Für den Fall einer Grippepandemie haben Bund und Länder seit einem Jahr einen nationalen Notfallplan. Doch wie gut Kranke versorgt werden, hängt bislang davon ab, wo sie wohnen

In den verwinkelten Kellern des Stuttgarter Katharinenhospitals lagert ein Schatz. Aufeinander gestapelt, stehen dort blasstürkisfarbene, versiegelte Tonnen mit insgesamt 14,02 Kilogramm reinem Oseltamavir, besser bekannt unter dem Namen Tamiflu. Der Vorrat würde für die Behandlung von rund 20000 schwer grippekranken Patienten reichen. Eine Reserve für den Fall, dass sich wie 1918 ein Influenzaerreger über die ganze Welt ausbreitet, der Millionen von Menschen das Leben kostet. »Es gibt nur 18 Stellen in Deutschland, wo so etwas steht«, sagt der Klinikapotheker Holger Hennig, »in den speziellen Lagern der 16 Bundesländer, bei der Bundeswehr – und hier.«

Der schlagzeilenträchtigste Influenzaerreger ist das Virus H5N1. Es grassiert zurzeit in Nord-Zypern und im Nordirak. Doch der gefürchtete Keim kann momentan allenfalls Tierseuchen auslösen – ein echter Pandemie-Erreger ist er noch nicht. Erst wenn H5N1 oder ein anderes aggressives Grippevirus irgendwo auf der Welt rasch von Mensch zu Mensch spränge, wäre der Ernstfall eingetreten. Niemand weiß, wann dies geschieht. Doch irgendwann, da sind sich alle Experten sicher, wird es passieren. Und deshalb ist es besser, sich gut darauf vorzubereiten.

Nationaler Influenzapandemieplan heißt die Strategie, die eine Bund-Länder-Kommission unter der wissenschaftlichen Federführung des Robert Koch-Instituts (RKI) gegen diesen Seuchenzug entwickelt hat. Die ersten, noch etwas vagen Teile des Plans wurden im März 2005 veröffentlicht. Aufgeführt waren darin, garniert mit vielen Konjunktiven, unter anderem die Verteilungskriterien für einen Impfstoff, Empfehlungen für die Einlagerung antiviraler Medikamente und viele Anregungen für die Vorsorgemaßnahmen von Ländern und Gemeinden.

Fast ein Jahr ist seitdem vergangen, und die große Frage lautet: Sind Bund und Länder, der Katastrophenschutz, die Kommunen, Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte heute gewappnet gegen die große Gefahr?

Dem Stuttgarter Klinikchef reicht die nationale Vorsorge nicht

Dem Katharinenhospital ist der Plan offenbar nicht konkret genug. »Wir können uns nicht darauf verlassen, dass alles auf nationaler Ebene geregelt ist«, sagt Claude Krier, der Chef des Stuttgarter Klinikums. »Die Patienten werden bei uns vor der Tür stehen, und dann müssen wir handeln.« Also hat das Klinikum in Kooperation mit der Stadt im vergangenen halben Jahr gute Arbeit geleistet; Belege dafür sind nicht nur die gut verschlossenen Tonnen im Keller, sondern auch ein Gesamtkonzept. Kriers Strategie lautet: Patienten versorgen, Mitarbeiter schützen und den Normalbetrieb aufrechterhalten, »denn schließlich haben Menschen auch im Pandemiefall Herzinfarkte«.

Bis ins kleinste Detail sind Vorkehrungen getroffen. Sollten sich beispielsweise die Menschen plötzlich gegenseitig mit dem Vogelgrippevirus H5N1 anstecken und Patienten immer häufiger mit Schmerzen, Luftnot und hohem Fieber im Hospital auftauchen, müssten diese von den anderen Maladen separiert werden. Influenzakranke würden dann durch die Notaufnahme der Inneren Medizin gelotst, Nichtinfluenzakranke fünfzig Meter weiter durch die Aufnahme der Chirurgie. Sollte die Lage eskalieren, könnte um die Ecke auch ein ganzes Klinikgebäude freigeräumt werden.

