altenbericht auch ihre Ursache: "zu wenig oder mangelhaft qualifiziertes Personal". Und wie reagierte das Parlament auf diesen Befund? Es verabschiedete ein "Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege". Seit eineinhalb Jahren ist es in Kraft, und seither ist gewiss, dass Alte in Deutschland nicht vernachlässigt werden, weil sie gar nicht vernachlässigt werden können! Bis ins Detail ist die Pflege geregelt, jeder Schritt genau zu dokumentieren. Dass das Personal in aller Regel nicht ausreicht, zu leisten, was es täglich durch zahllose Unterschriften geleistet zu haben beurkundet – das ist seither nicht mehr das Problem von Politik, Pflegeverbänden und Heimleitungen, sondern allein das der Heimbewohner und ihrer überforderten Pfleger, zu deren regelmäßigen Obliegenheiten inzwischen auch die Dokumentenfälschung zählt.

Frage an eine Altenpflegerin: Kann man alles, 0≠was vorgeschrieben ist, schaffen?

"Nicht immer."

Hat sie schon Pflegeleistungen dokumentiert, die sie nicht erbracht hat?

"Ja."

Regelmäßig?

"Ja."

Warum?

"Das wird erwartet. Und es stehen genug andere vor der Tür."

Das sagt, wohlgemerkt, eine Pflegerin, wie Heimbewohner sie sich nicht besser wünschen können. Seit einem Vierteljahrhundert arbeitet sie in ihrem Beruf, überlastet bis zur Schlaflosigkeit, geplagt von Stressekzemen und dennoch stets bereit, für ihre Schutzbefohlenen unbezahlte Überstunden zu leisten. Das Altenheim, in dem sie arbeitet, hält sie für ungewöhnlich gut. Demnächst werde es wohl geschlossen: zu unwirtschaftlich.

Am Leben halten, bis jemand sagt: "Wir machen jetzt Schluss"

Seit Mitte der neunziger Jahre, sagt sie, wachse die Arbeitsbelastung und sänken die Standards, eine Beobachtung, die sich vollständig mit dem Befund der Gesundheitsökonomie deckt. Seit zehn Jahren, sagt der Kölner Gesundheitswissenschaftler Karl Lauterbach, trockne die Pflege aus. Das Budget werde nicht mehr erhöht, während die Belastung ständig zunehme.

Auf den Intensivstationen wird zwar am Personal gespart. Insgesamt aber steigen die Kosten rasant. Ließe sich das verhindern? Die Frage ist umstritten. Offensichtlich ist es nicht nur der Wunsch zu helfen, der Intensivmediziner ihre Bemühungen selbst in hoffnungslosen Fällen fortsetzen lässt. Wer darf sterben, wen darf man sterben lassen? Die Rechtslage ist so undurchsichtig, dass beispielsweise an der erwähnten Universitätsklinik ein Mitglied der dortigen Ethik-Kommission seinen Kollegen rundheraus von jedem Versuch abrät, den (juristisch bedeutsamen) mutmaßlichen Willen eines Patienten zu erforschen. Im Zweifel, und Zweifel gibt es immer, heißt das: Weitermachen.

"Oft wissen alle, dass es nicht weitergeht", sagt ein Intensivmediziner. "Alle hoffen auf irgendeinen schicksalhaften Moment oder darauf, dass irgendjemand sagt, wir machen jetzt Schluss." Das könne recht bald geschehen, aber ebenso gut Wochen oder Monate dauern. "Diese Beliebigkeit, das ist das Schrecklichste."

Intensivmedizin oder Altenpflege – was hat angesichts leerer Kassen Vorrang? Medizin und Politik sind solchen Fragen bislang aus dem Weg gegangen, aber das bedeutet nicht, dass es keine Antworten gäbe. Für die Behandlung des Problems der Rationierung medizinischer Ressourcen, das es in Deutschland offiziell nicht gibt, unterhält das Land sogar einen eigenen Lehrstuhl: Weyma Lübbe, Professorin für Philosophie, lehrt in Leipzig Allokationsethik, also die Moral der Verteilung knapper Mittel.

Eine Umverteilung von der Medizin zur Pflege würde Leben retten

Wer soll gerettet werden, wenn nicht alle überleben können? Möglicherweise lassen sich klare Gedanken zu einer solchen Frage am besten in sicherem Abstand von Dialysegeräten und Pflegestationen fassen, im Bewusstsein, wie Weyma Lübbe einmal schrieb, "dass ein Aufsatz in der Zeitschrift Philosophy noch niemanden umgebracht hat". Dann kann man Beispiele wie dieses ersinnen: Ein führerloser Zug rast auf eine Gruppe von fünf Gleisarbeitern zu; ein Weichensteller kann ihn auf ein Nebengleis umleiten, auf dem nur ein einzelner Arbeiter seinen Dienst verrichtet. Soll er es tun?

