Gesundheitsreform Kleine Reform, große Schmerzen

Angela Merkels Gesundheitsreform hilft der Großen Koalition, nicht aber den Versicherten. Wie die Regierung mit ihrem Fondsmodell die Arbeitnehmer belasten will

Berlin/Saarbrücken

Es geht ihm wieder mal nicht schnell genug. Ungeduldig schaut Karl Lauterbach auf die verstopfte Straße in Berlin-Mitte, auf der schwarz-rot-gold geschminkte Fußballfans der nächsten WM-Übertragung vor dem Reichstag entgegenschlendern. Der SPD-Abgeordnete ist auf dem Weg zum Flughafen, auf seinem Schoß liegen das knochengroße Handy und eine grüne Mappe, auf die einige Telefonnummern gekritzelt sind. Es war kein guter Tag für den Gesundheitsökonomen, der in der SPD als einer der Erfinder der Bürgerversicherung gilt. Er kommt von einer Veranstaltung, in der es um den neuen Gesundheitsfonds der Koalition ging – und den Lauterbach für bedrohlich hält.

»Er löst keine Probleme, sondern schafft nur zusätzliche«, sagt er, »wir reformieren wie bei HartzIV: In Zukunft verwalten wir unsere Probleme anders, aber wir lösen sie nicht.« Seit knapp neun Monaten sitzt Lauterbach im Parlament. Einige aus seiner Fraktion würden allerdings bestreiten, dass er seit neun Monaten tatsächlich Politiker ist. Kaum einer schleust momentan so viele Ideen in die Sozialpolitik ein, kein anderer macht sich damit so oft unbeliebt, meistens, weil die Vorschläge, wie es im Parteijargon heißt, »nicht abgestimmt sind«.

Vor dem Beginn der Gesundheitsverhandlungen von Union und SPD hat Lauterbach angekündigt, dass im Gesundheitswesen in zehn Jahren zwanzig Milliarden Euro gespart werden könnten. Für ihn war das eine Platitüde, für viele andere ein Affront. Vor einigen Jahren hat der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ähnliche Rechnungen vorgelegt, damals hatte auch Gesundheitsministerin Ulla Schmidt applaudiert. Doch inzwischen ist Schmidt Ministerin einer CDU-Kanzlerin, sie hat jetzt neue, doppelte Loyalitätspflichten: Sie soll SPD-Gesundheitspolitik machen, aber so, dass eine CDU-Vorsitzende Gefallen daran findet. Das war schwierig in den ersten Wochen. Beim ersten Spitzentreffen der Koalitionäre zur Gesundheitspolitik saß Ulla Schmidt nicht am Tisch, das Misstrauen in der CDU-Fraktion und wohl auch der Kanzlerin war groß.

Die Regierung plant eine riesige Geldsammelstelle

Das ist vorbei, im Kanzleramt reden sie inzwischen mit Respekt über die Frau, die Merkel einmal ihre »renitenteste Ministerin« nannte. Das Handelsblatt druckte vergangene Woche ein lustiges Foto, das Merkel und Schmidt nebeneinander im Profil zeigte und auf dem beide sehr ähnlich aussahen, was in gewisser Weise auch zutrifft; beide sind vielfach unterschätzte Politikerinnen mit besonders guten Nerven. Beide, die Kanzlerin und ihre Ressortchefin, kündigen an, dass die Gesundheitsversorgung zwangsläufig teurer werde. Schlechte Zeiten für Lauterbach und seine Ideen. Immerhin löst der Stau auf der Straße sich auf.

Einige Stunden vorher stand Ulla Schmidt in einem völlig überfüllten kleinen Konferenzraum neben dem großen Wolfgang Zöller von der CSU und lächelte. Das heißt nicht viel, weil Ulla Schmidt sowieso immer lacht, besonders unter Druck. Aber diesmal klingt es bei der Pressekonferenz der Gesundheitsexperten tatsächlich, als könnte die Ministerin einen ersten Verhandlungserfolg verkünden: Union und SPD wollen beide den neuen Fonds für das Gesundheitswesen. Seit Wochen gilt solch eine riesige Geldsammelstelle als möglicher Kompromiss zwischen den konkurrierenden Modellen von Union und SPD, zwischen Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie. Sie wird gespeist aus festgeschriebenen Beiträgen und bietet jedem etwas: Die Krankenkassenbeiträge hingen weiter vom Einkommen ab, was der SPD wichtig ist. Allerdings sollen die Versicherten zusätzlich eine Prämie zahlen, deren Höhe nicht vom Gehalt, sondern von der Finanzausstattung der jeweiligen Kasse abhängen soll. Nach den vorläufigen Plänen wird sie wahrscheinlich zwischen fünf und vierzig Euro betragen. Diese Prämie macht den Fonds für die CDU interessant, die eigentlich die Gesundheitsbeiträge komplett von den Einkommen lösen und den Ausgleich zwischen Arm und Reich in das Steuersystem verlagern wollte.

