Gesundheitsreform Deutschland leidet

Sanierungsfall Merkel: Warum die Kanzlerin das Gesundheitssystem nur zaghaft reformiert

In der Geschichte deutscher Großreformen wimmelt es von Helden und Monstern: die allmächtige Pharmalobby, das kranke, dunkle System, der tapfere, aber bedauernswerte Gesundheitsminister mit dem härtesten Job der Regierung. Mit solchen Schauermärchen erklären Politiker gern, warum aus lange diskutierten guten Ideen für das Gesundheitswesen wieder einmal nichts wird.

Nur stimmt diesmal nichts davon. Diesmal sind weder die Lobbyisten schuld, noch ist es der Zeitdruck, der bei Gerhard Schröder oft als Ausrede bemüht wurde. Dass die Bundesregierung am kommenden Wochenende aller Voraussicht nach keine überzeugende Gesundheitsreform beschließen wird, liegt allein an den verantwortlichen Politikern. Und am meisten liegt es an der mächtigsten Frau: an Angela Merkel. Gesundheitspolitik ist ihr Thema, sie hat es selbst dazu gemacht. Sie kennt sich aus, sie hat hohe Erwartungen geweckt. Und doch ist wochenlang fast nichts geschehen. Und was geschah, war oft auch noch falsch.

Nun erwartet den Bürger eine merkwürdige Reform: Zwar hört er seit Tagen, die Regierung wolle »ihm nicht in die Tasche greifen«. Doch Ende des Jahres werden seine Gesundheitsbeiträge vermutlich erst einmal steigen, weil den Kassen sieben Milliarden Euro fehlen. Im folgenden Jahr dürfte er erleben, dass die Regierung weitere Steuern erhöht, um die Kassenbeiträge zu reduzieren. Das alles ist nicht leicht zu verstehen, schließlich ersetzt das zusätzliche Geld einen Zuschuss aus der Tabaksteuer, den die Regierung eben erst abgeschafft hat.

Anschließend werden die Bürger beobachten dürfen, wie ein großer Fonds eingeführt wird, dessen genaue Wirkung auf den Wettbewerb der Krankenkassen längst nicht so kalkulierbar ist, wie die Union es weismachen will. Und sie werden vermutlich feststellen, dass der Streit um die Zwei-Klassen-Medizin nicht etwa in der überfälligen Reform der privaten Krankenversicherung, sondern bloß in einer Sonderabgabe von Privatpatienten mündet. Mehr Gerechtigkeit im Gesundheitswesen – das hat Ministerin Ulla Schmidt zunächst sehr traditionell übersetzt: Privatpatienten und Gutverdienende sollten mehr zahlen. Merkel hat diese Pläne teilweise gestoppt. Aber sie hat nicht verhindert, dass die Bürger insgesamt mehr zahlen müssen, ohne dass ihre Versorgung spürbar besser und das System grundlegend effizienter wird. Vier Merkel-Fehler sind schuld daran, dass die wichtigste schwarz-rote Reform scheitern dürfte:

Der erste Fehler liegt fast drei Jahre zurück, er wirkt allerdings bis heute nach. Auf ihrem Leipziger Parteitag wollte die Union dem Land weismachen, man könne beides haben: die Gesundheitsprämie und die Steuersenkungsreform des Wirtschaftsliberalen Friedrich Merz. Das war schon damals falsch, weil Merz die Steuersätze senken wollte, obwohl zur Gesundheitsprämie zwingend mehr, nicht weniger Umverteilung im Steuersystem gehört. Doch weil die beiden unvereinbaren Ideen zeitgleich beschlossen wurden, war Merkels Prämie fortan Symbol für einen vermeintlich neoliberalen Kurs.

