Verhütung Mann kann auch anders

In China wird eine Antibabyspritze für ihn getestet, in Europa ein Hormoncocktail. Fernziel der Forschung aber ist die Unisex-Pille

Was derzeit in tausend chinesischen Schlafzimmern läuft, könnte den Sex verändern. Es soll die Überbevölkerung mindern und für Verhütungsfairness zwischen den Geschlechtern sorgen. Das Entscheidende geschieht im Verborgenen, aber die ganze Welt harrt der Ergebnisse: Kommt sie nun endlich, die Pille für den Mann?

Der Tausend-Betten-Test, unterstützt von der Weltgesundheitsorganisation WHO, gilt der Wirkung von Testosteronundecanoat als männlichem Verhütungsmittel. Allerdings ist die »Pille« in diesem Fall eine Spritze, die von Ärzten verabreicht wird. Das injizierte synthetische Derivat des männlichen Sexualhormons Testosteron lähmt die Spermienproduktion in den Hoden. Mit dem chinesischen Testlauf wird erstmals die Zuverlässigkeit eines männlichen Verhütungsmittels im Großversuch geprüft. »Das bedeutet, dass eine große Zahl von Paaren keine andere Verhütungsmethode benutzt«, sagt Kirsten Vogel, Expertin für Fortpflanzungsgesundheit bei der WHO in Genf.

Die Chinesen haben nun gute Chancen, als Erste ein Medikament zu präsentieren. Die Forderung nach der Pille für den Mann geistert seit über drei Jahrzehnten nicht nur durch die feministische Literatur und die Medien, sondern auch durch die Papiere von Entwicklungshelfern und Gesundheitsstrategen.

Die Spermatogenese 1. Im Gehirn steuert der Hypothalamus die Produktion der Hormone LH und FSH in der Hypophyse. 2. Der Blutkreislauf bringt sie in die Hoden. 3. LH regt diese zur Produktion von Testosteron an. 4. Aufgrund des FSH bilden sich in den rund 600 Hodenkanälchen Spermien. 5. Sie gelangen – noch unreif – in den etwa sechs Meter langen Nebenhodenkanal, wo sie in einer enzymreichen Flüssigkeit beweglich werden. 6. Vor der Ejakulation setzen Samenblase und Prostata den Spermien ein nährstoffreiches Sekret zu. 7. Sinkt die Testosteron-Konzentration im Blut zu weit, beginnt der Prozess erneut bei Punkt 1.

Dass dem Liebesakt nicht auch eine Leibesfrucht folgt, soll mehr als bislang Männersache werden. Während männliche Kontrazeption im Westen eher als ein Mittel für innerpartnerschaftliche Fairness angesehen wird, gilt sie bei der WHO als Schlüssel- instrument in der Bevölkerungspolitik: Schließlich sei das Wachstum von derzeit über sechs Milliarden Menschen auf erwartete acht Milliarden Erdenbewohner im Jahr 2020 zum großen Teil ein Verhütungsproblem. Allerdings ist es irreführend, die Spermienbremse »Pille« für den Mann zu nennen; denn bei keinem der Ansätze, die Forschungsteams rund um den Globus und in ganz unterschiedlichen Stadien bearbeiten, geht es um Tabletten. Die Metapher suggeriert vielmehr die Anforderungen an das Präparat. Es soll ähnlich unsichtbar sein wie die Pille für die Frau, und so der Lust nicht abträglich. Auch ähnlich sicher in Bezug auf das Empfängnisrestrisiko und ähnlich simpel in der Anwendung soll es sein. Als vielversprechend gelten derzeit solche hormonellen Verhütungspräparate, im Fachjargon MHC (Male Hormonal Contraception), wie im Experiment der Chinesen.

In Europa dürfte es die Hormonblockade aus Fernost allerdings schwer haben. Schuld ist eine seltsame Pointe der Natur: Das Verfahren, das chinesische Männer zuverlässig unfruchtbar macht, funktioniert im Hormonhaushalt des so genannten kaukasischen Typs nicht zuverlässig genug. Bislang ist unklar, wo in der genetischen Varianz zwischen Fernostlern und Westlern der Grund dafür liegt. Doch Experimente zeigen eindeutig: Ein einziges Hormon genügt, um bei Chinesen die Samenproduktion versiegen zu lassen. Bei Männern europäischer Abstammung ist das allerdings schwieriger zu bewerkstelligen. Deshalb wird hier mit Kombinationen mehrerer Wirkstoffe experimentiert.

