Medizin Vertrauenskrise im OP-Saal

Falsche Arznei verabreicht, gesundes Bein amputiert – Behandlungsfehler kosten mehr Menschenleben als der Straßenverkehr. Mediziner fordern den ehrlichen Umgang mit Pannen

Der vorgesehene Operateur kannte den Patienten, war aber verhindert; der einbestellte Ersatzchirurg wusste von nichts. Den Unterschenkel, der amputiert werden sollte, verhüllten aus Versehen Abdecktücher; die gesunde Extremität lag offen im Schein der OP-Lampe. Und dann war es eben geschehen – der Chirurg sägte den falschen Unterschenkel ab. Auf diese Weise widerfuhr 1996 durch die Verkettung von Zufällen und mangelhafter Organisation einem Patienten im Städtischen Klinikum Bamberg der GAU.

Primum nil nocere, zuerst einmal nicht schaden, lernt der Arzt im Studium. Und dass diese lateinische Devise schon seit der Antike gilt, zeigt, dass Behandlungsfehler zu den ältesten medizinischen Problemen gehören. Gerne verdrängt die Ärzteschaft diesen Umstand. Erst seit ein paar Jahren wird das Thema neu verhandelt. Zweimal steht die Patientensicherheit im Mittelpunkt von Veranstaltungen: auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der diese Woche in München stattfindet, und auf dem Deutschen Ärztetag Anfang Mai in Berlin.

Mehr Selbstkritik ist überfällig. Fehler im Krankenhaus gehören zu den zehn häufigsten Todesursachen. Sie rangierten damit vor Brustkrebs, Aids und Verkehrsunfällen, klagt der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und geht dafür mit seinen Kollegen hart ins Gericht (siehe S. 34). Im Februar verpflanzten Chirurgen Organe von einer toten Tollwutkranken; einige Transplantatempfänger starben. Bis vor kurzem verschrieben Ärzte Frauen in den Wechseljahren Hormone, die Brustkrebs verursachen können. Sie verordneten den Cholesterinsenker Lipobay, der mitunter Muskeln auflöst. Und sie empfahlen das Schmerzmittel Vioxx, das manch einen tödlichen Herzinfarkt bescherte. Zwar standen die Pharmafirmen für viele dieser Zwischenfälle am Pranger, beklagt wurde aber auch die unkritische Verschreibungspraxis der Mediziner.

Neben den spektakulären Fällen, die an die Öffentlichkeit gelangen, kann fast jeder einen Verwandten, Freund oder Nachbarn nennen, bei dem etwas schief gelaufen ist: Ein verlorenes OP-Tuch schwärte lange im Bauchraum; die Betäubung wirkte nicht; Ärzte verschleppten die richtige Diagnose.

Das Vertrauen in die medizinische Kunst lässt nach. Immer mehr Betroffene und Angehörige setzen den Rechtsanwalt in Marsch. Im Jahr 1981 wurden nur 2258 Anträge bei den ärztlichen Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen in Deutschland gestellt, im Jahr 2002 waren es schon 10887. Tendenz weiter steigend.

Die Streitlust ist allerdings kein sicheres Indiz dafür, dass in den Krankenhäusern und Praxen neuerdings sorglos drauflosgepfuscht wird. Günther Jonitz, Präsident der Berliner Ärztekammer und seit zehn Jahren für die Patientensicherheit aktiv, macht drei Trends verantwortlich: den medizinischen Fortschritt, die alternde Gesellschaft und den Sparzwang. Die Ärzte wagen therapeutisch heute mehr, was häufiger zu Komplikationen führt. Die Menschen werden immer älter, tragen dadurch ein höheres Behandlungsrisiko, und als aufgeklärte Patienten sind sie anspruchsvoller denn je. Gleichzeitig steigt der Effizienz- und Kostendruck im Gesundheitswesen, und wie überall, wo rabiat gespart würde, sagt Jonitz, komme es häufiger zu Fehlern.

Kunstfehlerprozesse gab es auch früher. Der Hamburger Orthopäde Rupprecht Bernbeck produzierte im Krankenhaus Barmbek bis 1982 serienweise grobe Schnitzer, die Patienten schwer behindert zurückließen. Vor zwei Jahren wurde der Fall des Freiburger Unfallchirurgen Hans Peter Friedl vor Gericht verhandelt. Er hatte unter anderem ein OP-Tuch in der Bauchhöhle vergessen und bei einer Schulter-OP eine Bohrerspitze abgebrochen.

Meist aber dauerte es Jahre, bis das Ausmaß einer Tragödie offenbar wurde. Und die Ärzte konnten mit milden Urteilen rechnen. Bernbecks Treiben wurde erst zwei Jahre nach seiner Pensionierung ruchbar. Inzwischen ist der Ton schärfer, die Medien verfolgen Pannen unnachgiebig, die gerichtlich zugestandenen Schadenssummen steigen. Zahlten Versicherungen bis Ende der achtziger Jahre etwa eine Million Mark für einen schweren Geburtsschaden, kann die Summe heute im Einzelfall auf drei Millionen Euro hochschnellen. Die Deckungssumme, die die Winterthur-Versicherung lange Zeit in der Arzthaftpflicht vorsah, wurde mit Einführung des Euro von maximal drei Millionen Mark auf fünf Millionen Euro hochgesetzt.