Merkel, Schmidt und Seehofer sind dafür. Die Experten nicht

Kritikern wie Lauterbach missfällt die geplante kleine Prämie: Der Wettbewerb zwischen den Kassen werde intensiver sein, zumal die Kassen nicht nur Prämien erheben, sondern bei guten Wirtschaftsdaten auch Geld an die Versicherten zurückgeben können. »Wie Feuerwasser« werde das die Versicherten zum Wechsel animieren, glaubt Lauterbach. Nur werde die Qualität der Versorgung dabei nicht besser, sondern schlechter. Die Kassen würden vor allem um junge, gesunde Versicherte konkurrieren und weniger in gute Programme investieren.

Bisher ist von dem Fonds kaum mehr als die Überschrift bekannt, aber schon jetzt bilden sich bemerkenswerte Allianzen. Fast alle Spitzenpolitiker, die bei den Gesundheitsverhandlungen mitreden, sind dafür: Ulla Schmidt, CDU-Fraktionschef Volker Kauder, die Kanzlerin. Der CSU-Vize und ehemalige Gesundheitsminister Horst Seehofer findet die Idee sogar »genial«. Nur Parteichef Edmund Stoiber schwankt, aber das tut er häufig. Er kann sich mit der Idee nur anfreunden, wenn Privatpatienten in den Fonds nicht einzahlen, was aber wiederum Ulla Schmidt unbedingt will.

Fast alle Fachleute und Betroffenen hingegen sind gegen die Idee – die Chefs der gesetzlichen und privaten Krankenkassen, die Gewerkschaft ver.di sowie die Ärzteorganisation Marburger Bund. Sogar der Essener Ökonomieprofessor Jürgen Wasem, der das Modell Anfang des Jahres vorgeschlagen hatte, ist inzwischen skeptisch. Die gesundheitspolitischen Ziele der Koalition könne man auch ohne den Fonds erreichen, sagt er. »Einiges lässt sich mit dem Fonds eleganter lösen, aber nötig ist er nicht«, sagt er.

Prämie und Beitrag zum Beispiel ließen sich auch ohne Fonds kombinieren: Der Gesundheitsbeitrag würde festgeschrieben, alle künftigen Kostensteigerungen müsste allein die Prämie auffangen. Bisher wollte die SPD solche Modelle nicht. Für viele Sozialdemokraten wäre das der Anfang vom Ausstieg aus dem Solidarsystem.

Von ihren eigentlichen Zielen ist die Regierung immer noch weit entfernt. Was hätte eine kraftvolle schwarz-rote Koalition auf den Weg bringen können: Erstens mehr Steuer- statt Beitragsmittel für das System – zum Beispiel durch einen Gesundheitssoli, mit dem die Kassenleistungen für Kinder finanziert worden wären. Zweitens eine echte Abkehr von der Zwei-Klassen-Medizin, zu der eine Durchlässigkeit der Systeme, also mehr Wechselmöglichkeiten der Patienten gehört. Die Große Koalition schielt vor allem darauf, wie sie Geld von den Privaten ins gesetzliche System lenken kann – doch das ist Ablasshandel, nicht Reform. Schließlich hätte die Große Koalition mehr Effizienz in das System bringen können durch mehr Qualitätswettbewerb bei Ärzten und Kliniken und Preisverhandlungen nach kanadischem Vorbild mit Pharmafirmen, die Innovationen auf den Markt bringen.

Gemessen daran, ist der Fonds nur eine Reformattrappe. Bert Rürup, der Chef der Wirtschaftsweisen, nennt den Fonds deshalb ein »Reform-Alibi, das vor allem der Gesichtswahrung der beiden politischen Partner dient«.

Steckt das also hinter dem Lächeln von Ulla Schmidt – der Versuch, sich irgendwie mit Anstand aus einer verfahrenen politischen Situation zu retten? Die Chancen für eine erfolgreiche Reform sind momentan nicht groß, und das liegt vor allem an der neuen Regierung selbst. Nach der Wahl konnten sich CDU und SPD in den Koalitionsverhandlungen über die künftige Politik nicht verständigen. Sie vertagten die Verhandlungen und beschlossen dafür etwas, das zu den Konzepten beider Parteien nicht passt: Die Einnahmen aus der Tabaksteuer, die den Kassen vier Milliarden bringen sollten, fließen jetzt wieder in den Bundeshaushalt. Die geplante Mehrwertsteuer-Erhöhung, die auch Arzneimittel verteuert und die Kassen belastet, bringt weitere Probleme.

