Dieses Haus dürfte es gar nicht geben. Zumindest, wenn man der Logik der landesweit streikenden Ärzte folgt. Hier nörgelt niemand über unbezahlte Arbeitsstunden, die Mitarbeiter stöhnen nicht über ausufernde Bürokratie, kein Arzt meint, er verdiene zu wenig. Im Polikum im Berliner Stadtteil Friedenau arbeiten 40 Mediziner zufrieden unter einem Dach – in demselben Gesundheitssystem, das ihre Kollegen in den Ausstand treibt. BILD

Von außen wirkt das Gebäude wie ein normales Ärztehaus, in dem sich einige Kassenärzte zusammengefunden haben, um sich die Geräte zu teilen. Aber die 40 Mediziner sind keine selbstständigen Unternehmer, wie es dem traditionellen Rollenverständnis der Ärzte entspricht. Sie sind Angestellte. Das Polikum ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Und holt damit ein Stück DDR zurück in die bundesrepublikanische Gegenwart: die Poliklinik. Dort arbeiteten früher Fachärzte aller Art, sie waren für die ambulante Versorgung zuständig. Nach dem Fall der Mauer wurden die Polikliniken abgewickelt, die ärztlichen Standesorganisationen des Westens verteidigten erfolgreich ihr System der Einzelpraxen. Es war die vorübergehende Rettung des alten deutschen Ideals vom unternehmerischen Arzt, dem jeder Einfluss durch den Staat ein Gräuel ist. Doch was die Ärzte über einhundert Jahre am meisten fürchteten, holt sie jetzt ein. Halbgötterdämmerung.

Überall in Deutschland streiken Zehntausende Klinikärzte, an ihrer Seite, scheinbar solidarisch, gehen auch die niedergelassenen Ärzte auf die Straße. Es ist eine paradoxe Kombination. Denn während die Klinikärzte zum ersten Mal massenhaft für ihre Arbeitnehmerrechte fechten, verteidigen die niedergelassenen Ärzte ihr Unternehmertum. Diese Einzelkämpfer-Existenz wiederum ist vielen Klinikärzten fremd geworden: Sie kämpfen nicht für die eigene Praxis, sondern – wie andere Angestellte auch – für mehr Freizeit und mehr Geld.

Es ist das Ende des Mythos vom Arzt als charismatischem Heiler, der ganz allein, mit heroischem Arbeitseinsatz und kraft seiner akademischen Weihen die Kranken kuriert. Den jungen Ärzten erscheinen heute gute Arbeitsbedingungen und Teamwork viel lohnender. Und ausgerechnet die wieder entdeckten Strukturen der DDR ermöglichen ihnen das. So könnte der Streik der Ärzte am Ende viel mehr bringen als nur eine Neuregelung der Arbeitszeit in den Krankenhäusern: Erstmals könnten die verkrusteten Strukturen im deutschen Gesundheitssystem wirklich aufbrechen.

Erst im Herbst hat das Polikum eröffnet, doch schon jetzt ist klar, wie viel straffe Strukturen den Patienten und Ärzten bringen können. »Wir haben dramatisch weniger Papierkram«, sagt die Internistin Susanne Schwarz, die Gründungsmitglied ist. Die Ärzte müssten viel weniger telefonieren, wenn ein Patient von verschiedenen Kollegen im Haus behandelt wird – jeder Arzt hat Einblick in die zentrale elektronische Akte. Im Bedarfsfall werden Krankengymnasten, Wundspezialisten, eine Psychologin oder eine Podologin, Spezialistin für die Pflege schlecht durchbluteter Füße, zu Rate gezogen. Die Patienten schätzen das, immerhin müssen sie nicht mehr quer durch die Stadt von einem Facharzt zum anderen fahren.

Die Wartezimmer sind nüchtern und klein, die Patienten müssen ohnehin nicht lange warten. Jedes Sprechzimmer ist nur 16 Quadratmeter groß: ein geschwungener Tisch, eine Untersuchungsliege, ein Waschbecken, die Wände schmucklos weiß. »Ein Mitarbeiter hat nach Orange gefragt«, sagt Susanne Schwarz, »aber das passt nicht ins Konzept. Jedes Sprechzimmer wird maximal genutzt und sollte deshalb auch für andere Kollegen akzeptabel sein.«

