medizin Grippe, die unterschätzte Krankheit

Eine verheerende, weltweite Grippewelle droht. Sie würde uns fast unvorbereitet treffen. Am Dienstag wurde der nationale Notfallplan vorgestellt. Die wichtigsten Fragen sind darin noch nicht geklärt

Das Duell steht an, und es wird tödlich enden. Auf der einen Seite droht ein Grippevirus. Es ist bereit und fähig, Millionen umzubringen. Sein Gegner, der Mensch, wird derzeit noch vertreten durch Ärzte, Pharmahersteller und Politiker. Sie stehen zwar schon auf dem Platz und halten Ausschau nach dem Herausforderer. Aber sie sind unentschlossen, ob sie ihn überhaupt ernst nehmen sollen. Und die Waffe, die sie einsetzen könnten, ist noch nicht fertig.

Angekündigt hat sich ein Feind mit Namen H5N1. Deshalb warnt Klaus Stöhr eindringlich vor dem bevorstehenden Showdown. Die Welt, schrieb der Koordinator der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Grippefragen jüngst im Fachblatt Science, stehe jetzt so nahe wie nie vor einer globalen Grippe-Pandemie wie der von 1968. Damals fielen dem Virus eine Million Menschen zum Opfer . Heute könnte sich die Menschheit vor einer solchen Pandemie schützen – würde sie jetzt reagieren.

Aber viele Regierungen sehen keinen Anlass zu handeln, sie unterschätzen das Grippevirus. Schon die normale Grippewelle, welche die nördliche Hemisphäre jeden Winter heimsucht, tötet allein in Deutschland 8000 Menschen, weltweit sogar bis zu 500000 im Jahr. Es könnten sehr viel weniger Tote sein, wenn sich vor allem die Risikogruppen, wie zum Beispiel alte Menschen, impfen ließen. Aber die Verwechslung mit dem gemeinen Schnupfen führt zur Sorg- und Nachlässigkeit. Eine Haltung, die die notwendigen Vorbereitungen für die Pandemiegrippe untergräbt. Wenn diese ausbricht, greift auch die Vorsorge gegen die jährliche Grippe nicht. »Im schlimmsten Fall«, sagt Klaus Stöhr, »kann eine Influenza-Pandemie bis zu 100 Millionen Menschen das Leben kosten.«

Seit 1999 fordert die WHO die Staaten auf, sich für den Tag X mit Notfallplänen vorzubereiten. Umsonst. Erst 15 Länder haben ihre Hausaufgaben gemacht. Nach sechs Jahren stellte am Dienstag das Robert Koch Institut in Berlin die ersten beiden Teile des Nationalen Influenzapandemieplans vor. Dessen Ziele: »Die Erkrankungshäufigkeit und Sterblichkeit während einer Pandemie senken, die Versorgung Kranker sichern sowie essenzielle, öffentliche Dienstleistungen aufrechterhalten.«

Können die Bundesbürger jetzt beruhigt sein? Nein, denn das 71 Seiten lange Dokument liest sich nicht wie eine Handreichung für den größten anzunehmenden Infektionsunfall – eher wie ein Plan für einen Plan. Der entscheidende Teil III, der Aktionsplan, muss erst zwischen Bund und Ländern verhandelt werden. So was kann Wochen, mitunter aber auch Jahre dauern.

Erst werden medizinische Fachkräfte geimpft. Wie es weitergeht, ist offen

Zur Debatte stehen die Konzepte im Teil II. Dort fordern die wissenschaftlichen Experten unter anderem eine 100-Millionen-Euro-Investition für die Entwicklung eines passenden Impfstoffs und Mittel in Höhe von 400 Millionen Euro für die Durchimpfung der Bevölkerung. Aber wer und ob jemand dies zahlt, bleibt offen. Nicht einmal, wer die knappen Vakzine im Ernstfall erhält, wird verbindlich bestimmt. Anweisungen für den Amtsarzt fehlen noch – weil das operativ federführende Robert Koch Institut nicht zuständig ist. Dessen Präsident Reinhard Kurth sagt: »Wir sind fein raus, weil wir uns nicht ganz festlegen müssen.« Konkreteres für den Katastrophenfall erwartet er aus einer anderen Richtung: »Das ist eine politische, keine medizinische Frage. Da halten wir uns als Institut zurück.«