Die neue Anspannung fällt in eine Zeit, in der sich die Krankenhäuser keine schlechte Presse mehr erlauben können. Sie verlieren durch die Gesundheitsreform massiv Betten; viele sind von Schließung bedroht. Der Wettbewerbsdruck ist groß. Untersuchungen zeigen, dass das Publikum nur eines schlimmer findet als Fehler in der Medizin: Ärzte, die Fehler vertuschen. Schon gehen Kliniken mit Problemen so offensiv um wie nie. Im Tollwutfall überschütteten die Hospitäler erstmals Redaktionen mit täglichen Bulletins zum Gesundheitszustand der Opfer. Und prompt fiel die Medienschelte auffallend moderat aus.

Auf deutsche Weise wird nun versucht, mit Expertengremien, Instituten und Regularien die Patientensicherheit zu organisieren. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) begutachtet Krankenhäuser. Um die Kliniken kümmert sich auch das »krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus« (KTQ), während das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) den Ärzten auf die Finger schaut. Und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wacht neuerdings über den Nutzen von Therapien. Inzwischen müssen Krankenhäuser alle zwei Jahre im Internet Qualitätsberichte veröffentlichen.

Skeptiker haben ihre Zweifel an dem verordneten Q-Wesen. »Das Schlimmste«, sagt Günther Jonitz, »wäre jetzt noch die Gründung eines Amtes für Patientensicherheit.« Das Umdenken müsse von den Ärzten selbst gewollt und getragen werden. »Es geht nicht darum, in den Schlichtungsstellen Schadensfälle ab zuarbeiten. Sie müssen auf gearbeitet werden«, sagt Jonitz. Seit einem Dreivierteljahr sammelt die Schlichtungsstelle der Ärztekammer Hannover alle Schlichtungsverfahren aus Deutschland zentral und wertet sie aus.

Vorsichtig tasten sich die deutschen Doctores zu einer Fehlerkultur vor. Am Montag wird in Düsseldorf das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. aus der Taufe gehoben. Das Ziel: Erforschung, Entwicklung und Verbreitung von Methoden zur Verbesserung der Patientensicherheit. Mit an Bord sind die Bundesärztekammer, das IQWiG, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kranken- und Haftpflichtversicherungen.

Bisher stand die Jagd nach einem Schuldigen im Zentrum. »Krankenhäuser sind Misstrauensorganisationen«, sagt Holger Pfaff, Medizinsoziologe von der Universität zu Köln. Dabei hat die Arbeitspsychologie längst belegt, dass Fehler oder unerwünschte Ereignisse fast immer Systemfehler sind. Pfaff hat das Arbeitsklima an vier Krankenhäusern untersucht. Es ging darum, inwieweit eine Atmosphäre herrschte, in der offen über Probleme gesprochen werden konnte. Nur die Hälfte der 1645 Befragten hatte das Gefühl, Problemdiskussionen seien möglich und erwünscht. Viel positiver fielen die Ergebnisse in der Autoindustrie aus.

Auf die Autoindustrie verweist Pfaff nicht ohne Grund. Seine Kenntnisse des Fehlerwesens hat er vor allem dort gesammelt. Besonders der Autobauer Toyota hat ihn begeistert. »Dort will man unbedingt aus Fehlern lernen«, sagt Pfaff. Fehler dürften gemacht werden, würden gemeldet, intensiv besprochen – und sollten dann aber auch nicht mehr vorkommen. Bei Daimler und anderen Herstellern würde versucht, diese Kultur zu kopieren, »aber nie mit der gleichen Konsequenz«. Für den zentralen Qualitätshebel hält Pfaff das Vertrauen in die Mitarbeiter. So müsse man eher eine Vertrauenskultur schaffen, als nur Fehler zu thematisieren. Noch immer gelte nämlich in Deutschland die Null-Fehler-Philosophie. »Das ist in unserer Kultur so verankert«, sagt Pfaff.

Also leugnet der Arzt das Missgeschick. Ihm fehlt die Rückendeckung, schließlich kann ihn ein Eingeständnis den Job kosten – und rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Auch die Chance, dass ein Zwischenfall durch das Anschwärzen eines Kollegen publik wird, besteht nicht. Schuldzuweisungen sind in der verschworenen Ärzteschaft verpönt. Als Ausweg aus dem Dilemma dient das Schicksal – es wird für Unglücke verantwortlich gemacht. »Wer aber ist das Schicksal?«, fragt Pfaff, »vom Schicksal kann man nicht lernen.«