Gesundheit Eine Spalt-Tablette

Der Protest gegen den schwarz-roten Gesundheitsfonds wird immer lauter. Warum die Bundeskanzlerin trotzdem daran festhält

Die Einladung der Ministerin kam zeitnah. Nachdem die Bundesregierung ihre Eckpunkte zur Gesundheitsreform verabschiedet hatte, lud Ulla Schmidt die Spitzenverbände der gesetzlichen Kassen für den 1. August in ihr Ministerium ein. Einziger Tagesordnungspunkt, den das dürre Schreiben vorgab: ein dreistündiges »Gespräch über die anstehende Gesundheitsreform«. Den Vorständen sollte nicht viel mehr als Zuhören erlaubt sein. »Abmachungen der Gesundheitsreform stehen nicht zur Disposition«, erklärte vorab Franz Knieps, Abteilungsleiter im Gesundheitsministerium. »Der Regierungskompromiss ist bindend.«

Das Treffen fand am Dienstag tatsächlich statt– in gespannter Atmosphäre und ohne Einigung. Man werde sich in den nächsten 14 Tagen öfter treffen. Wegen des enormen Informationsdefizits der Kassen, sagte Schmidt. Wegen des erheblichen Verbesserungsbedarfs in den Eckpunkten der Gesundheitsreform, sagten die Gäste. Ulla Schmidt will das Geld der Versicherten künftig »gerecht verteilen« und den Kassen nach 110 Jahren die Finanzhoheit entziehen. Bei dem Vorhaben duldet sie keinen Widerspruch. Zwar informiert sie auch die Vorstände der 50 größten gesetzlichen Kassen persönlich über die neuen »Herausforderungen«, verbietet ihnen aber »allgemeinpolitische« Infokampagnen für die Versicherten.

Das Gesundheitssystem innovativer, leistungsfähiger und bezahlbar zu machen hat Bundeskanzlerin Angela Merkel zum »wichtigsten Thema« der Legislatur erklärt. Sie wusste wohl, wie schwer es werden würde, sich mit der SPD über Grundsätzliches zu einigen. Die Union wollte die einkommensunabhängige Kopfpauschale, die SPD mit Hilfe eine Bürgerversicherung weitere Einkommen zur Finanzierung berücksichtigen. Die Sozialdemokraten wollten privat Versicherte in die Solidargemeinschaft einbinden, die Union nicht.

Ein Grundsatzstreit nach dem anderen: Da konnte nur eine taktische Einigung herauskommen. Schon in den Koalitionsverhandlungen hatten sich Union und SPD »so schnell nicht einigen« können, gab der damalige SPD-Vorsitzende und jetzige Arbeitsminister Franz Müntefering zu Protokoll. Anfang Juli verständigte sich die Koalition in nächtlicher Sitzung mühevoll auf gemeinsame Eckpunkte, »mit denen die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens modernisiert und neu geordnet werden«. Ein Erfolg? Offensichtlich nicht. Keine vier Wochen später muss die Regierung viel politische Energie darauf verwenden, gegen eine wachsende Zahl von Kritikern zu kämpfen, und zwar quer durch Politik, Wirtschaft und Gewerkschaften. Gesicht wahren, heißt die Devise: Werden die Eckpunkte angetastet, nimmt auch die Regierung Schaden.

Also erklärt die Kanzlerin, man habe »etwas Vernünftiges« beschlossen, und verweist auf die Zukunft. Die Gesetze, die die Koalition jetzt verabschiede, würden »ihre Wirkung nicht sofort entfalten, sondern manchmal erst in einigen Jahren«.

Die große Reform der Großen Koalition erscheine wie die heimliche Vorbereitung einer »richtigen Reform«, die nach der nächsten Bundestagswahl in Richtung Bürgerversicherung oder Kopfpauschale weitergedreht wird, kommentiert Gert Wagner, Ökonom am Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung in Berlin. So verwundert es nicht, dass die Frage nach dem direkten Nutzen der Beschlüsse immer lauter wird. Während die Referenten im Gesundheitsministerium aus dem Kompromiss bis Ende August ein Gesetz zu formulieren versuchen, schwillt der öffentliche Zorn, angefacht durch Proteste der Kassen und ihrer Mitarbeiter. Die Kritik konzentriert sich auf ein Instrument, das laut Eckpunktepapier »die Beziehungen zwischen Patienten und Ärzten, Versicherten und Kassen, Kassen und Leistungserbringern« transparenter, flexibler und stärker wettbewerblich machen soll: den Gesundheitsfonds, über den künftig die gesetzlich festgelegten Versicherungsbeiträge eingezogen und wieder verteilt werden sollen. Die Kanzlerin warb dafür in der Hoffnung, es werde mehr Wettbewerb zwischen den Kassen geben, aber auch, weil sich daraus die Kopfpauschale entwickeln ließe. Die SPD-Gesundheitsministerin kämpfte für den Fonds, weil sie die privaten Kassen in die Solidargemeinschaft einbinden möchte.

Genau dieses Vorhaben der SPD haben Union und Privatversicherer verhindert. Dennoch wurde der Fonds als Herzstück der Reform beschlossen. Ein paar Wochen später will es kaum jemand gewesen sein. Die SPD, die ihr strategisches Ziel verfehlte, wendet sich sogar öffentlich von der Idee ab. »Die vorgelegten Reformvorschläge lösen die Probleme nicht«, erklärte der Landesvorsitzende der Hamburger Sozialdemokraten, Mathias Petersen. Das hätte man vorher wissen können.