Im Fall sehr knapper Impfstoffressourcen solle der Immunschutz »prioritär für das Personal im (akuten) ambulanten und stationären medizinischen Versorgungsbereich gewährleistet werden«. Das sind 8,5 Prozent der Gesamtbevölkerung. Für die restlichen 91,5 Prozent »sollten bereits im Vorfeld Kriterien entwickelt werden«.

Die Politik wird noch lange zaudern. Im Teil I des Werks, den Gemeinsamen Empfehlungen des Bundes und der Länder, heißt es zur Finanzierung eines Impfstoffs gegen die Supergrippe: »Die frühzeitige und klare Positionierung hinsichtlich der finanziellen Aspekte dieser Entwicklungsprozesse und anderer Maßnahmen zur Sicherstellung der Versorgung mit einem pandemischen Influenza-Impfstoff wird angestrebt.« So viel Unschärfe löst bei Reinhard Kurth Unbehagen aus: »Da steht viel zu viel Konjunktiv drin. ›Man müsste‹ oder ›man sollte‹ – wenn ich das schon höre!« Dabei ist er der Überzeugung, dass die Bedrohung durch die Influenza größer ist als jemals in den letzten 50 Jahren. Die wissenschaftlichen Empfehlungen drohen irgendwo in der Föderalismusmühle zu versacken. Aus Bayern, dem derzeitigen Sprecherland der Obersten Landesgesundheitsbehörden, heißt es wolkig, »die optionalen Handlungsfelder« müssten in den nächsten Wochen besprochen werden.

Während in Deutschland wertvolle Zeit verloren geht, nimmt man sich in den USA, in Kanada, Frankreich, Australien, Japan und Südkorea der Herausforderung durch ein neues Virus bereits mit Verve an. Aus gutem Grund; erstmals besteht die gute Chance, das größte bisher bekannte Grippedesaster, die spanische Grippe von 1918, zu verhindern.

Nach dem Ende des Ersten Weltkriegs tötete ein Influenza-Virus nach konservativen Schätzungen weltweit 20 Millionen Menschen, nach neueren Berechnungen könnten es 100 Millionen gewesen sein. Auch damals wurde die Seuche verkannt. Die ersten Anzeichen hatte es bereits im Frühjahr gegeben – niemand aber nahm die Häufung von fiebrigen Erkrankungen ernst. Die Grippe schlich sich zur Unzeit – im Sommer – an, sie überfiel die Opfer eher wie eine Tropenseuche (und nicht wie ein Schnupfen), und sie traf vor allem junge und mittelalte Menschen.

Die erste tödliche Welle schlug weltweit dann im September zu. Die Betroffenen erwischte es schlagartig, sie hatten Glieder- und Kopfschmerzen, hohes Fieber, ihre Lungen liefen voll Wasser, sie husteten Blut, und binnen Stunden oder Tagen erstickten sie qualvoll. Sie rangen mit einem Virus, das seit Jahrzehnten nicht mehr unter Menschen grassiert hatte. In ihren Körpern kreisten keine passenden Antikörper. Viren waren noch unbekannt, die Therapieversuche aussichtslos.

Zweimal kam es im vergangenen Jahrhundert zu solch einer Begegnung: 1957 schlug die asiatische Grippe zu, und 1968 tötete die Hongkong-Grippe weltweit eine Million Menschen. Beide Male kam die Pandemie überraschend und der dafür entwickelte Impfstoff zu spät.

