Gesundheit Zwei gegen den Staat

Wo bleibt die Solidarität im Gesundheitssystem? Wer löst das Generationenproblem? Zwei Chefs der privaten und gesetzlichen Krankenkasse im Streitgespräch

DieZEIT bat Norbert Klusen und Volker Leienbach zum Gespräch. Klusen ist Chef der Techniker Krankenkasse und bekannt als streitbarer Vertreter der Sache der gesetzlichen Kasse. Leienbach ist Direktor des Verbandes der privaten Krankenversicherung

DIE ZEIT: Herr Klusen, ist Herr Leienbach für Sie der Repräsentant einer verfehlten Zwei-Klassen- Medizin?

Norbert Klusen: Überhaupt nicht. Die private Krankenversicherung bietet keine bessere Versorgung als die gesetzlichen Kassen. Es gibt zwar Unterschiede im Service; die Privatpatienten bekommen eher das Einzelzimmer im Krankenhaus oder die Chefarztbehandlung. Aber der medizinische Leistungskatalog ist bei den Privaten schmaler als bei uns. Deshalb stehen Herr Leienbach und seine PKV bestimmt nicht für eine Versorgung erster Klasse.

ZEIT: Herr Leienbach, hätten wir eine bessere Gesundheitsversorgung, wenn es statt gesetzlicher Kassen wie der Techniker Krankenkasse von Herrn Klusen nur private Krankenversicherungen gäbe?

Volker Leienbach: Auf jeden Fall wäre das ganze System zukunftsfester, weil die privaten Versicherungen seit langem Rückstellungen bilden, um auf die Alterung der Gesellschaft zu reagieren. Die Versicherten und die Versicherungen hätten mehr Freiheiten, und auch die Ärzte wären in ein weniger enges gesetzliches Korsett eingebunden. Momentan entwickelt sich das Gesundheitssystem leider in die entgegengesetzte Richtung.

Klusen: In einem idealen Gesundheitssystem gäbe es weder die PKV noch die GKV, wie wir sie heute kennen. Zwar könnte die Krankenversicherung von privaten Unternehmen getragen werden; allerdings nicht nach dem Muster der heutigen privaten Versicherungen. Ihre PKV, Herr Leienbach, ist kein Modell für eine flächendeckende Versorgung, sondern kann nur in einer Nische existieren…

ZEIT: …in der sie sich auf gesunde, gut verdienende Versicherte konzentriert?

Klusen: Auf die Auswahl so genannter guter Risiken ist das System der PKV jedenfalls ausgelegt. Wenn sie wie wir jeden aufnehmen müssten, würden sich die privaten Versicherungen grundlegend ändern. Ich bezweifle, dass es dann die Altersrückstellungen geben könnte, auf die Herr Leienbach so stolz ist.

Leienbach: Einspruch, Herr Klusen. Ich wehre mich gegen die Vorstellung, die gesetzlichen Kassen sorgten für Solidarität und Gerechtigkeit und wir seien nur für Wohlhabende zuständig. Das Durchschnittseinkommen eines privat Versicherten ist kaum höher als das der Kassenpatienten. Von den 8,4 Millionen voll Versicherten in der PKV sind weniger als 1,1 Millionen Angestellte, deren Gehalt über der Versicherungspflichtgrenze von 3937 Euro liegt. Das sind nur gut dreizehn Prozent, also weniger als bei der TK von Herrn Klusen. Und wenn man unter Solidarität auch die Gerechtigkeit zwischen den Generationen versteht, stehen wir mit unseren Altersrückstellungen sowieso viel besser da. Ihr System, Herr Klusen, stößt sehr schnell an Grenzen, wenn die Versicherten älter werden und immer weniger Junge es finanzieren. Es gibt bei uns kein Solidaritätsdefizit.

Klusen: Doch, denn wir zahlen im Gegensatz zu Ihnen in den Risikostrukturausgleich…

ZEIT: …also den Finanzausgleich, der Kassen mit vielen schlechten Risiken hilft.

Leienbach: Aber die Basis dafür ist nicht das Einkommen Ihrer Kassenmitglieder, sondern nur die Beitragsbemessungsgrenze von 3562 Euro. Alle, die mehr verdienen, zahlen den identischen Höchstbeitrag. Ihre Leute beteiligen sich also in viel geringerem Umfang an dem, was Sie Solidarität nennen, als Sie immer behaupten.

