Medizin Die Heilkraft des Vertrauens

Wie wichtig das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist, entdeckt die Medizin gerade neu.

Peter Beatty war ein typischer Vertreter seiner Zunft. Der Krebsarzt von der University of Wisconsin in Madison dachte modern und aufgeklärt, orientierte sich am aktuellen naturwissenschaftlichen Kenntnisstand und suchte, wenn er seine Patienten behandelte, nach streng objektiven, mess- und quantifizierbaren Symptomen. Er selbst litt schon seit fast 20 Jahren an Multipler Sklerose (MS). Die Krankheit hatte ihn nie in seiner Arbeit behindert, aber am Jahrestag des Todes seiner Frau kam der Schock: Beatty wachte morgens auf und konnte nicht mehr sehen. Ein MS-Schub hatte ihm vorübergehend das Augenlicht geraubt. Als Patient machte der Arzt eine neue Erfahrung. Nicht Feinheiten der autoimmunen Entgleisungen in seinem Körper bewegten ihn, sondern eine zentrale Frage: »Wer bin ich, wenn ich nicht mehr arbeiten und sehen kann?« Beatty hatte erfahren, dass eine Krankheit dem Menschen die Identität rauben kann und dass Patienten deshalb mehr brauchen als objektive Diagnosen und statistisch abgesicherte Therapien. In diesem Moment half ihm vor allem eines: die menschliche Beziehung zu seinem Arzt.

Eine »Befreiung« sei es gewesen, seinem Neurologen vertrauen zu können, berichtet Beatty. Das Vertrauen nahm ihm den Stress, eine zweite Meinung bei Kollegen einholen zu müssen. »So konnte ich über Dinge nachdenken, die wirklich wichtig waren für mich.« Zwar ist Beatty bewusst, dass sich diese Seite der Therapie naturwissenschaftlich kaum erfassen lässt. Dennoch ist der gewandelte Rationalist überzeugt, dass bereits das Vertrauen in die Behandlung »meine emotionale und körperliche Genesung sicher beschleunigen wird«. Und weil Beatty das Gefühl hat, dass die meisten seiner Kollegen über solche Seiten ihres Berufes viel zu selten nachdenken, hat er seine Erfahrungen in den Annals of Internal Medicine minutiös dokumentiert. »Wir sollten die Patienten befähigen, zu erkennen, was in ihrem Leben wichtig ist«, riet er.

Das klingt einerseits banal – und andererseits revolutionär. Natürlich war empfindsamen Ärzten immer bewusst, dass ihre Zuwendung einen heilenden Effekt auf ihre Patienten haben kann. Auf der besonderen Kraft einer solchen oft ritualhaften Beziehung beruht schließlich ein Großteil der Erfolge vieler Therapien – was auch Schamanen, Medizinmänner und Heilpraktiker nutzen. Doch im modernen Gesundheitssystem scheint das Wissen um die »Beziehungsmedizin« mehr und mehr verloren gegangen zu sein. Im Dickicht von Gerätemedizin, Bürokratie und Gesundheitspolitik bleibt kaum mehr Zeit und Raum für die Heilkraft der »Droge Arzt«. Statt Vertrauen prägen Misstrauen und Sprachlosigkeit die Beziehung zwischen Therapeuten und Patienten – insbesondere in Deutschland.

Deutsche Patienten fühlen sich oft nur unzureichend aufgeklärt

So stellten Bremer Sozialforscher fest: Die Hälfte aller deutschen Patienten klagen, sie fühlten sich von ihren Ärzten nicht ernst genommen; in Holland und England sagten das nur 30 Prozent. Und eine Erhebung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kam 2005 zu dem paradoxen Ergebnis, dass deutsche Patienten zwar besonders zügig eine Behandlung bekommen, dass sie weniger zuzahlen müssen als anderswo und im Krankenhaus seltener Infektionen erleiden – und dennoch mit ihrer Behandlung unzufriedener sind als Patienten in England, Neuseeland oder Kanada. Die Deutschen fühlten sich körperlich schlechter und gaben nach einem Krankenhausaufenthalt besonders häufig an, sich unzureichend aufgeklärt zu fühlen, ihre Entlassung als unkoordiniert empfunden und nichts über Sinn und Zweck ihrer Behandlung erfahren zu haben.