Diesmal aber sind einige der Aspiranten für den Showdown schon bekannt. Ein möglicher Duellant heißt H5N1. Und er ist in Asien in Wildvögeln zu Hause, weswegen er auch Vogelgrippe genannt wird. Gegen diesen Erreger hat die Menschheit – außer in wenigen asiatischen Regionen mit immunisierter Bevölkerung – keine Abwehrkräfte, weil er noch nie in großem Umfang Menschen infiziert hat. Er unterscheidet sich maßgeblich vom jährlich aufkreuzenden Wintervirus, gegen das man sich impfen lassen kann. Die normale Influenza ist im Grunde eine alte Bekannte in immer neuer Verkleidung. Im Februar weiß die WHO, welche Variante in der nächsten Saison in unseren Breitengraden auftreten wird. Sie alarmiert die Pharmaindustrie, und diese produziert innerhalb von sechs Monaten die passenden Vakzine. Manchmal aber ändert sich das Virus radikal. Dann ist ihm die Weltbevölkerung schutzlos ausgeliefert.

H5N1 hat schon Menschen getötet; 32 fielen in Südostasien dem Vogelvirus bisher zum Opfer. Diesen Montag starb in Vietnam ein 16-jähriges Mädchen an Vogelgrippe. Bis auf einen hatten sich alle Infizierten direkt bei Vögeln, meistens Geflügel, angesteckt. Forscher befürchten, dass H5N1 in einem Menschen auf ein normales Grippevirus trifft und mit diesem Informationen austauscht. Der Mischling könnte sich schnell per Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch ausbreiten. Dieser Übertragungsweg wird wahrscheinlicher, weil das Virus sich in immer mehr Säugetierarten wohlfühlt (siehe Seite 31).

Wie heftig die Auswirkungen einer H5N1-Pandemie wären, ist schwer abschätzbar. Seit 1918 hat sich viel getan. Es gibt Antibiotika, mit denen sich bakterielle Zweitinfektionen bekämpfen lassen, viele Menschen in den industrialisierten Ländern sind heutzutage besser ernährt als die nach dem Ersten Weltkrieg, die schwächende Tuberkulose ist fast verschwunden, und Überwachung und Diagnostik sind besser denn je. Die Bandbreite der Kalkulationen reicht deshalb von einer Million bis zu 100 Millionen Toten.

Die ersten Saatviren für eine Vakzine wurden bereits ausgeliefert

Das wichtigste Argument für ein verstärktes Engagement gegen die Influenza ist die Chance, diesmal mit einem Impfstoff zur rechten Zeit da zu sein. Als H5N1 1997 seine ersten Opfer fand, ließ sich noch kein Mittel gegen den Erreger herstellen. Normalerweise wird der Impfstoff aus angebrüteten Hühnereiern gewonnen, H5N1 aber brachte die Hühnerembryonen um. Es dauerte sechs Jahre, bis Forscher eine passende Methode zur Vakzineproduktion entwickelt hatten. Ende letzten Jahres lieferte das britische National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) die ersten Saatviren aus, mit denen Hühnereier infiziert werden. In den USA wird zurzeit das Mittel an Freiwilligen getestet. Wenn alles klappt, könnte der erste, noch nicht ganz optimale Impfstoff Ende des Jahres zur Verfügung stehen. Eine Adaptation an den genauen Erregertyp einer H5N1-Pandemie wäre schnell möglich. Auch gegen andere mögliche Pandemie-Viren – wie gegen den aussichtsreichen Kandidaten H7N7 – sind Prototypvakzine in Arbeit.

Die Staaten, die den begehrten Rohstoff selbst produzieren, stehen im Notfall auf der sicheren Seite. Dieser Klan der 10 Impfstoff herstellenden Nationen – zu denen neben Frankreich, Australien und Japan auch Deutschland zählt – ähnelt in vielerlei Hinsicht der Vereinigung Erdöl exportierender Staaten: Die »Impf-Opec« kämpft mit schwankender Nachfrage, Quoten und Panikkäufen. Für die Weltbevölkerung wäre es wünschenswert, wenn sich die 14 Firmen, die Impfstoffe gegen die Influenza herstellen, möglichst noch in diesen Wochen H5N1-Saatviren vom britischen Verteiler NIBSC kommen ließen. Die WHO drängt darauf. Aber das bedeutet für die Hersteller eine risikoreiche Investition. Schließlich weiß niemand, wann und ob überhaupt solch eine Vakzine außerhalb der normalen Jahresproduktion je gebraucht wird. Aus diesem Grund fordern die Pharmafirmen finanzielle Absicherungen.