Aber die Mühe könnte sich lohnen. Auch in den schrumpfenden Bevölkerungen der westlichen Industrieländer dürfte sich ein Markt für MHC auftun. Der Berliner Pharmakonzern Schering erzielt allein mit Verhütungspillen für die Frau 430 Millionen Euro Jahresumsatz. Weit über anderthalb Milliarden Stück gehen jährlich über deutsche Apothekentresen. Eine Umfrage der WHO macht potenziellen Herstellern Mut: 69 Prozent der Männer zwischen 18 und 50 Jahren können sich hierzulande mittlerweile vorstellen, medikamentös Acht zu geben.

Mit einem Wirkstoffmix versucht es Schering zusammen mit seinem Partnerunternehmen Organon aus den Niederlanden. Ihre »Pille« wird ein Hormon-Zweierpack sein. Implantiert als Depot, hemmt ein Gestagen namens Etonogestrel, die Ausschüttung zweier spezieller Botenstoffe (LH und FSH, siehe Infografik), die im Hoden die Testosteron-Produktion anregen. Versiegt diese, werden in den Hoden keine neuen Spermien mehr produziert. Da das Sexualhormon aber auch Stimmung, Muskelaufbau, Fettanlagerung und Libido reguliert, muss der Mann alle paar Wochen mit einem künstlichen Testosteron (das seinerseits aber keine Spermienbildung stimuliert) im Gleichgewicht gehalten werden – per Spritze ins Gesäß.

Kein anderer westlicher Pharmakonzern ist mit der Entwicklung so weit wie das deutsch-holländische Duo. In seinem Auftrag erproben gegenwärtig 350 Freiwillige aus Dänemark, Deutschland, England, Finnland, Italien und den Niederlanden Gestagen-Testosteron-Mixturen, die größte europäische Testreihe dieser Art. Ende des Jahres sollen die Ergebnisse ausgewertet sein – und dann, meinen die Fachleute, werde feststehen, wie das erste Verhütungsmedikament für den Mann zusammengesetzt ist, das hierzulande in die Zulassungstests geht. 2010, so Schering-Sprecherin Astrid Forster, könnte es in der Apotheke liegen, verschreibungspflichtig natürlich und zeitlich wohl deutlich nach dem der Chinesen.

Der paneuropäische Verhütungstest ist erst eine so genannte Phase-II-Studie. Diese Untersuchungen klären lediglich die Verträglichkeit, Nebenwirkungen und optimale Dosierung von neuen Medikamenten. Es geht noch nicht um den Beweis der Wirksamkeit. Sprich: Die Probanden müssen nach wie vor traditionell verhüten. Albert Radlmaier, Testleiter bei Schering, sagt: »Wir messen hier die Abnahme der Spermienzahl, im Idealfall sinkt sie auf null, aber wenigstens unter eine Million pro Milliliter.« Unterhalb dieses Wertes gelte ein Mann als »ausreichend unfruchtbar«. Normal sind über 20 Millionen Spermien pro Milliliter, bei jungen Männern bis zu 120 Millionen.

Wie sicher muss die Männerpille sein, um sicher zu sein?

Wenn es im kommenden Jahr um die Zulassung als Medikament geht, werden sich neue Probanden nur noch mit der Kombination aus Implantat und Spritze geschützt paaren. Den Beteiligten in dieser Phase-III-Studie müsse man daher zuvor »klar sagen, dass eine Schwangerschaft nicht 100-prozentig ausgeschlossen werden kann«, sagt Radlmaier, selbst wenn das Präparat hochwirksam sei, gebe es keine Garantie im Einzelfall. Statt im heimischen Schlafzimmer wird das Präparat wohl vom Arzt gespritzt werden. »Die Testosterone werden in öligen Lösungen als Injektionen in den Gesäßmuskel verabreicht«, sagt Radlmaier. »Da sollte schon medizinisches Fachpersonal spritzen.« Bei amateurhafter Anwendung drohen Blutergüsse.