So klafft am Ende des Jahres eine Lücke von rund sieben Milliarden Euro, im Jahr 2008 wären es sogar etwa elf Milliarden. Da die Lohnnebenkosten für die Arbeitgeber nicht steigen sollen, werden wohl die Arbeitnehmer in irgendeiner Variante dafür zahlen müssen, entweder durch Steuern – was angesichts der geplanten Mehrwertsteuer-Erhöhung wenig wahrscheinlich ist. Oder durch einen »Arbeitnehmerbeitrag«, der, ähnlich, wie es heute schon mit den Kosten für Zahnersatz und Krankengeld geschieht, gemeinsam mit dem Krankenkassenbeitrag vom Gehalt abgezogen wird. Danach sieht es momentan aus.

Alles zusammengenommen, könnten die Aussichten kaum finsterer sein. Die Große Koalition wird vermutlich eine Reform auf den Weg bringen, bei der die Versicherten Ende des Jahres mehr zahlen – um Löcher zu stopfen, die die Politik selbst geschaffen hat. Die Gesundheitsbeiträge werden trotzdem nicht sinken, dafür werden möglicherweise einige Leistungen gekürzt. Eine Vorlage des Ministeriums listet unter anderem eine strengere Härtefallregelung für chronisch Kranke auf, die eine halbe Milliarde Euro sparen könnte. Außerdem sollen sich die Bürger gegen selbst verschuldete Unfälle privat versichern. Gleichzeitig ändert sich für die Anbieter, für Ärztekartelle, Pharmakonzerne und Klinken wenig.

»Wir geben für die niedergelassenen Ärzte mehr aus, als wir bisher an anderer Stelle eingespart haben«, hat die SPD-Abgeordnete Andrea Nahles deswegen kürzlich ihren Fraktionschef Peter Struck ermahnt. Angesichts der absehbaren schlechten Nachrichten warnt sie gar vor »Protesten wie gegen die Hartz-Reform«. Da erscheinen Nachrichten vom neuen großen Gesundheitsfonds manchem wie ein Ablenkungsmanöver. »Wenn man nicht mehr zustande bringt als den Fonds, sollte man die Strukturreform lieber abblasen und sich der Beseitigung der selbst geschaffenen kurzfristigen Probleme widmen«, sagt Bert Rürup.

Saarbrücken, am Tag nach der Berliner Pressekonferenz. Angela Merkel hält eine Rede vor dem Evangelischen Arbeitskreis der CDU. Vielleicht eine Gelegenheit, etwas über den Zustand der Großen Koalition zu erfahren, es soll um »Wahrhaftigkeit in der Politik und in den Medien« gehen, also insbesondere darum, wie viel Unangenehmes man seinem Wähler zu welchem Zeitpunkt zumuten kann und will.

Die Kanzlerin soll nun über das reden, was seit Wochen ständig von ihr verlangt wird: Klarheit und Führung. In der holzgetäfelten fensterlosen Halle sitzen etwa dreihundert ernst schauende Zuhörer, vom dem strahlenden Wetter draußen und der Partystimmung spürt man nichts.

Was bleibt von der Kopfpauschale der Union übrig? Niemand weiß es

Merkel hält eine klare, selbstbewusste Rede. »Wort und Tat, Verkündung und Ergebnis müssen in der Politik wieder zusammenpassen«, ruft sie. Sie redet vom »moralischen Anspruch, künftigen Generationen nicht nur Schulden zu hinterlassen«, und davon, dass lange den Menschen viel zu viel versprochen worden sei. Es könne sein, dass im Zuge der Gesundheitsreform »auch Krankenhäuser geschlossen werden«, sagt Merkel und fügt hinzu: »Man kann nicht verlangen, dass alles sich ändert und niemand etwas merkt.«

Politiker wie die von der rheinischen Kommunalpolitik geprägte Ulla Schmidt sind durch und durch Pragmatiker; niemals würde sie eine solche Rede halten. Angela Merkel kann beides, programmatisch reden und pragmatisch entscheiden. Allerdings ist in kaum einem Feld momentan die Kluft so groß wie in der Gesundheitspolitik, die Merkel einst zu ihrem Thema machte. Und es sieht danach aus, dass sich Worte und Taten der Regierung am Jahresende sehr unterscheiden werden.

