Sigmund FreudCouch um Couch

Die klassische Psychoanalyse hat sich über die Jahrzehnte verändert. Sie geht in neuen Therapieformen auf. Wie ihre Konkurrentinnen muss sie sich nun an ihren Erfolgen messen lassen von Anke Weidmann

Am Fußende liegt eine Decke, heute wie zu Freuds Zeiten. Denn der Patient soll sich auf der Couch zudecken können. Wer eine Stunde lang liegend versucht, in das eigene Unbewusste vorzudringen, kann schon einmal ein Frösteln spüren.

Bei Freud wurden die Patienten noch auf einen üppigen Überwurf aus Perserteppichen gebettet – heute dominiert das Schlichte in deutschen Psychotherapiepraxen. Doch wie lange wird das berühmte Möbelstück dort überhaupt noch stehen? Die Therapieform der Psychoanalyse hat sich seit Freuds Zeiten so stark verändert, dass manche die Couch augenzwinkernd als ihre einzige Konstante bezeichnen. Doch im heutigen Gesundheitssystem ist die Zukunft dieser Therapie ungewisser denn je.

Gerade einmal das grobe Vorgehen bei Freuds »Redekur« sei gleich geblieben, sagt Marianne Leuzinger-Bohleber, Direktorin des Sigmund-Freud-Instituts. Selbstredend gehört auch in ihrem Büro in dem blauen Plattenbau im Frankfurter Westend eine Couch zur Standardeinrichtung. Therapiert wird hier allerdings niemand, die Psychoanalytikerin Leuzinger-Bohleber empfängt Patienten nur in ihrer privaten Praxis.

Das »grobe Vorgehen« lautet so: Liegend soll der Patient frei assoziieren; der Analytiker sucht derweil in seinen Äußerungen nach Hinweisen auf das Unbewusste. Langsam tastet man sich vor, bis innere Konflikte »sichtbar« werden, die ihren Ursprung laut Freud meist in der frühen Kindheit – besonders der frühkindlichen Sexualität – haben. Während der Erfinder der Psychoanalyse allerdings für sich noch die absolute Deutungshoheit beanspruchte, geht es heute demokratischer zu: »Die Deutungen«, sagt Leuzinger-Bohleber, »werden zusammen mit dem Patienten erarbeitet.«

Nicht nur die Vorgehensweise hat sich verändert, auch Freuds umfangreiches Theoriewerk wurde im Verlauf eines Jahrhunderts differenziert und modifiziert. Manche seiner Konzepte werden inzwischen kritisch betrachtet (wie der Ödipuskomplex), andere sogar für falsch gehalten (wie die Idee eines destruktiven Todestriebes, der jedem Menschen innewohne). Dafür hat sich eine fast unüberschaubare Vielfalt an Strömungen und Konzepten entwickelt, die in jedem Land andere Blüten trieb: In Frankreich stehen die Theorien Jacques Lacans an prominenter Stelle, in der Schweiz hat sich vor allem die Analytische Psychotherapie C. G. Jungs durchgesetzt. Und die deutsche Psychoanalyse habe Teile der amerikanischen Ich-Psychologie, der Selbstpsychologie sowie der britischen Objektbeziehungstheorien aufgenommen, sagt Wolfgang Mertens, Psychologe an der Ludwig-Maximilian-Universität München.

Wer sich heute zu einer Psychoanalyse entschließt, wird zwei bis drei knapp einstündige Sitzungen pro Woche auf der Couch verbringen. Maximal 300 Sitzungen übernimmt die Krankenkasse, seit sie Psychoanalyse und Tiefenpsychologie 1967 als erste psychotherapeutische Verfahren überhaupt in ihren Leistungskatalog aufnahm. Einige Patienten entscheiden sich, privat weiterzuzahlen. So kann sich eine Analyse heute schon mal über fünf oder mehr Jahre erstrecken. Freud selbst analysierte schneller: Seine Patienten verweilten meist nur ein halbes Jahr lang auf der Couch – wobei sie allerdings fast täglich kamen.

Doch Freuds Tiefenpsychologie hat sich den Bedürfnissen ihrer Zeit angepasst und neue Formen entwickelt: Auf ihrer Basis werden heute nicht nur spezielle Therapien für Gruppen, Familien oder Paare angeboten, sondern auch Kriseninterventionen und – schon seit mehreren Jahrzehnten – die so genannte tiefenpsychologisch fundierte Therapie. Diese kleine Schwester der Psychoanalyse kommt mit weniger als 100 Sitzungen aus und findet im Sitzen statt. Solche Formen haben sich als so praktikabel und erfolgreich erwiesen, dass heute nur noch acht Prozent der gesetzlich versicherten Patienten, die sich zu einer Psychotherapie entschließen, auf der Couch landen.

Wer also sollte heute noch eine Psychoanalyse machen? Sie sei keinesfalls die richtige Therapie für jeden Patienten, sagt Marianne Leuzinger-Bohleber. Gut geeignet sei die Psychoanalyse für Menschen, bei denen vorherige Therapieversuche fehlschlugen, die immer wieder Rückfälle erlitten, wie etwa chronisch Depressive. In anderen Fällen aber kann eine tiefenpsychologische Kurzzeittherapie oder eine Verhaltenstherapie eine Alternative sein.

Eine solche »differenzielle Indikation« zu vertreten ist in Analytikerkreisen nicht unbedingt selbstverständlich. Noch immer gibt es orthodoxe Kollegen, die auch knapp 70 Jahre nach Freuds Tod in der Psychoanalyse die einzig wahre Form der Behandlung für alle Probleme sehen. Ihr klassisches Argument lautet: Kürzere Therapien bringen nur vorübergehende Heilung, »verschieben« die Symptome, sodass sie wenig später in anderer Form wieder auftreten. In der Psychoanalyse dagegen, so glauben Freuds Erben, könne sich die Persönlichkeit des Klienten tiefgreifend verändern.