Im ganzen Haus stehen nur zwei Ultraschallgeräte. »Normalerweise hätte jeder zweite Arzt hier ein eigenes«, sagt Stephan Kewenig, ein Gastroenterologe, »und die stehen dann nur rum und werden nicht ausgelastet.« Auch Kewenig entschied sich für das Angestelltenverhältnis in diesen effizienteren Strukturen, im Krankenhaus hielt ihn nichts mehr. »Nach zehn Jahren musste einfach mal Schluss sein«, sagt er. Er habe immer mehr Arbeit für immer weniger Geld leisten müssen. »Dort herrscht ein aufgeplustertes und ineffizientes System«, so der Arzt. »Jeder verteidigt mit aller Macht das, was er hat. Die Strukturen verändern sich nur sehr langsam. Das ist extrem unerfreulich.«

Dass er jetzt »nur« Angestellter ist, empfindet Kewenig nicht als Makel. »Der eigenständige Arzt, der allmächtig dem Patienten gegenübertritt und völlig intransparente Entscheidungen trifft, gehört entmystifiziert«, sagt Kewenig. »Hier haben wir gegenseitige Kontrolle und Qualitätsmanagement und beraten uns untereinander.«

420 Medizinische Versorgungszentren gibt es inzwischen in Deutschland, das Polikum in Berlin ist das größte. Ihre Entstehung hat das Gesundheitsmodernisierungsgesetz ermöglicht, das im Januar 2004 verabschiedet wurde. Zunächst wurde diese Chance kaum genutzt, doch das hat sich geändert. »80 Prozent aller Kliniken tragen sich mit dem Gedanken, ein MVZ anzugliedern«, sagt Reinhold Altendorfer, der selbst Arzt und Jurist ist und Medizinische Versorgungszentren in Bayern berät. »Den Krankenhäusern geht es in erster Linie darum, die Patientenströme in ihre Klinik zu leiten, sie wollen ihre Stationen voll haben.«

Für die Fachärzte in den Einzelpraxen brächen deshalb schwierige Zeiten an, meint Altendorfer. Wenn von fünf Gynäkologen im ländlichen Bereich in Nordbayern zwei oder drei an die Klinik gingen, hätten die beiden übrigen ein Problem. »Wenn ich 40 Jahre alt wäre und mich gerade niedergelassen hätte«, sagt Altendorfer, »dann hätte ich große Existenzängste. Sicher würde ich irgendwann an das Krankenhaus herantreten und sagen: Bitte nehmt mich auf.« Als angestellter Arzt sei ein sicheres Einkommen von bis zu 80.000 Euro Jahresgehalt drin, sagt Altendorfer, »plus Gewinnbeteiligung«.

Noch sind die MVZ und ihre angestellten Ärzte ein Randphänomen. In den 420 Versorgungszentren arbeiten nur 1648 Ärzte, davon 960 als Angestellte – angesichts von 130000 niedergelassenen Kassenärzten des alten Typs eine geringe Zahl. Doch ihre Zahl steigt. Und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die einst der Totengräber der Polikliniken war, fürchtet um ihre Pfründe.

Noch vorvergangene Woche, auf dem Ärztetag in Magdeburg, verteidigte Bundesärztekammer-Präsident Jörg-Dietrich Hoppe das »Leitbild der Freiberuflichkeit« und geißelte die »Versozialrechtlichung des Arztberufes«. Intern freilich werden die Töne bereits moderater. »Wir haben heute schon über 1000 unbesetzte Arztpraxissitze, bei denen kein Nachfolger in Sicht ist. Da kann es sein, dass alternative Organisationsformen die herkömmliche Praxis ersetzen werden«, sagt KBV-Sprecher Roland Stahl. Der Standesorganisation der niedergelassenen Ärzte bleibt auch nichts anderes übrig, als einzulenken. Sie muss die medizinische Versorgung flächendeckend garantieren – und ohne die MVZ ist das im Osten Deutschlands kaum möglich.

Die neuen Zentren sind erst der Anfang. In Zukunft wird noch viel mehr Bewegung in die ärztlichen Arbeitsverhältnisse kommen. Gerade hat das Bundeskabinett das neue Vertragsarztrechtsgesetz verabschiedet, das 2007 in Kraft treten soll. Es erlaubt niedergelassenen Ärzten, Filialen zu gründen, Ärzte anzustellen oder in der Praxis und parallel dazu im Krankenhaus zu arbeiten. Nachdem die KBV jahrelang den freien Beruf in eigener Praxis verteidigt hat, überlegt man deshalb nun, eine neue Mitgliedschaft für niedergelassene angestellte Ärzte anzubieten.