Klusen: Private Versicherungen lehnen Kranke ab. Man muss nicht einmal sehr krank sein, um abgewiesen zu werden. Und das von Ihnen bemühte Argument, Herr Leienbach, die PKV sei die bessere Antwort auf die Alterung der Gesellschaft, sticht nicht. Immer mehr Wissenschaftler erkennen, dass nicht die demografische Entwicklung, sondern der medizinisch-technische Fortschritt die Kosten im Gesundheitswesen nach oben treibt. Und der ist in Ihren Rückstellungen nicht berücksichtigt.

Leienbach: Aber wer kommt denn in den Genuss des Fortschritts? Die Kranken natürlich – und die sind in der Regel alt. Sie sagen, unsere Kapitaldeckung reiche angesichts der wachsenden Kosten nicht aus. Das finde ich merkwürdig. Die PKV verfügt immerhin über 88 Milliarden Euro für zehn Prozent der Bevölkerung – während die gesetzlichen Kassen für neunzig Prozent der Bevölkerung nichts zurücklegen. Es wird den gesetzlichen Kassen nicht gelingen, die Errungenschaften des medizinisch-technischen Fortschritts in ihren Leistungskatalog aufzunehmen. Auch Ihnen nicht, Herr Klusen.

Klusen: Gegen finanzielle Vorsorge spricht ja nichts. Ich sage nur, dass Sie in einer Nische leben – und nicht einmal gut. Bei Ihnen herrscht weniger Wettbewerb als bei uns, die meisten Ihrer Mitglieder können nicht ohne weiteres die Versicherung wechseln. Sie zahlen hohe Vergütungen an Ärzte und werben damit; gleichwohl drängen Sie seit Jahren die Politik dazu, die Gebühren für Ärzte abzusenken, damit die PKV finanzierbar bleibt.

Leienbach: Herr Klusen, dichten Sie uns doch keine Probleme an, von denen Sie selbst geplagt werden. Nicht die PKV, die GKV ist verschuldet. Das Beitragsproblem lastet nicht auf der PKV, sondern auf der GKV. Die Ärzte sind nicht mit uns, sondern mit Ihnen unzufrieden. Und nicht die privat Versicherten verbringen viel Zeit in den Wartezimmern der Ärzte, sondern die Kassenpatienten. Nicht wir, Sie haben ein Problem.

ZEIT: Herr Klusen, soll die PKV abgeschafft werden?

Klusen: Nein, das ginge schon juristisch nicht. Aber Gesunde und Besserverdienende dürfen nicht aus dem System der solidarischen Finanzierung entlassen werden. Das finde ich ethisch unvertretbar. Deshalb muss die Bundesregierung von der PKV einen Solidarbeitrag verlangen.

Leienbach: Ich halte es, gelinde gesagt, für aberwitzig, dass die Diskussion über die Zukunft des Gesundheitswesens seit Wochen um die Frage kreist, ob und wie sich die PKV einbeziehen lässt. Ein System, dem 90 Prozent der Bevölkerung angehören und das unter ernsten strukturellen Problemen leidet, kann doch nicht dadurch saniert werden, dass die zehn Prozent privat Versicherten einen Solidarbeitrag leisten.

Klusen: Trotzdem wäre so ein Beitrag richtig.

Leienbach: Wir leisten doch längst einen überproportionalen Beitrag zur Finanzierung des Systems. Kennen Sie einen Arzt, der nicht sagt, dass er ohne Privatpatienten ein großes Problem mit seiner Praxis hätte? Außerdem würde der Ausgleich viele Versicherte treffen, die bei uns ohnehin schon mehr zahlen, zum Beispiel Rentner. Finden Sie das solidarisch?

ZEIT: Es gibt also keinen Grund für einen Ausgleich?

Leienbach: Nein. Und wenn er trotzdem aus ideologischen Gründen gefordert wird, kann ich dazu nur ganz klar sagen: Es wird kein Geld fließen. Glauben Sie im Ernst, dass der Gesetzgeber bestehende Verträge unserer Versicherten ändern kann, ohne dass ein Richter das beanstandet?

Klusen: Herr Leienbach will uns gerade weismachen, die PKV sei der Ausdruck der Solidarität in unserem Land. Das ist grotesk. Wesentliche Leistungen der GKV wie die Suchttherapie bekommen Sie von keinem privaten Anbieter. Das wird den gesetzlichen Krankenkassen überlassen, weil sich damit kein Geld verdienen lässt. Im Übrigen: Mit den von Ihnen gezahlten höheren Honoraren alimentieren Sie zunächst einmal nur Einkommen der Leistungsanbieter. Ob das am Ende den Versicherten nützt, ist eine ganz andere Frage. Wer finanziert denn in ländlichen Gebieten wie der Uckermark die Versorgung? Das tun wir, da gibt es nämlich kaum Privatpatienten. Dass es in Deutschland flächendeckend Kliniken und Ärzte gibt, ist dem gesetzlichen System zu danken.