Es solle am besten alles so bleiben, wie es ist, ruderte die stellvertretende SPD-Vorsitzende Elke Ferner zurück. In der Union mehren sich die warnenden Stimmen vor einer neuen »Riesenbürokratie«. Und in Bayern und Baden-Württemberg fürchtet die Gesundheitslobby, dass über den bundeseinheitlichen Fonds künftig noch mehr Geld aus ihren finanzstarken Ländern in die Kassen der einkommensschwachen Länder fließt.

Das Gesundheitswesen zählt zu den mächtigsten Wirtschaftszweigen der Republik – und zu den besonders sensiblen. Es geht um die medizinische Versorgung von 80 Millionen Bürgern, um einen Markt mit einem Volumen von etwa 300 Milliarden Euro und um 4,2 Millionen Beschäftigte. Umso schwerer wiegen Eingriffe in die Struktur, vor allem für Versicherte und Patienten. Seit Jahren steigen die Beiträge, werden Leistungen aus dem Versicherungsangebot gestrichen. Jetzt warnen Ökonomen bundesweit vor einer weiteren Verteuerung des Systems durch den Fonds. Wolfgang Franz, Präsident des Zentrums für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW) in Mannheim und einer der fünf Wirtschaftsweisen, findet das Vorhaben »völlig überflüssig«. Der Fonds werde »einmal mehr Bürokratie aufbauen«, ohne Kosten zu senken. Denn mehr Wettbewerb bringe das Konstrukt trotz der Berliner Beteuerungen nicht. »Ein großer Wettbewerbshemmer« könne der Gesundheitsfonds sogar werden, gibt Jürgen Wasem in einem internen Papier zu Protokoll. Der Essener Sozialökonom, der einst im Auftrag des Gesundheitsministeriums ein Fondsmodell konzipierte, kritisiert das jetzige Konstrukt besonders scharf. Die vorgesehene politische Kontrolle der Kassenmittel berge die Gefahr, dass künftig der »Staat die Preise diktiert«.

Auch Gert Wagner warnt vor Verteuerung. Der Berliner Ökonom argumentiert, es sei nicht entscheidend, ob der Fonds die Verwaltungskosten in die Höhe treibt, sondern ob die Gesamtkosten des Gesundheitswesens durch mehr Wettbewerb sinken. Letzteres sei nicht möglich, da die Regierung »ohne die Einbindung der privaten Krankenversicherungen und ohne Wettbewerbselemente auf der Seite der Leistungsanbieter zu kurz gesprungen« sei – folglich lohne der Aufwand nicht.

Der neue Gesundheitsfonds könne nichts, was mit vorhandenen Instrumenten nicht schon gehe, sagt ein Politiker, der sich offiziell der Koalitionsdisziplin verpflichtet fühlt. Tatsächlich arbeiten die Kassen längst mit einem virtuellen Fonds, »der Risikostrukturausgleich heißt«, bestätigt Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VdAK). Über ein ausgeklügeltes Verfahren ermitteln Rechensysteme, wie viel Geld jeder Kasse pro Versicherten in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht zusteht. Nimmt die Kasse über ihren Beitrag zunächst mehr Geld ein, als ihr zusteht, muss sie diese Differenz finanzschwachen Kassen überweisen. Künftig soll zusätzlich die Morbiditätsrate berücksichtigt werden: Eine Kasse mit vielen Kranken bekommt dadurch mehr Geld für deren Versorgung. Auch das könne der Risikostrukturausgleich leisten, sagt Pfeiffer – ohne zusätzliche Kosten für die Versicherten.

Was Ökonomen und Kassen umtreibt, ist die geplante Neuorganisation der Finanzströme, die massive Veränderungen auslösen könnte. »Zulasten der Versicherten«, sagt Pfeiffer. Nach den Beschlüssen der Koalition zieht künftig der Fonds über eine zentrale Einzugsstelle je Bundesland die Versichertenbeiträge ein. Und die Regierung legt – wahrscheinlich per Verordnung – fest, welchen Beitragssatz Versicherte und Arbeitgeber einzahlen.

Mitte 2008, wenn der Fonds starten soll, werden »einhundert Prozent des heutigen Beitrags plus x« erhoben, besagen Planungen des Gesundheitsministeriums. Mindestens 15 Prozent sind im Gespräch, eine deutliche Steigerung für viele Versicherte. Zusätzlich sollen Steuern in den Topf fließen, zunächst 2008 1,5 Milliarden Euro. Aus dem Fonds erhält jede Kasse für jeden Versicherten einen einheitlichen Beitrag plus Risikoausgleich. Er sichere die »gerechtere Verteilung der Lasten in der Solidargemeinschaft«, verteidigt die Gesundheitsministerin den Fonds, über den mindestens 95 Prozent der Gesundheitsausgaben finanziert werden sollen. Reicht das Geld nicht, muss die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben. Überschüsse sollen ausgezahlt werden. Durch diesen Mechanismus werde die Wechselbereitschaft der Versicherten erhöht, glaubt man im Gesundheitsministerium. Die Kassen haben andere Erfahrungen: Trotz Beitragssätzen, die bis zu zwei Prozentpunkte voneinander abweichen, wechseln jährlich durchschnittlich nur fünf Prozent der Versicherten. Realistischer sei, sagt SPD-Parteivorstand Birgit Fischer, dass die Kassen trotz des zu 96 Prozent vorgeschriebenen Leistungskataloges ihre Angebote »schleichend« reduzierten, um den Zusatzbeitrag für ihre Versicherten zu vermeiden. »Statt um die beste Versorgung des Patienten zu wetteifern, werden die Kassen mit Leistungskürzungen wirtschaften müssen.«

Ohne Eigennutz sind die Proteste der Kassen und Verbände dennoch nicht – bedroht der Fonds doch indirekt ihre Existenz. »Die Neuorganisation ist gewollt«, sagt Abteilungsleiter Knieps.