Wer Entscheidungen allein anhand ihrer Folgen bewertet, wird fürs Umlenken plädieren: Besser, einer stirbt, als dass fünf dran glauben müssen. Anhänger eines unbedingten Tötungsverbots werden einwenden, die Pflicht, nach Möglichkeit Leben zu retten, könne nie so zwingend sein wie das Verbot, einen Unschuldigen zu töten. Aber das Beispiel nötigt beide Seiten, ihre Ansicht zu präzisieren. Was, wenn für diese Situation eine Regelung getroffen worden wäre? Gäbe es eine Übereinkunft, in solchen Fällen den Zug umzulenken, so wäre dagegen wohl aus keiner der beiden Perspektiven etwas einzuwenden.

Was lehrt das Beispiel für ein Land, dessen Weichenstellung in der Gesundheitspolitik eine große Zahl von Menschen einen elenden Tod sterben lässt, während eine sehr viel kleinere Anzahl mit gewaltigem Aufwand gerettet beziehungsweise eine Zeit lang am Leben erhalten wird? Soll man die Altenpflege verbessern - auch wenn darunter die Intensivmedizin leiden würde? Wer diese Alternative akzeptiert, also weder auf Sparmaßnahmen zulasten eines dritten Bereichs noch auf eine wachsende Zahlungsbereitschaft der Kranken- und Pflegeversicherten spekuliert, der kommt an einem Befund kaum vorbei: Eine Umverteilung zugunsten der Altenpflege würde insgesamt eine große Zahl von Leben retten und viel mehr Leiden verhindern, als sie zusätzlich erzeugen würde. Auch ließe eine solche Ressourcenverschiebung sich kaum als aktives Töten von Intensivpatienten beschreiben. Wo knappe Mittel im Dauerstreit der Interessengruppen immer neu verteilt werden, ist die Unterscheidung von Tun und Lassen offensichtlich sinnlos.

Bliebe eine letzte Frage: Existiert womöglich eine explizite oder stillschweigende Übereinkunft, nach der Intensivpatienten Anspruch auf jede erdenkliche Behandlung haben, selbst wenn sie ihr Leben nur um wenige Wochen verlängert - während die Bewohner der Altenheime sich mit dem abzufinden haben, was für sie übrig bleibt?

Auf den ersten Blick erscheint dieser Verdacht abwegig. Wer könnte die Missstände willentlich in Kauf nehmen, die in deutschen Altenheimen, wenn nicht die Regel dann doch häufige Ausnahmen sind? Auf den zweiten Blick drängt sich eine ungemütliche Antwort auf. Wer die Stapel des jüngeren und älteren Archivmaterials über immer neue "Pflegeskandale" durchblättert, wer die detaillierte Beschreibung dieser Missstände in Bundestagsdrucksachen wiederfindet und wer das kunstvoll reformierte System der organisierten Unverantwortlichkeit in der Altenpflege betrachtet, der kann sich eines Eindrucks kaum erwehren: dass hier nämlich von einem Skandal schon lange nicht mehr die Rede sein kann, eher von einen allseits bekannten und stillschweigend in Kauf genommenen Elend.

Fürchten wir womöglich den plötzlichen Tod im Straßenverkehr oder den Schock einer unvermittelt diagnostizierten Krebserkrankung so sehr, dass wir diese Gefahren unter Aufbietung aller Ressourcen verringern wollen - selbst wenn dafür am Lebensende ein furchtbarer Preis zu bezahlen ist? Sicher, die statistische Lebenserwartung jedes Einzelnen würde durch eine solche Festlegung sinken. Aber "warum soll es irrational sein, eine maximal erwartbare Anzahl gesunder Lebensjahre nicht für das höchste aller Güter zu halten?", fragt die Ethikerin Weyma Lübbe. "Wir handeln bekanntlich auch sonst nicht so, dass wir das gute Leben dem gesunden Leben bedingungslos unterordnen." Eine ganz ähnliche Antwort gibt ein Beitrag im Hamburger Ärzteblatt : Die einseitige Bevorzugung der Akutmedizin, heißt es da, sei "Ausdruck unserer Gesellschaft" und spiegele "unser aller Menschen-, Körper- und Verständnisbild von Krankheit" wider.

Wer dieses Bild nicht teilt, dem bleibt womöglich nur jener Ausweg, den immer mehr Patienten der Intensivmedizin beschreiten: die Patientenverfügung. Ursprünglich gedacht als Schutzmaßnahme gegen eine intensivmedizinische Überversorgung, dürfte sie bald auch als Ausweg aus der Unterversorgung in der Altenpflege an Bedeutung gewinnen, etwa indem ein Patient sich die Arbeit sparende Ernährung durch eine Sonde von vornherein verbäte. "Wer sich in der Altenpflege ein bisschen auskennt", sagt ein Hamburger Altersmediziner, "könnte darin durchaus ein Motiv für eine Patientenverfügung sehen".