Die Stuttgarter sorgen für sich. Die 14,02 Kilogramm Tamiflu sind eine Extraration, reserviert für die Landeshauptstadt. Das Land Baden-Württemberg hat Tamiflu-Vorräte nur für acht Prozent der Bevölkerung eingelagert. Den Verantwortlichen war das Grund genug, in ihrer unmittelbaren Nähe noch etwas nachzurüsten. Der Klinikapotheker Holger Hennig bekam die Mittel, um direkt beim Schweizer Pharmahersteller Roche das Medikament zu ordern – schon im August vergangenen Jahres.

Um ihre Mitarbeiterstäbe sorgt sich die Stadt besonders. Rund 2400 Klinikangestellte werden im Ernstfall an die Verladerampe der Klinikapotheke bestellt und bekommen dort zwei Packungen Tamiflu und 20 Atemmasken in die Hand gedrückt. Das Paket soll für drei Wochen vor Influenza schützen. Zum Schutz aller ihrer 4800 städtischen Angestellten hat Stuttgart Kapseln für 40 Tage eingelagert. Es ist zwar wissenschaftlich umstritten, ob die Tamiflu-Prophylaxe im Ernstfall wirklich nützen wird – aber die Fürsorge hat noch einen zweiten Grund. Als 2003 die Lungeninfektion Sars in Asien wütete, blieb viel Krankenhauspersonal aus Angst vor Ansteckung einfach zu Hause. Wer sich gut geschützt fühlt, das ist die Hoffnung der Stuttgarter, kommt auch zur lebenswichtigen Arbeit, wenn überall Panik ausbricht.

Die gesundheitspolitische Debatte um die Pandemievorbereitungen kreist im Moment vor allem um die antiviralen Medikamente und um die schnelle Entwicklung eines passenden Influenzaimpfstoffs. In beiden Fällen gibt es Probleme: Der Impfstoff kann nicht hergestellt werden, solange der Erreger der Pandemie nicht feststeht; und das Grippemittel Tamiflu ist rar und teuer. Außerdem warnen Experten davor, dass Influenzaviren inzwischen gehäuft Resistenzen gegen Tamiflu und ähnliche antivirale Mittel entwickeln und die Medikamente deshalb in einer Pandemiesituation womöglich nicht besonders effektiv wirken werden.

Ideal wäre es, die Influenza gleich am Entstehungsort abzufangen. Dies empfiehlt die WHO – ob es aber gelingen kann, ist ungewiss. Sollten weder eine Vakzine noch Quarantänemaßnahmen die Ausbreitung der Grippewelle aufhalten, werden massenhaft auch Deutsche erkranken, viele so heftig, dass sie in die Klinik müssen. Von 100 bis 200 Patienten zusätzlich pro Woche und Krankenhaus gehen die Experten vom Robert Koch-Institut aus.

Ein solcher Massenanfall, wie es die Notfallmediziner nennen, stellt die Krankenhäuser vor neue Herausforderungen. Menschen mit schwerer Grippe entwickeln oft zusätzlich eine Lungenentzündung. Sie wird durch Bakterien verursacht, die den geschwächten Körper befallen. Im Gegensatz zu Tamiflu, das direkt das Grippevirus bekämpft, helfen in diesen Fällen mehrere Antibiotika. »Davon haben wir genug und auch reichlich Infusionslösungen«, sagt Klinikapotheker Holger Hennig beim Gang durch den Vorratskeller. Er deutet auf mehrere Europaletten.

Manche Patienten aber werden auf dem Höhepunkt der Krankheit so schwer nach Luft ringen, dass sie einer Beatmungsmaschine bedürfen. Stehen genügend Maschinen bereit? Auf der Intensivstation präsentiert der Klinikchef Claude Krier in einem Abstellraum alte und neue Geräte. Im Notfall würden alle Reserven mobilisiert – und auch weniger dringliche Operationen verschoben. Für den Fall, dass viel zu viele Patienten mit schwerer Luftnot ins Krankenhaus kämen, hat Krier sogar noch ein Lager mit ausgemusterten Modellen anlegen lassen.