Können solche Behauptungen auch wissenschaftlich nachgewiesen werden? Die Antwort darauf fällt nicht ganz leicht. Denn um die Wirkung von Medikamenten oder Therapien nachzuweisen, verlangt die Wissenschaft normalerweise kontrollierte, randomisierte Studien. Kontrolliert bedeutet, dass die Ergebnisse einer therapierten Personengruppe mit denen einer nicht (oder auf andere Weise) behandelten Kontrollgruppe verglichen werden. Dabei werden die Patienten per Zufall – randomisiert – einer der beiden Gruppen zugewiesen, um möglichst objektive Bedingungen zu schaffen. Die Therapie soll außerdem für alle Patienten gleich ablaufen, unabhängig vom Therapeuten. Nur wenn diese Kriterien befolgt werden, ist sichergestellt, dass der Erfolg einer Therapie auch wirklich ihr zuzuschreiben ist – und nicht etwa einer spontanen Verbesserung oder einem Placeboeffekt. Verhaltenstherapien und die tiefenpsychologisch fundierten kürzeren Therapien sind wissenschaftlich auf diese Weise gut untersucht worden, ihre Wirksamkeit gilt als belegt. Zur Psychoanalyse jedoch ist die Forschungslage sehr viel schlechter. Weil eine Psychoanalyse mehrere Jahre dauert, sind solche Studien zum einen aufwändig und teuer. Zum anderen wehrt sich ein Großteil der Analytiker noch immer nach Kräften gegen bestimmte Forschungskriterien. Sie bezeichnen es etwa als unethisch, Patienten zufällig einer Therapie- oder Kontrollgruppe zuzuweisen. »Die Kritik bedeutet nicht, dass wir uns einer Effizienzmessung entziehen«, stellt Leuzinger-Bohleber klar, »aber da wird eine Methode mystifiziert.« Unbewusste Konflikte, den eigentlichen Forschungsgegenstand der Psychoanalyse, könne man damit nicht messen.

Wie dann? Traditionell wird versucht, das Potenzial der Psychoanalyse mit ausführlichen Beschreibungen einzelner Fälle oder eher qualitative Nachuntersuchungen zu belegen. Doch solche Studien lassen andere Wissenschaftler nicht gelten. »Es ist empirisch nicht belegt, dass die analytische Langzeittherapie gründlicher ist«, sagt Jürgen Margraf, Verhaltenstherapeut und Psychologe an der Uni Basel. Er bemängelt außerdem, dass Risiken und Nebenwirkungen dieser Therapieform völlig ungenügend erforscht seien.

Denn wie bei jedem Medikament, jeder Therapie gibt es auch bei der Psychoanalyse Nebenwirkungen. Manche Patienten fühlen sich danach nicht etwa besser, sondern schlechter. Diese Misserfolge genau zu beleuchten wäre gerade für eine Langzeittherapie wie die Psychoanalyse bedeutsam. Nach Jahren auf der Couch ist ein negativer Verlauf der Therapie für den Patienten schließlich besonders tragisch.

Während dieses Thema aber noch kaum reflektiert wird, geben die Vertreter der Psychoanalyse ihren Widerstand gegenüber gängigen Untersuchungsmethoden inzwischen mehr und mehr auf. Zu groß ist die Angst, dass die Krankenkassen nicht mehr zu zahlen bereit sind. Derzeit läuft etwa in Frankfurt eine Studie, in der die psychoanalytische Therapie schwer Depressiver direkt mit einer verhaltenstherapeutischen verglichen wird. Die Patienten werden per Zufall einer der beiden Therapieformen zugewiesen, dürfen aber in Ausnahmefällen auf eigenen Wunsch wechseln.

Will sie überleben, wird die Psychoanalyse belegen müssen, dass sie nicht nur so gut ist wie andere Therapieformen, sondern um vieles besser. Denn die Kosten einer Psychoanalyse sind im Vergleich zu anderen Therapien besonders hoch, und der ökonomische Druck der Krankenkassen steigt. Daher wird wohl die Psychoanalyse künftig eher an Bedeutung verlieren, zumal sie dem eiligen Zeitgeist zuwiderläuft.

Schon jetzt droht der Psychoanalyse der Nachwuchs auszugehen. Psychotherapeuten müssen in Deutschland Psychologie oder Medizin studiert und eine Zusatzausbildung absolviert haben sowie von den Krankenkassen zugelassen sein – wie derzeit etwa 6000 Psychoanalytiker oder Tiefenpsychologen und ebenso viele Verhaltenstherapeuten. In den vergangenen drei Jahren entschied sich nur noch jeder zehnte Psychologe für die Ausbildung in der Freudschen Therapie. Darauf lassen jedenfalls die Teilnehmerzahlen der staatlichen Psychotherapeutenprüfung schließen. Der Rest absolvierte eine Ausbildung in Verhaltenstherapie, die allerdings auch deutlich weniger kostet.

Freud hätte es womöglich gar nicht überrascht, dass seine Therapie sich irgendwann verändert. »Er sah die Therapie nicht als sein größtes Werk an«, sagt der Münchner Psychologe Wolfgang Mertens, »für ihn war die kulturelle Bedeutung der Psychoanalyse wichtiger.« Freuds berühmte Couch jedenfalls steht schon lange in London im Museum.

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  • Schlagworte Sigmund Freud | Krankenkasse | Psychoanalyse | Studie | Therapie | Tiefenpsychologie
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