Man mag dies einer depressiv gestimmten deutschen Mentalität zuschreiben. Etliches deutet jedoch darauf hin, dass Grundsätzliches schief läuft zwischen Ärzten und Patienten. So hat sich die Zahl der Schlichtungsverfahren, die Patienten gegen Ärzte anstrengen, in den vergangenen zehn Jahren verdoppelt. Und ein Drittel aller verordneten Medikamente landet im Müll. Das Vertrauen zu den Ärzten scheint zerrüttet. Auch die Stimmung der Mediziner ist nicht rosig. Unbezahlte Überstunden, überbordende Bürokratie und überkommene Hierarchien treiben deutsche Ärzte nach England, Norwegen oder in die Schweiz, in die innere Emigration und in verzweifelte Streiks.

So hatte sich Hippokrates vor fast dreitausend Jahren die heilende Begegnung nicht vorgestellt. Der Arzt solle »von gesundem Aussehen« und »wohlgenährt sein«, forderte er. Unabdingbar sei auch ein angenehmer Untersuchungsort, an dem weder zu viel Wind bläst noch Sonne den Patienten blendet. Hippokrates wusste, wie wichtig es ist, im Patienten eine positive Erwartungshaltung zu erzeugen. Diese kann Selbstheilungskräfte in Gang setzen, die zur Gesundung führen. Solche psychosozialen Effekte einer Behandlung werden heute gern unter dem Begriff Placebo subsumiert (siehe auch Seite 27). Doch das Wort ist missverständlich. Oft werden darunter nur bunte Zuckerpillen ohne Wirkstoff verstanden, die auf geheimnisvolle Weise die Befindlichkeit bessern. Das geht am Wesentlichen vorbei. Alles im Umfeld der Behandlung kann eine Wirkung auf die körperliche Verfassung des Patienten haben: die Größe und Farbe einer Tablette, die Kleidung des Arztes, seine Körpersprache, die Ausstattung des Behandlungsraumes und die Vorstellungen des Patienten (und des Arztes!) über die Wirksamkeit der verschriebenen Medikamente. Solche Bedingungen entscheiden zum einen darüber, ob ein Patient gewillt ist zu kooperieren, zum anderen wirkt der Kontext auch via Hirn direkt auf den Körper.

In den vergangenen Jahrzehnten haben Neurobiologen, Immunologen und Hormonspezialisten erforscht, auf welch vielfältige Weise bewusste und unbewusste Hirnaktivitäten das körperliche Geschehen beeinflussen. Zwei wichtige Mechanismen spielen dabei eine Rolle: zum einen die Erwartungshaltung des Patienten, zum anderen die klassische Konditionierung. Wer also positiv gestimmt zum Arzt geht und glaubt, dass ihm geholfen wird, fühlt sich bereits besser. »Die bewusst wahrgenommenen Signale scheinen eine Rolle zu spielen bei Schmerz, Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung«, sagt Manfred Schedlowski, Verhaltensimmunbiologe von der ETH Zürich. »Und Konditionierung kann die Hormonsekretion und die Immunfunktion beeinflussen.« Hat also ein süßes Medikament mehrfach geholfen, wird das Immunsystem auch messbar reagieren, wenn eine süße Pille ohne Wirkstoff auf der Zunge liegt.

Seit zehn Jahren sucht Schedlowski nach der Verbindung von psychosozialen Umständen einer Therapie und ihren Auswirkungen auf den Körper. Was als hochtheoretische Grundlagenarbeit begann, hat nach Ansicht des Wissenschaftlers aufgrund vieler Studien inzwischen große klinische Bedeutung: »Ich lehne mich aus dem Fenster und sage, dass man durch gezielt eingesetzte Verhaltensinterventionen einen Großteil der spezifischen pharmakologischen Wirkung von Medikamenten ersetzen kann.« Bei 50 bis 60 Prozent aller Patienten, die mit körperlichen Beschwerden zum Allgemeinarzt gingen, sei organisch alles in Ordnung. Besonders diesen Menschen, die unter so genannten funktionellen Störungen litten, könne ebenso wie Schmerzpatienten die »Beziehungsmedizin« helfen. »Das wäre für die nächsten Jahre mein Ziel«, sagt Schedlowski, »den Medizinern beizubringen, dass sie mit mehr Zeit und Einfühlung den Patienten mehr helfen, als wenn sie ihnen irgendwelche Antidepressiva oder Bluthochdruckmittel auf den Tisch knallen.«

Viele Heilpraktiker und Alternativmediziner nutzen diese Effekte seit langem. Sie nehmen sich viel Zeit für ihre Patienten und laden ihre Handlung mit ritualhafter Bedeutung auf. Das Hirn ist für eine Kooperation gewonnen. Die Schulmedizin, glaubt Schedlowski, könnte das eigentlich noch besser. »Sie hat die Möglichkeit, die Wirkmechanismen zu identifizieren«, sagt er. »Langfristig kann man solche Verfahren nur effektiv einsetzen, wenn man die Neurobiologie dahinter im weitesten Sinne versteht.« Seine Vision ist es, die körpereigene Apotheke gezielt zu aktivieren. »Das können Heilpraktiker oder Homöopathen nicht leisten.«

Wie bringt man Medizinstudenten bei, dass sie Teil der Therapie sind?