Aber letztlich wissen die Mediziner auch, dass Maschinen allein kein Leben retten. Sie brauchen Fachkräfte, die sie bedienen. Und Platz. Zu diesem Zweck würde Krier vor der Tür zusätzlich Container als Beatmungslazarette aufstellen. »Aber irgendwann sind die Reserven ausgereizt«, sagt der Klinikchef.

Amerikanische Mediziner wollen nicht jedes Opfer beatmen

Dass die Mittel nicht reichen könnten, schwant auch der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. »Die jetzige Infrastruktur erlaubt aber nicht, einen solchen Massenanfall adäquat zu behandeln«, stellte sie jüngst fest. Diese Einschätzung teilen die deutschen Pneumologen mit der amerikanischen Society for Academic Emergency Medicine. Während allerdings in Deutschland noch nicht mal die Notbestände zentral erfasst worden sind, haben die US-Behörden die Geräte zählen lassen. Dabei kam heraus, dass 105000 Beatmungsmaschinen zu wenig sind, um die amerikanische Bevölkerung zu versorgen. In einer Übung mit 27 Krankenhäusern und 4857 Betten stellte sich außerdem heraus, dass das System bereits überlastet war, wenn 400 schwer Lungenerkrankte der Hilfe bedurften. Die Notfallmediziner veröffentlichten deshalb Kriterien, welche Patienten in einem solchen Fall nicht mehr behandelt würden: Kranke mit ausgeprägter Herzmuskelschwäche, fortgeschrittener Aids-Erkrankung oder schwerem Schlaganfall.

Viele Staaten rüsten angesichts der drohenden Gefahr nach. Die amerikanischen Behörden schaffen sich zusätzliche Beatmungsgeräte an. Die australische Regierung orderte 50 Millionen Injektionsnadeln, 40 Millionen Atemmasken, Ausrüstung für sechs Quarantänestationen und zusätzliche Beatmungsmaschinen – unter anderem bei einem deutschen Hersteller.

Letztlich aber haben die Experten keine Illusionen: Eine hundertprozentige Materialversorgung für die Pandemie wird es nie geben. Nicht nur der amerikanische, auch der deutsche Influenzapandemieplan sieht deshalb vor, das Hilfsmaterial zu rationieren, landesweit zu bündeln und gezielt an den richtigen Ort zu schaffen.

Im Pandemiefall legt sich die Seuche wie ein Tuch über das ganze Land

Wie wichtig eine flexible und landesweite Reaktion wäre, demonstrierte die Simulation EpiCast, die Computerwissenschaftler jüngst auf den Superrechnern von Los Alamos durchführten. Die virtuelle Pandemie breitete sich nicht sukzessive in Wellen aus, sondern legte sich wie ein Tuch über das ganze Land. Innerhalb der ersten Wochen könnte sich die Seuche durch Quarantäne und die Schließung von Schulen noch bremsen lassen. Dann aber breite sie sich explosionsartig aus. Später würde sie abflauen, aber rund ein Jahr lang immer wieder aufflammen.

Wie aber reagiert man auf eine solche Bedrohung in einem Staat, in dem die Gesundheit Ländersache ist? Zwar haben sich viele deutsche Städte und manche Bundesländer inzwischen gut auf eine Pandemie vorbereitet. Nützlich waren dabei auch die Überlegungen, die der Katastrophenschutz rund um die Austragung der Fußballweltmeisterschaft angestellt hat. So wurden alle Katastrophenpläne der Länder überarbeitet und in Übungen simuliert. Der Kampf gegen die unberechenbare Influenza aber fordert bundesweite Koordination.

Über den Katastrophenschutz in ganz Deutschland wacht das Bundesministerium des Inneren (BMI), während sich um die Krankheitsangelegenheiten das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sorgt – fachlich beraten vom Robert Koch-Institut. Umsetzen aber müssen die gesammelten Beschlüsse die einzelnen Länder.