Wie viel will Merkel in der Gesundheitsreform noch durchsetzen von ihrem ungeliebten Projekt der Gesundheitsprämie, bei dem die eigene Partei nur halbherzig folgte und die CSU offen rebellierte? Kaum jemand vermag das momentan zu sagen. Als die Arbeitsgruppe der Gesundheitsfachpolitiker vor einigen Wochen loslegte, war die CDU-Gesundheitsexpertin Annette Widmann-Mauz noch zuversichtlich. Die Reform werde ähnlich funktionieren wie ein Hausbau, sagte sie: Die Arbeitsgruppe bestehe aus Handwerkern, die solide Versatzstücke liefern könnten – Sparkonzepte für Krankenhäuser oder Modelle für die Selbstbeteiligung der Patienten. Aber nötig sei ein Architekt, der festlege, ob das Haus einen geraden oder schiefen Giebel, eine Terrasse oder einen Balkon brauche. Das sei Sache der politischen Führung. Darauf warten die Fachleute immer noch.

Zu den Schwierigkeiten der neuen Regierung gehöre es, sagte vor kurzem Finanzminister Peer Steinbrück (SPD), dass noch kein richtiger Entscheidungsmechanismus gefunden sei. Die Schrödersche Basta-Politik, bei der notfalls mit Rücktrittsdrohungen von oben nach unten entschieden worden sei, funktioniere nicht mehr. Diesen Stil hätten Partei und Fraktion lange genug ertra-

gen. Aberdas Gegenteil – lange vorbereitende Debatten an der Parteibasis oder in der Fraktion – komme auch nicht infrage, das sei zu zeitaufwändig. Nach neun Monaten im Amt sucht die Regierung Merkel noch nach einem dritten Weg für ihre interne Kommunikation.

Dabei ist es für alle Verantwortlichen ja gar nicht so neu, mit der anderen Volkspartei zu verhandeln. Sozialpolitik wurde immer so gemacht, oft von starken Fachpolitikern: von Norbert Blüm und Rudolf Dreßler, später von Ulla Schmidt und Horst Seehofer. Die Spitzen verstanden sich, gleichzeitig waren die Parteien so weit voneinander entfernt, dass man gegenüber der Basis erklären konnte, diese oder jene Unannehmlichkeit sei der Opposition geschuldet. All das funktioniert in einer Großen Koalition nicht. Die Schuld lässt sich nicht ohne weiteres dem anderen zuschieben, da man gemeinsam regiert, und die starken sozialpolitischen Paare gibt es nicht mehr. Schmidts Gegenüber in den Verhandlungen ist Fraktionsvize Wolfgang Zöller, der ungleich weniger Personal und Erfahrung als Schmidt hat und zudem noch das Handicap, dass er zwei in der Gesundheitspolitik weit auseinander liegende Parteien, CDU und CSU, vertreten soll. So prägt die Ministerin nun doch wider Erwarten den Verlauf der Reform – qua Amt in der Expertenrunde, qua Fachwissen, wenn sich die Partei- und Fraktionschefs treffen.

Ulla Schmidt sehe jetzt ihre Aufgabe darin, einen dritten Weg in der Gesundheitspolitik zu finden, sagt ein Vertrauter. Deshalb ist für sie der neue Fonds plus kleiner Prämie akzeptabel, auch wenn das in ihrer Partei auf viel Widerstand stößt und frühere Berater wie Karl Lauterbach beinahe verzweifeln lässt. Von der Union will sie dafür Zugeständnisse bei der Aufteilung des Marktes zwischen gesetzlichen und privaten Krankenkassen, die Privatversicherten sollen mehr zahlen, auch um die akuten Finanzlöcher zu füllen. Weniger Zwei-Klassen-Medizin – dafür hoffen einige in der SPD auf öffentlichen Beifall.

Die CDU ist eigentlich dagegen, aber daran würden die Verhandlungen vermutlich nicht scheitern. Am Wochenende hat schon der baden-württembergische Ministerpräsident Günther Oettinger signalisiert, dass auch Privatversicherte in den neuen Fonds einzahlen sollen. Das Problem ist die CSU – sowie eine beträchtliche Zahl rechtlicher Schwierigkeiten. Aber selbst wenn der Kompromiss gelingt – reicht das wirklich als Ergebnis einer lange umstrittenen Reform, als wichtigstes Projekt einer Großen Koalition?

Gerhard Schröder hatte zumindest zeitweise mehr Ehrgeiz, aber nicht die nötigen Mehrheiten. Das Ergebnis waren fragwürdige Verhandlungen im Vermittlungsausschuss und viel handwerklicher Murks. Nun verfügt Angela Merkel über Mehrheiten, führt aber eine Koalition, die vom Genügsamkeitsbazillus befallen ist. Vielleicht kommt das schwarz-rote Bündnis wie schon die vorherige Konstellation zur falschen Zeit. Für das, was jetzt in der Gesundheitspolitik geplant ist, braucht man sie nicht.