Die Entvölkerung im Osten beflügelt das neue Denken in der Medizin. »Wir im Nordosten sind ein Experimentierlabor für alles, was im Westen auch geschehen wird, nur eben fünf bis zehn Jahre später«, sagt Wolfgang Hoffmann, Epidemiologe an der Universität Greifswald. Die Überalterung der übrig gebliebenen Bevölkerung in Mecklenburg-Vorpommern bilde eine ganz neue medizinische Herausforderung. Hoffmann rechnet die kommende Misere vor: 30 Prozent mehr Krebspatienten, also 30 Prozent mehr Schmerztherapien, ein Drittel mehr Schlaganfälle und Herzinfarkte, erheblich häufiger Osteoporose, Diabetesspätfolgen und Demenzen. »Die Patienten müssen oft zu Hause versorgt werden. Denn 70 Prozent der über 70-jährigen Frauen leben allein irgendwo auf dem Land, wo nur noch einmal am Tag ein Bus hinfährt«, sagt Hoffmann. »Weil sie dort nicht mehr wegkommen, brauchen sie Hausbesuche ohne Ende.« Gleichzeitig schätzt die Kassenärztliche Vereinigung, dass in den kommenden fünf Jahren allein in Mecklenburg-Vorpommern 340 Hausarztpraxen dichtmachen werden. »Bestenfalls können wir davon vielleicht 20 besetzen, die anderen sind dann weg«, sagt Hoffmann. Einzige Chance: den verbliebenen Hausärzten unter die Arme zu greifen.

Dies könnte zum Comeback der DDR-Gemeindeschwester führen. Während das Westfernsehen den paternalistischen Professor Brinkmann in der Schwarzwaldklinik als medizinischen Prototyp feierte, ratterte Schwester Agnes in der gleichnamigen DDR-Serie mit ihrem Dienstmoped übers Land und prägte das Bild der Ostmedizin. Vorbild waren die Gemeindeschwestern, die in dünn besiedelten Regionen die medizinische Versorgung aufrechterhielten. Es waren Krankenschwestern wie Heidrun Messing, die mit 21 Jahren ihr Dienstmoped Marke Schwalbe erhielt.

Messing betreute 900 Menschen in fünf Dörfern südlich von Rostock. Sie maß den Blutdruck, füllte den Medikamentenvorrat auf, stellte die Medikamentendosis ein, impfte gegen Grippe. Einmal am Tag traf sie sich mit einer Hausärztin und besprach die Fälle, einmal pro Woche hielt sie in der Gemeindeschwesterstation Sprechstunde. »Auch zu DDR-Zeiten waren Hausärzte auf dem Land selten«, sagt Messing. »Und kurz vor der Wende war der Engpass so groß, dass ich fast wie ein Hausarzt arbeiten musste.« Sie übernahm sogar die Bereitschaftsdienste der Ärzte.

Nach der Wende aber war das vorbei. Denn anders als in Schweden, Norwegen oder den Niederlanden war und ist in Westdeutschland sehr strikt geregelt, was ärztliche und was nichtärztliche Tätigkeit ist. Ärzte und Schwestern wachen streng darüber, dass diese Grenze nicht überschritten wird. Die Gemeindeschwestern passten nicht in dieses Konzept und mussten ihren Job aufgeben. Heidrun Messing wechselte in einen ambulanten Pflegedienst.

»Man kann schneller einhundert Schwestern ausbilden als einhundert Ärzte«, sagt Wolfgang Hoffmann von der Universität Greifswald. Im Rahmen eines Forschungsprojekts namens Agnes hat er die Möglichkeiten für eine moderne Form der Gemeindeschwester ausgelotet. Eine Schwester fuhr dabei übers Land und betreute acht Monate lang 50 Patienten. Im Gepäck: ein funkvernetzter PC, über den sie jederzeit die Daten der Patienten an den Hausarzt senden konnte. Das Pilotprojekt stößt vor allem in den neuen Bundesländern auf Interesse. In diesen Wochen zieht Hoffmann von einem Gesundheitsministerium zum nächsten: Sachsen-Anhalt, Sachsen, Brandenburg. In Brandenburg soll noch im kommenden Monat ein größeres Projekt ins Leben gerufen werden mit drei Schwestern, die bei einem MVZ angesiedelt sind.

Zwar sind viele rechtliche Probleme und Finanzierungsfragen ungelöst, aber das ist nicht das größte Problem. Wer auch immer sich anschickt, die etablierten Grenzen zwischen den medizinischen Berufsgruppen zu durchbrechen, stößt in Deutschland auf Widerstände. Sogleich wittern die Hausärzte Konkurrenz, genau wie die Pflegedienste. Dabei sollen die Gemeindeschwestern nur die übrig gebliebenen Ärzte entlasten, und die ambulanten Dienste können sich weiterhin die echten Pflegefälle kümmern.