Die Natur selbst macht männliche Verhütung so viel schwieriger als weibliche. Während Präparate für Frauen sich auf die wenigen kritischen (weil fruchtbaren) Tage um den Eisprung herum konzentrieren können, ist ein Kontrazeptivum für den Mann im Dauereinsatz: Er ist immer zeugungsfähig und produziert ständig, in einem komplizierten 70-tägigen Prozess (»Spermatogenese«), Nachschub. »Wenn die Behörden in den Zulassungsverfahren die Hürde so hoch hängen wie für die weibliche Verhütungspille, dann wird das nichts«, sagt Eberhard Nieschlag, Endokrinologe und Leiter des Instituts für Reproduktionsmedizin der Universität Münster. »Vielleicht sollten wir eher das Kondom als Vergleich nehmen.«

Im kommenden Oktober, beim diesjährigen Summit Meeting on male Contraception, wird die Forschungselite sich über diese Dauerfrage streiten: Wie sicher muss die Männerpille sein, um sicher zu sein? Die Spanne ist weit. Während die Pillen für die Frau auf dem so genannten Pearl-Index Werte zwischen 0,1 und 0,9 erreichen, liegen Kondome zwischen 2 und 12. Das bedeutet, bei 100 Paaren, die ein Jahr lang ausschließlich den Verhüterlis vertrauen, werden zwischen 2 und 12 Frauen ungewollt schwanger. Warum also nicht gleich doch auf die altbewährte Pille für die Frau setzen? In Deutschland tun dies über drei Viertel der verhütenden Paare. Denn vor allem Männer sehen das immer noch als bequemste und angenehmste Methode.

Kondome, bereits seit 1840 im Einsatz, empfinden viele (ganz abgesehen vom Pearl-Index) als störend, ihr ästhetischer Reiz ist beschränkt. Exotische Verfahren wie etwa das Zürcher Hodenbaden – hier macht sich der Mann mittels Heißwasser als Vor-Vorspiel zeitweilig unfruchtbar – haben es nie bis zur Massenanwendung geschafft. Und die Vasektomie, den Schnitt in den Samenleiter, wagen jährlich nur rund 50000 deutsche Männer, mit abnehmender Tendenz, seitdem die Krankenkassen die 250 bis 500 Euro dafür nicht mehr zahlen. Der seit 1890 praktizierte Eingriff ist außerdem nur mit gewissem Aufwand (und auch nicht immer) wieder rückgängig zu machen. Bei drei Prozent der Sterilisationen treten Komplikationen auf, Blutergüsse an delikater Stelle drohen.

Auch hormonelle Verhütung wird nicht ohne Risiken zu haben sein – obwohl Männer keine ähnlichen Wirkstoffbomben befürchten müssen, denen Frauen in den sechziger Jahren ausgesetzt waren. Doch Hormone beeinflussen selbst in feinen Dosen. Ein Proband der Organon/Schering-Studie, der Londoner Clint Witchalls, berichtet von Stimmungsschwankungen und Schweißausbrüchen. Andererseits, sagt er, fühle er sich »aber auch erheblich geiler«. Radlmaier reagiert skeptisch: »Die Probanden sind über mögliche Nebeneffekte aufgeklärt worden – das allein kann subjektiv durchaus das Gefühl einer Nebenwirkung auslösen. Ob es wirklich eine war, kann erst nach dem Entblinden geklärt werden.« Denn weder die Testpersonen noch die Ärzte wissen derzeit, ob ein Proband vielleicht nur zur Kontrollgruppe gehört, also Placebos erhält.

Veränderungen der Libido, Akne und Gewichtszunahme rangieren als mögliche Nebenwirkungen einer Männerpille ganz oben, dergleichen hat man in Verbindung mit Testosteronen schon beobachtet; verschlechterte Blutfettwerte dagegen noch nicht. Dass auch bereits vorhandene Krebszellen weiterwuchern könnten, wie Wissenschaftler spekulieren, weist Schering weit von sich. »Bisher entspricht alles unseren Erwartungen«, beteuert Radlmaier, »auch die Zahl der Studienabbrecher ist im Rahmen.« Harmlose Anwendung wird für die Marktakzeptanz zentral sein.