Zweitens haben die Volksparteien den Streit über CDU-Prämie versus SPD-Bürgerversicherung von Beginn an übertrieben. Doch 2005 kam er den Wahlkämpfern auf beiden Seiten gerade recht, er wurde weiter hochgepuscht. Die Inszenierung macht den Parteien bis heute jede Verständigung schwer. Entsprechend groß war die Erleichterung, als Ulla Schmidt das Fondsmodell präsentierte – einen riesigen Topf, in den »das Versichertengeld sozialdemokratisch hineinfließt und christdemokratisch wieder herauskommt«, wie ein führender CDU-Mann treffend erklärt: Die Beitragshöhe hängt weiter vom Einkommen ab, aber die Kasse bekommt für jedes Mitglied gleich viel Geld. Allerdings hilft dieser Fonds zunächst nur den Parteien, nicht den Versicherten. Er macht das System nicht effizienter, allein löst er kein einziges Problem. Heute sagen das auch die Spitzenleute der Regierung. Zunächst jedoch lehnten sie sich zufrieden zurück. Und verloren Zeit, die sie gebraucht hätten, um sich an das Entscheidende zu machen: Strukturreform und Kostenersparnis.

Ein weiterer Fehler bestand darin, höhere Kosten anzukündigen. Es wird teurer werden« – diese Aussage der Kanzlerin war inhaltlich zweifelhaft, denn in vielen Branchen, zum Beispiel bei der Unterhaltungselektronik, senkt der technische Fortschritt die Kosten – im Prinzip kann dieser Mechanismus auch im Gesundheitswesen funktionieren. Andere Länder machen es vor. Merkels Satz war aber vor allem strategisch falsch. Er wurde verstanden als Signal, dass die Chefin beim Sparen im Gesundheitssystem wenig Ehrgeiz hat. Und so wird die Koalition am Sonntag wohl ein Konzept beschließen, das an den Strukturen im System zu wenig ändert. Das ist der größte Schwachpunkt der Reform.

SPD-Chef Kurt Beck und Finanzminister Peer Steinbrück haben den Verhandlungen in letzter Minute eine überraschende Richtung gegeben. Zwischen 30 und 45 Milliarden Euro Steuereinnahmen sollten mittelfristig in das Gesundheitssystem fließen, von einer neuen, steuerfinanzierten Säule war die Rede. Merkel hat den Vorstoß nicht als Chance gesehen, obwohl es ein Ziel der CDU-Gesundheitspolitik war, den Sozialstaat stärker durch Steuern statt durch Beiträge auf Löhne zu finanzieren. Dieser Systemwechsel wäre die richtige Antwort auf die veränderte Arbeitswelt mit ihren Teilzeit- und Billigjobs. Er wäre gerechter und würde Beschäftigung schaffen. Allerdings können auch richtige Ideen zum falschen Zeitpunkt schaden. Wer kurz vor dem Abschluss der Verhandlungen mal eben den Sozialstaat neu justieren will, schafft kein Vertrauen. Wer von einer Reform für die nächsten 30 Jahre schwärmt, sollte für die nötigen Berechnungen mehr als 40 Stunden reservieren.

Merkels Versäumnis besteht darin, dass sie selbst nicht viel früher mit Steinbrück den großen Wurf geplant hat – etwa bei den Koalitionsgesprächen. Wenn die Steuerfinanzierung richtig ist, warum fließen dann die Einnahmen aus der Mehrwertsteuer vor allem in den Haushalt? In der vergangenen Woche hat Merkel die zweite Chance verstreichen lassen. Steuerfinanzierung plus Strukturreformen für Kassen, Ärzte, Krankenhäuser – das wäre die große Reform gewesen, die vollmundig versprochen wurde. Stattdessen hat die Kanzlerin vor CDU-Mitgliedern in Mecklenburg-Vorpommern den SPD-Vorstoß brutal gestoppt. Basta-Kanzler hat man Gerhard Schröder nach solchen Aktionen genannt. Kurzatmigkeit, Widersprüche und Machtwort-Politik: Von den Schröder-Fehlern ist Merkel momentan nicht weit entfernt.

Welche Gesundheitspolitik will die Große Koalition? Merkel hat es lange nicht für nötig gehalten, diese Frage selbst zu beantworten. Gleichzeitig hat sie keinem anderen Prokura erteilt, eine Richtung vorzugeben. Aber jemand muss erklären – und entscheiden. Wenn die Parteispitzen am Sonntag ihre Reformen beschließen, hat Angela Merkel noch einmal eine Chance. Dann müssen neben einer neuen Finanzierung des Gesundheitssystems strukturelle Änderungen bei den privaten Krankenversicherungen verabschiedet werden, etwa die Pflicht, auch Alte und Kranke aufzunehmen. Gelingt ihr nicht einmal das, droht die Koalition zum Sanierungsfall zu werden.