Die USA zahlten Aventis-Pasteur 13 Millionen Dollar für zwei Millionen Dosen H5N1-Impfstoff. Kanada – das auch in normalen Zeiten Impfweltmeister ist – hat gerade einen 325-Millionen-Dollar-Kontrakt über zehn Jahre mit der Firma ID Biomedical in Vancouver abgeschlossen, die dafür im Notfall einen Pandemie-Impfstoff liefern soll. Und Japan versprach seinen vier Herstellern 1,2 Millionen Dollar. Deutschland hat günstige Voraussetzungen. Produktionsstätten ausländischer Multis stehen in Dresden (GlaxoSmithKline) und Marburg (Chiron Vaccines). Noch ist aber nicht geklärt, was geschieht, wenn der Bedarf rasant steigt. Wem würden sich die Hersteller verpflichtet fühlen? Dem Land, in dem sie die Vakzine produzieren? Dem Land, in dem ihr Hauptsitz steht? Dem Meistbietenden? Prinzipiell könnte die deutsche Regierung den Impfstoff beschlagnahmen.

Während Frankreich seinen Fabrikbetreibern schon beigebracht hat, wo der Impfstoff im Notfall zu bleiben hat, finden hierzulande zwischen den Herstellern und der Expertengruppe vom Robert Koch Institut noch Gespräche statt. Zusagen über eine H5N1-Testproduktion gibt es noch keine. »Wenn man wie Bush in den USA Schulden machen würde«, sagt Reinhard Kurth, »könnte man das natürlich auch tun.«

Um sich entschlossen dem Herausforderer aus der Mikrowelt zu stellen, fehlt in Deutschland schlicht der politische Druck. Wie sollte sich dieser aufbauen, wenn nicht einmal Alte und chronisch Kranke Vorsorge gegen die für sie lebensgefährliche Jahresgrippe treffen? Bei der letzten Befragung im Oktober 2003 hatten sich weniger als die Hälfte aller Menschen über 60 Jahre und der chronisch Kranken wie empfohlen impfen lassen. Aber diese Quote kam nur durch die Routiniers in den neuen Bundesländern zustande, denen die Impfung jahrzehntelang zentralstaatlich verordnet war. Im Osten holten sich 58 Prozent ihre Spritze beim Hausarzt ab – im Westen gerade mal 35 Prozent.

Schuld daran ist die Angst vor Nebenwirkungen. Eine Allergie gegen Hühnereiweiß wäre denkbar und extrem selten, in einem von einer Million Fälle neurologische Komplikationen, wie zum Beispiel Lähmungen. Außer einer zweitägigen Abgeschlagenheit aber ist die Impfung gut verträglich. Die schlechte Quote liegt auch an der mangelnden Aufklärung: Während die Ostärzte ihren Patienten in 63 Prozent der Fälle die Impfung anboten, brachten es die Kollegen im Westen nur auf 34 Prozent. Diese unerklärliche Sorglosigkeit des Fachpersonals spiegelt sich in deren eigener Impfrate: Von den medizinischen Fachkräften – sie gehören wegen ihres Klientelkontakts zu den Großverteilern von Erregern – haben sich im Westen gerade mal 13 Prozent geimpft. Im Osten 55 Prozent.