In der Dritten Welt indes ist man weniger zimperlich mit der Präparatentwicklung. Denn es besteht Handlungsbedarf. 150000 Abtreibungen ungewollter Schwangerschaften werden jeden Tag weltweit vorgenommen. Alle fünf Minuten stirbt irgendwo, meistens in der Dritten Welt, eine Frau an den Folgen (so jedenfalls errechnet vom Global Health Council für den Zeitraum 1995 bis 2000). Die Pille für die Frau ist in den Entwicklungsländern nicht besonders weit verbreitet, weltweit wird sie von nur rund 15 Prozent der verhütenden Paare benutzt. Kondomen schlägt allzu oft kulturell oder individuell bedingte Ablehnung entgegen. Und 13 Prozent der verhütenden Paare weltweit bedienen sich des riskanten Coitus interruptus oder periodischer Abstinenz. Jedes neue Mittel sollte da recht sein, um die Zahl ungewollter Schwangerschaften zu senken. Tatsächlich hat man in den Labors von Entwicklungsländern die Nase vorn: Neben der chinesischen Hormonlösung ist ein Ansatz aus Indien besonders weit gediehen.

Dringend gesucht: nichthormonelle Verhütungsmittel

Forscher der Universität von Rajastan um Lohiya Nirmal spritzen die Substanz SMA (Styrol-Maleinsäure-Anhydrid) in den Samenleiter, der die entwickelten Spermien vom Hoden ins Körperinnere transportiert. SMA lagert sich dort ein und hält bis zu zehn Jahre lang, mit durchschlagender Wirkung. Die Substanz senkt nicht nur den pH-Wert in der unmittelbaren Umgebung, sondern es bilden sich auf der Innenwand des Samenleiters elektrische Ladungen. Durchschwimmen Spermien einen dermaßen präparierten Samenleiter, werden sie in heftige elektrochemische Reaktionen verwickelt – die das Akrosom, ein Bläschen auf dem Kopf des Spermiums, zum Platzen bringen. Damit ist die Befruchtungsfähigkeit dahin. Ergo: Durch die Kleinststromschläge gelangt nur harmloser Spermaschrott ins Ejakulat. 2006 wird mit Ergebnissen einer Phase-III-Studie gerechnet. Es wäre der erste Ansatz, der ohne Eingriff in den Hormonhaushalt auskommt. Ein Ansatz, der Zukunft hat. Langfristig, das heißt für einen Zeitraum von 10 bis 20 Jahren, setzt die Pharmaindustrie auf solche nichthormonellen Produkte, sagt man auch bei Schering. Denn abgesehen von den Nebenwirkungen, ist der gravierendste Nachteil bei den hormonellen Präparaten für den Mann, dass man sie nicht in Pillenform verabreichen kann.

Rund um den Globus suchen Forscher nach möglichen Mechanismen für die hormonfreie Männerpille. Mittlerweile haben die Molekulargenetiker Oberwasser. Weniger grob, hoffen sie durch kleine Veränderungen an einzelnen Eiweißen dem Spermium als Ganzes seine Wirkung zu nehmen. »Aber da gibt es so viele mögliche Zielmoleküle, dass wir noch gar nicht wissen, wo wir anfangen sollen«, berichtet Eberhard Nieschlag. »Das steckt noch tief im Reagenzglas.« In Zukunft wollen die Forscher nicht mehr die Spermienproduktion en gros abschalten, wie mit der Hormonspritze. Das hätte Vorteile: Ein gesunder Mann kann in seinem Leben 400 Milliarden Spermien produzieren. Wegen der 70-Tage-Frist für die Samenreife bewirkt ein Medikament, das am Beginn der Spermatogenese im Hoden ansetzt, erst nach knapp drei Monaten eine Unfruchtbarkeit.

Bei ihren Plänen für die zweite Generation eines Männer-Kontrazeptivums setzen die Forscher daher nicht mehr auf die Blockade der Produktion. Sie wollen die bloß 0,06 Millimeter langen Spermien so manipulieren, dass sie schlicht nicht befruchtungsfähig sind – Verhütung qua Defekt. So produzieren beispielsweise die Mäuse im Labor von Deborah O’Brien an der Universität von North Carolina nur bewegungsunfähige Samen. Ihnen fehlt das Enzym GAPDS (Glycerinaldehydphosphat-Dehydrogenase). Keine Bewegung heißt auch kein Fortkommen im Eileiter des Weibchens, also keine Chance auf Befruchtung. Allerdings sind O’Briens Labormäuse genetisch manipuliert und damit von Geburt an und irreversibel unfruchtbar. Beim Menschen wäre das wenig attraktiv.