ZEIT: Die Bundesregierung plant einen Gesundheitsfonds, in den künftig die Beitrage fließen sollen – die Kassen würden pro Versicherten einen einheitlichen Betrag bekommen. Eine gute Idee?

Leienbach: Im Gegenteil. Die SPD will auf diesem Wege die Unterschiede zwischen GKV und PKV abbauen und uns zu Beiträgen in diesen Fonds verpflichten. Das wäre die Bürgerversicherung, und die würde das Aus für das Geschäftsmodell private Krankenversicherung bedeuten. Für einen privat Versicherten könnten sich die Kosten für den Versicherungsschutz nämlich glatt verdoppeln – zur Prämie käme ja noch eine Zwangsabgabe für die gesetzlichen Kassen hinzu.

Klusen: Auch ich bin kein Freund des Gesundheitsfonds, da bin ich mit Ihnen ausnahmsweise einig. Ich fürchte, dass der Fonds der Einstieg in ein staatliches Gesundheitssystem ist – und dass die Politiker später nach Belieben an den Stellschrauben dieses Systems drehen. Und zwar zum Nachteil der Patienten.

ZEIT: Der Fonds soll für mehr Wettbewerb zwischen den Versicherungen sorgen, heißt es. Fürchten Sie das?

Klusen: Ich will ja gerade mehr Wettbewerb. Nur braucht niemand dafür ein neues hoch bürokratisches Finanzierungssystem. Warum schreibt man nicht einfach den Arbeitgeberbeitrag fest, wenn man Zuwächse bei den Lohnnebenkosten vermeiden will? Wenn die Vertragsbeziehungen zu Ärzten und Krankenhäusern liberalisiert würden, hätten wir produktiven Wettbewerbsdruck.

ZEIT: Außerdem will die Regierung die Leistungen der Kassen für Kinder durch Steuern finanzieren und rund zwanzig Milliarden Steuergeld ins System schleusen. Freuen Sie sich, weil die Politik hilft, die Beiträge zu senken?

Klusen: Ich bin dagegen. Man kann das zwar ordnungspolitisch gut begründen – Leistungen für Familien müssen nicht ausschließlich durch die Beitragszahler finanziert werden. Aber ich bin sehr misstrauisch gegenüber dem Staat. Der Zuschuss aus der Tabaksteuer wird uns drei Jahre nach der Einführung gerade weggenommen. Deshalb stehe ich einer Steuerfinanzierung äußerst skeptisch gegenüber.

Leienbach: Die Bedenken gegenüber der öffentlichen Hand teile ich ausdrücklich. Etwas anders sähe das allerdings bei einem »Gesundheits-Soli« aus, das wäre berechenbarer. Das Geld aus dem Solidarbeitrag für Ostdeutschland kommt auch in den neuen Ländern an. Klar ist jedenfalls: Wenn es Steuergeld für Kinder gibt, dann für alle – gesetzliche und private Versicherungen. Alles andere wäre verfassungsrechtlich nicht haltbar.

ZEIT: Wie lautet also Ihr Gesamturteil über die Berliner Reformpläne – wird die Versorgung in Deutschland besser oder schlechter?

Klusen: Um die Versorgung wirklich zu verbessern, müsste die Politik viel, viel mutiger bei der Stärkung des Wettbewerbs sein. Außerdem sehe ich die große Gefahr, dass wir in eine Staatsmedizin abdriften. Wenn der Fonds nicht hilft, die PKV zu einem Solidarbeitrag zu verpflichten, sollte man auf ihn verzichten.

Leienbach: Falls die SPD sich durchsetzt, werden wir ganz klar mehr Staat und weniger Wettbewerb haben. Die PKV kann dann so nicht mehr weiterbestehen, es wird mehr politische Einheitslösungen für das ganze System geben. Und, Herr Klusen: Wenn es die PKV nicht mehr in der bisherigen Form geben sollte, dann ist auch Schluss mit der Kassenvielfalt in der GKV, dann hört es auch mit Ihrer Freiheit auf. Für staatliche Eingriffe gibt es dann kein Halten mehr.

Das Gespräch führten Elisabeth Niejahr und Fritz Vorholz