Es ist das Revierverhalten von Kampfhähnen. Dieses männliche Dominanzverhalten aber könnte nun durchbrochen werden: durch die Feminisierung der Medizin. 1975 studierten noch doppelt so viele Männer wie Frauen Medizin, inzwischen sind es weitaus mehr Frauen als Männer. In Jena liegt der Anteil an weiblichen Studierenden der Medizin bereits bei 83 Prozent. »Und die Frauen«, sagte ein männlicher Studentenvertreter auf dem Deutschen Ärztetag, »haben andere Lebensentwürfe.« Nicht mehr arbeiten bis zum Umfallen, sondern mehr Zeit für die Familie.

Doch auch die männlichen jungen Ärzte sehen die Arbeit kaum noch als einzigen Lebensinhalt, wie der Streik beweist. »Es ist ein Abschied vom Bild des Doktors, der immer im Dienst ist, der keinen Beruf hat, sondern eine gesellschaftliche Rolle«, sagt der deutsche Volkskundler Eberhard Wolff, der am Medizinhistorischen Institut der Universität Zürich arbeitet. »Mit dem Streik erkennen die Ärzte an, dass sie im selben System arbeiten und leben wie die Müllabfuhr.« Auch die Grenze zwischen Arzt und Nichtarzt löst sich auf. Die privaten Helios-Kliniken etwa lassen Narkosen heute von speziell qualifizierten medizinischen Assistenten für Anästhesiologie überwachen – natürlich unter erheblichem Protest der Ärzteschaft.

Die ersehnte Entlastung bringt das vor allem für flexible Ärzte. Marc Oliver Grad, angestellter Kardiologe im Berliner Polikum, genießt die neuen Möglichkeiten. Einen Tag pro Woche steht er im Herzkatheterlabor des Unfallkrankenhauses Marzahn und absolviert dort auch Bereitschaftsdienste, den Rest der Woche verbringt er im Polikum. »Das hält mich fachlich frisch«, sagt Grad, »und außerdem will ich den Duft der Action im Krankenhaus langsam runterdosieren, damit ich nicht in den Entzug komme.«

Die Patienten werden entspanntere Mediziner treffen, aber vielleicht seltener den väterlichen Typus Professor Brinkmann. Das hat seinen Preis. »Je mehr wir uns verhalten wie andere Arbeitnehmer auch, desto mehr entmystifizieren wir unseren Beruf«, sagt Streikführer Frank Ulrich Montgomery vom Marburger Bund. »Das tut dem Patient-Arzt-Verhältnis nicht gut. Es schadet dem Vertrauen.« Was er nicht sagt: Das Vertrauen in übermüdete Ärzte und niedergelassene Doktoren, die nur noch drei Minuten für jeden Patienten Zeit haben, hat ohnehin stark nachgelassen.

Noch in anderer Hinsicht könnten die neuen Strukturen einiges ändern: Angestellte Ärzte lassen sich besser dirigieren als 130.000 praktizierende Einzelunternehmer. »Die Krankenkassen schauen, wer Leistungen vorhalten kann«, argumentiert der Arztrechtler Reinhold Altendorfer. »Für sie sind die MVZ interessant, die am Samstag geöffnet haben und auch in den Sommerferien oder zu Weihnachten. Der Einzelkämpfer ist dann meist nicht da, und die Patienten müssen zu einem anderen Arzt gehen. Das kostet.« Wenn aber die Krankenkassen direkt mit den Leistungsanbietern verhandeln, erübrigen sich die kassenärztlichen Vereinigungen als Mittler. Das führt dazu, dass die Kassen sehr viel direkter Druck auf die Ärzte ausüben können – und, über sie, auch die Politik.

Sind die festgezurrten Strukturen erst einmal geknackt, sind die Regulierungsmöglichkeiten vielfältig. Staatliche Gesundheitssysteme wie in Großbritannien, Schweden oder Norwegen zeigen: Überall dort, wo der politische Zugriff auf das Gesundheitswesen sehr groß ist, liegen die öffentlichen Ausgaben für die Gesundheit niedriger. Es gibt wesentlich weniger Ärzte, dafür sind allerdings die Wartezeiten für die Patienten lang. Gefährlich für die Menschen muss das nicht sein. »Auch nach jahrzehntelanger Beobachtung«, sagt Bernard Braun vom Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, »hat noch niemand beweisen können, dass die Wartelisten die Therapieergebnisse negativ beeinflussen.«

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