Damit fangen die Schwierigkeiten schon an. Die Länder sind zwar per Grundgesetz verpflichtet, sich gegenseitig zu helfen, »aber man muss es ja nicht forcieren«, heißt es aus dem Gesundheitsministerium des vermutlich am besten vorbereiteten Bundeslandes.

Der Stuttgarter Gesundheitsamtsleiter Thomas Schönauer reagiert auf die Frage, was er tun würde, wenn massenweise kranke Hessen nach Stuttgart pilgerten, mit einer Antwort, die vor allem seinem Bundesland hilft: »Im Pandemiefall sollte man das Reisen unterlassen.«

Die Seuche erweist sich als nicht föderalismuskompatibel. Bricht die Massengrippe aus, wird Deutschland vermutlich in 16 Kleinstaaten zerfallen. Jedes Land interpretiert den Nationalen Influenzapandemieplan schon heute auf seine Weise. Thüringen, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen halten Antibiotika in Notfalldepots vor. Berlin, Rheinland-Pfalz und Niedersachsen hingegen verweisen auf die Apotheken ihres Landes, auf den vorgeschriebenen Notvorrat der Klinikapotheken für 14 Tage und darauf, dass man ja bei der Industrie nachordern könne. Nordrhein-Westfalen erwägt Rahmenabsprachen mit der Industrie.

Der größte Engpass, da sind sich die Experten einig, wird jedoch nicht bei den Antibiotika entstehen. Mehr Sorgen bereiten ihnen die fehlenden Beatmungsgeräte und das fehlende Risikobewusstsein. Keines von zehn befragten Bundesländern hält die mögliche Unterversorgung für besonders problematisch, Sondereinkäufe sind nicht geplant.

Was aber geschieht, wenn in Schleswig-Holstein Arzneimittel und Geräte fehlen? Wer weiß, wo noch Kapazitäten frei sind? Das bundesweite Informationssystem DeNIS des Bundesamtes für Bevölkerungsschutz hält keine Ressourcenübersicht über Beatmungsgeräte oder Antibiotika bereit.

So bastelt jedes Land sein eigenes Rezept. Rheinland-Pfalz kooperiert mit Hessen. In Berlin und Brandenburg rechnet man mit Nachbarschaftshilfe. Sobald aber Pläne konkret werden müssen, steigt vielerorts die Temperatur. Schon in der Frage der antiviralen Mittel wie Tamiflu gibt es Zank. Wenn zum Beispiel Sachsen-Anhalt nur für 5,6 Prozent der Bevölkerung Tamiflu eingelagert hat und Nordhein-Westfalen für 30 Prozent, sieht das besser präparierte Land natürlich nicht ein, warum es etwas abgeben soll. Die Influenza spaltet die Republik.

Der Vorsitzende der Gesundheitsministerkonferenz Gerry Kley, gleichzeitig Gesundheitsminister im mager ausgestatteten Sachsen-Anhalt, fordert die Solidarität der Länder und mehr Engagement vom Bund. »Ich glaube, der Ausbruch einer Pandemie ist von einer solchen Dimension, dass auch das Bundesministerium endlich handeln muss«, sagt Kley, »es ist seitens des Bundesministeriums und des RKI unverantwortlich, sich zurückzulehnen und zu sagen, die Länder sollen sich überlegen, wie sie sich koordinieren – dann brauchen wir kein Bundesministerium mehr, dann können wir das gleich selber machen.«

Eine nationale Pandemiekommission gibt es nicht. Wer schlägt dann Alarm?

Als Mediator für Verteilungsfragen hatte sich die Bund-Länder-Kommission im vergangenen Jahr ein übergeordnetes Gremium ausgedacht: die Nationale Pandemiekommission. Doch diese Zentralstelle der Krisenbewältigung ist in der Planung schlicht abhanden gekommen. Auf der Suche nach diesem Phantom verweist man im Bundesministerium des Inneren auf das Bundesministerium für Gesundheit. In dessen Pressestelle wird abgewinkt: »Die Nationale Pandemiekommission wird nicht eingerichtet, sie wird auch nicht mehr von der WHO empfohlen. Darum kümmern sich verschiedene Arbeitsgruppen, die Seuchenreferenten und die Gesundheitsminister-Konferenz.« Ansonsten möge man sich doch bitte an die Länder wenden, heißt es. Gesundheitsfragen seien schließlich Ländersache. Der Kreis schließt sich.