An der Universität Oxford fand Aarnoud van der Spoel zufällig heraus, dass ein Medikament zur Behandlung von Fettspeicherstörungen Mäuse binnen vier Wochen unfruchtbar macht, weil ihre Spermien nahezu unbeweglich werden. »Es könnte sein, dass irgendein Medikament Kontrazeption als unerwartete Nebenwirkung hat«, sagt Eberhard Nieschlag. Das wäre die kostengünstige Überraschungsvariante. In seinem Institut an der Universität Münster wird derweil das Ionenmilieu im Nebenhoden untersucht. Nur an wenigen anderen Orten im Körper sind derart viele gelöste Stoffe vorhanden. Und sie alle dienen der Spermienreife. Nieschlags Mitarbeiter Trevor Cooper versucht hier gezielt zu stören. Verhütung durch Spermien-Unterernährung erforscht auch David de Kretser von der Monash University in Australien. Im Hoden versorgen spezielle »Ammenzellen« die entstehenden Spermien. Gelänge es, diese »Kindermädchen« zu stören, würden die Spermien nie bis zur Reife gepäppelt.

Jüngst rückten die Forscher auch immer weiter an den Akt selbst heran. Wem es gelänge, die Empfängnis unmittelbar vor dem Vollzug zu stören, der müsste sich um die komplizierten 70 Tage vorher nicht scheren. Aufsehen erregte hier die Arbeit des Bochumer Professors für Zellphysiologie Hanns Hatt. Der »Riechpapst« (er erforscht unter anderem jenen Abschnitt des Genoms, von dem die Nobelpreisträger Linda Buck und Richard Axel herausgefunden hatten, dass es die Gene für unsere Riechrezeptoren trägt) fand heraus: Spermien verfügen über eine Art Geruchssinn zur Orientierung – und den kann man durch einen chemischen »Gegengeruch« auch blockieren. Ein künftiges empfängnisverhütendes Medikament könnte also aus genau jenem Aroma bestehen, das den Samenzellen die Riechspur zur Eizelle verwischt. Der Haken bei der Sache: In Deutschland darf in diese Richtung nicht geforscht werden, weil das Embryonenschutzgesetz Experimente verbietet, bei denen im Reagenzglas nebenbei neues Leben entstehen könnte.

Erst im Eileiter bekommt der Samen das entscheidende Etwas

Mitte März präsentierten japanische Forscher um Naokazu Inoue in der Zeitschrift Nature eine Methode, mit der die Verschmelzung von Spermium und Ei im letzten Moment verhindert wird – per Schlüsseldiebstahl. Die Japaner hatten herausgefunden, dass das Protein Izumo (sinnigerweise benannt nach einem japanischen Hochzeitsschrein) für die Haftung des Spermienkopfes an der Eioberfläche verantwortlich ist. »Auch menschliche Spermien enthalten Izumo, und eine Beigabe des Antikörpers zu Izumo ließ Spermien unfähig zur Verschmelzung mit Hamster-Eizellen zurück«, berichtet Inoue in Nature, immerhin. Würde daraus allerdings ein Kontrazeptivum, so müsste es wohl doch wieder von der Frau eingenommen werden. Zu einem Verhütungsmittel für beide Beteiligten könnte führen, was David Clapham an der Harvard Medical School entdeckt hat, einen bestimmten Ionenkanal, der nur im Spermienschwanz vorkommt und nirgendwo sonst im Körper. Blockierte man ihn mit einem passenden Wirkstoff, so ergäbe das ein Verhütungsmedikament, welches voll ausgereifte Spermien erstarren ließe. Womöglich könnte es sogar noch kurz nach dem Sex angewendet werden.

Tatsächlich sehen die Visionäre in den letzten Momenten vor der Befruchtung die Chance für eine Pille für beide Geschlechter. Dabei kommt den Forschern ein Umstand zugute, der manchen Mann in seinem Selbstverständnis erschüttern mag: Bis ganz zum Schluss fehlt dem Samen offenbar noch das entscheidende Etwas. »Biochemisch gesehen, passiert im Eileiter noch einiges mit dem Spermium«, sagt Ursula-Friederike Habenicht, Forschungsleiterin Gynäkologie und Andrologie bei Schering. »Die letzte Phase der Reifung geschieht erst im weiblichen Körper.« Das könne man vielleicht in Zukunft nutzen, um ein Antibabymedikament für Mann und Frau zu entwickeln. Dann bleibt nur noch die Frage, wer es schlucken muss.