Wer die Ausbreitung des Virus eindämmen will, sollte neben den Risikogruppen den Nachwuchs nicht vergessen. Kinder sind, das wissen Eltern, die größten Virenschleudern. Wer diese Gruppe jährlich impft, hilft auch den Betagten. Versuche in Japan und den USA haben gezeigt, dass die Strategie funktioniert. Zwischen 1977 und 1987 ließ die japanische Regierung die Schulkinder jährlich impfen. 80 Prozent nahmen daran teil, dadurch wurden schätzungsweise 50000 Todesfälle unter den Alten verhindert. In den USA wurden in diesem Jahr erstmalig auch Kleinkinder bis zwei Jahre vorsorglich behandelt. Dass sich diese Strategie lohnt, rechnete jüngst der Biostatistiker Ira Longini vor: Impfen die USA 20 Prozent aller Kinder im Alter von sechs Monaten bis 18 Jahren, sparen sie 6,1 Milliarden Dollar Folgekosten.

Solche Taktiken bescheren der Pharmaindustrie mehr Umsatz, und sie fördern auch den Ausbau von Kapazitäten für den Notfall. Insofern ist ein Land mit Impfkultur für die Katastrophe besser gerüstet. Zumindest teilweise – bei einer Pandemie stünden nicht genügend Kapazitäten zur Verfügung. Den effektivsten Einsatz knapper Vakzine erreichte man durch Massenimpfung der Kinder.

Zum Leidwesen der ständigen Warner aber laufen alle Impfmaßnahmen ins Leere, wenn das falsche Virus kommt. »Ich bin nicht überzeugt davon, dass H5N1 die Pandemie auslösen wird«, sagt Herbert Schmitz, Virologe vom Bernhard-Nocht-Institut. Immerhin hat es das Virus seit 1997 nicht geschafft, von Mensch zu Mensch überzuspringen.

Um auf Nummer sicher zu gehen, steht eine weitere Option offen. Schmitz hat einen Rat: Wer es sich leisten kann (die Wochenration kostet rund 40 Euro), sollte sich eines der neuen Grippemedikamente, zum Beispiel einen Neuraminidasehemmer, in den Kühlschrank legen. Diese Pillen halfen bisher unterschiedslos gegen alle Influenza-Stämme. Sie verhindern nicht unbedingt die Erkrankung, mildern diese aber ab. Gleich, welchen Experten oder Virologen man fragt, alle haben ihre Ration bereits gebunkert.

Auch im Nationalen Influenzapandemieplan wird eine Versorgung mit antiviralen Medikamenten angemahnt. Immerhin kalkulieren die Experten, dass Neuraminidasehemmer 24000 bis 80000 Todesfälle verhindern könnten. Ohne das Medikament rechnen die Pandemie-Planer schlimmstenfalls mit 160000 Toten in Deutschland. Ein Vorrat wurde allerdings weder eingelagert noch geordert. Roche, der Produzent des bekanntesten Mittels Tamiflu, arbeitet bereits am Produktionslimit. Die Schweizer Firma produziert zurzeit dreimal mehr von ihrem Medikament, als sie normalerweise absetzt.

Der Schutz der gesamten Bevölkerung ist fast unbezahlbar. Allein eine Million Menschen fünf Wochen lang zu schützen, rechnet WHO-Koordinator Klaus Stöhr vor, kostete 64 Millionen Euro. Die USA haben schon kleinere Mengen Neuraminidasehemmer eingelagert, Australien hat gerade Vorräte für 128 Millionen Dollar geordert, und auch Südkorea will sich für eine Million potenzielle Opfer wappnen. In diesem Punkt hat sich die Bund-Länder-Arbeitsgruppe immerhin zu einer relativ konkreten Anweisung durchgerungen: Sie empfiehlt, ein Tamiflu-Lager für medizinisches Personal und wichtige öffentliche Funktionsträger anzulegen.

Ansonsten verhält es sich hierzulande mit der Vorbereitung auf die Pandemie wie mit dem sprichwörtlichen lebenden Frosch. Er springt nicht aus dem Kochtopf, wenn man das Wasser nur langsam erwärmt. Er springt auch dann nicht, wenn das Wasser kocht.

Wie ein Virus zur tödlichen Bedrohung wird, zeigt die große Infografik zum Ausklappen in der aktuellen Ausgabe von ZeitWissen , dem neuen Wissensmagazin der ZEIT. Die Infografik gibt es auch als PDF