In Stuttgart sorgen solche Auskünfte für Irritationen. »Ich bin geschockt«, sagt Thomas Schönauer, als er im Gespräch mit der ZEIT erfährt, dass beim Bundesministerium für Gesundheit eine Nationale Pandemiekommission nicht mehr vorgesehen ist: »Dieses Fachgremium sollte uns ja die aktuellen Therapieempfehlungen, Falldefinitionen und so weiter übermitteln.« Sogar die wichtigste Aufgabe – das Ausrufen des Pandemiefalls für Deutschland – sollte Aufgabe dieser Kommission sein. Schönauer erwartet, dass eine nationale Instanz aus Wissenschaft und Verwaltung den Alarmknopf drückt, also den Pandemiefall überhaupt feststellt.

So was lasse sich doch nicht regional regeln, sagt Schönauer, der im Ernstfall in Stuttgart die medizinische Verantwortung trägt: »Sonst entscheidet der Kreis X: Wir tun es, der Kreis Y: Wir nicht, und so weiter, und dann weiß ich nicht so recht, was ich dem Oberbürgermeister empfehlen soll.«

Der Pandemiewächter ahnt, warum die Kommission mit Vertretern aus Wissenschaft und Verwaltung nicht zustande kommt: »Weil sich die Länder wieder mal mit dem Bund und dem RKI fachlich nicht einig werden konnten.« Das Robert Koch-Institut in Berlin könne fachliche Empfehlungen geben, »das läuft ja auch gut«, sagt Schönauer. Aber das Institut habe formal keinerlei Möglichkeit, bundesweit durchzugreifen.

Von der Kommission hatte der Experte gar nicht erwartet, dass sie den Ländern etwas vorschreibt. Empfehlungen hätten seiner Meinung nach genügt. »Wenn sich dann einer nicht daran hält, gerät er in Argumentationsnöte.«

Eine Nachfrage in der Pressestelle von Gerry Kley zeigt die ganze verworrene Lage. Der Begriff »Kommission« hätte den Ländern zu sehr nach eigenständiger Entscheidungsgewalt geklungen. Deshalb sei das Gremium nicht gegründet worden. Dafür übernähme am BMI eine Bund-Länder-Koordinierungsgruppe die Exekutive, und am RKI würde eine andere Bund-Länder-Gruppe, in der auch das BMG vertreten sei, die wissenschaftliche Beratung im Sinne der Nationalen Pandemiekommission durchführen. So weit, so unklar. Und wer ruft den Pandemiefall aus, wer löst offene Fragen? Über die Verteilung der Aufgaben wolle man sich am kommenden Montag in einer Konferenz der Obersten Landesgesundheitsbehörden einigen.

Wie schwierig die Kommunikation in Sachen Influenza sein kann, musste auch Matthias Trautmann erleben. Der Stuttgarter Experte für Krankenhaushygiene würde das Katharinenhospital gerne noch etwas besser wappnen. Ihn interessierte, welche Atemmasken die Experten am Robert Koch-Institut in Berlin favorisieren. Sicherheitsstufe FFP3, FFP2, oder reicht mehrlagiger Mundschutz?

Für fachliche Fragen hält normalerweise der Internet-Auftritt des RKI Lösungen parat. Aber Trautmann verlor sich im Gestrüpp der Seiten. Als er dann versuchte, das Problem telefonisch zu lösen, wurde er zwei Stunden lang von einem Fachmann zum nächsten verwiesen. Jetzt hat der Hygieniker einen bescheidenen Wunsch in Richtung Bundesbehörde: »Es wäre schön, wenn da jemand wäre, der die Internet-Seiten richtig pflegt. Den Eindruck hat man im Moment nicht.«