Erfahrene Hausärzte brauchen keine neurobiologische Motivation. Sie wissen schon lange, dass ein einfühlsames Gespräch und ein paar Rituale die Grundlage einer tragfähigen Beziehung sind. Doch erst allmählich setzt sich auch an den Hochschulen, in der Ausbildung der Mediziner, die Einsicht durch, dass dieses intuitive Wissen jungen Ärzten nicht in die Wiege gelegt ist, sondern oft erst mühsam erlernt werden muss.

Seit 2002 sieht die Approbationsordnung für Ärzte vor, dass Studenten mehr praktische Fertigkeiten lernen sollen. Viele Universitäten verstehen darunter inzwischen auch die Förderung kommunikativer Kompetenzen. Inzwischen schlüpfen Studenten in Rollenspielen in die Haut von Patienten, sie müssen in praktischen Prüfungen zum Beispiel vorführen, wie man am Modell einen Luftröhrenschnitt anlegt – und sich vorher bei den Angehörigen vorstellt. Oder sie üben schwierige Situationen mit Patienten und Angehörigen mit Laiendarstellern (siehe Seite 27). Der Aufwand lohnt sich. In Heidelberg, wo ärztliche Kommunikation schon seit fünf Jahren trainiert wird, versagt bei den Umgangsformen kaum mehr ein Student. Und inzwischen sind dort auch die Assistenzärzte neugierig geworden und fordern Schulungen für sich ein.

Doch die richtigen Kommunikationsformen sind erst der Anfang der Beziehungsmedizin. »Wir versuchen den Studierenden auch beizubringen, dass sie die Droge Arzt nutzen«, sagt Jana Jünger. Die junge Ärztin hat sich in Heidelberg der Kommunikationsausbildung verschrieben und entwickelte das Lehrprogramm Medi-Kit. Sie will den Studenten klar machen, dass sie »sich selbst als diagnostisches Instrument und therapeutisches Mittel begreifen«. Wer richtig zuhöre, könne häufig auch ohne technischen Aufwand die richtige Diagnose treffen – vor allem bei Problemen mit psychologischem Hintergrund. So geraten Patienten mit psychosomatischen Störungen allzu leicht in einen Strudel von Facharztkonsultationen. Hier wird eine Computertomografie gemacht, da das große Blutbild erstellt, dort der Ultraschall angeworfen, oft ohne erhellendes Ergebnis. All das geschieht häufig, ohne dass ein Arzt die vielleicht entscheidende Frage stellt: »Wie steht es im Beruf und in der Partnerschaft?«

Stattdessen setzen die Ärzte, auch zur Ablenkung von eigenen Ohnmachts- oder Schuldgefühlen, gerne immer neue technische Hilfsmittel ein. Die Patienten sind fasziniert und beeindruckt. Dass damit der menschliche Abstand zum Patienten wächst, ist mittlerweile eine ungute Tradition in der abendländischen Medizin. Viele Ärzte fühlen sich selbst als Opfer dieser Entwicklung. Aus Zeitmangel kämen sie gar nicht zu einem gründlicheren Gespräch, lautet eine ihrer Standardklagen. Tatsächlich bleiben ihnen vor lauter Dokumentation, Kontrollanfragen der medizinischen Dienste und Befundüberprüfung nur wenige Minuten pro Patient. Die allerdings kann man unterschiedlich nutzen. »Wir haben verschiedene Assistenzärzte bei ihren Aufnahmegesprächen gefilmt«, sagt die Heidelbergerin Jana Jünger. »Die einen gewinnen in fünf Minuten ein umfassendes Bild über den Patienten und sind dabei die Ruhe selbst. Die anderen erheben in derselben Zeit nur die wichtigsten Befunde.« Für Letztere sei es verblüffend zu sehen, wie viel mehr ihre Kollegen herausbekommen haben. Diese lassen zum Beispiel, anstatt nur Symptome abzufragen, die Kranken oft erst einmal selbst erzählen und hören aufmerksam zu. Klingt einfach. Ist aber offenbar eine rare Kunst. »Im Allgemeinen fallen Ärzte ihren Patienten nach ungefähr 18 Sekunden ins Wort«, sagt Jünger, »uns würde schon genügen, wenn das erst nach 90 Sekunden geschieht.«

Ein solch respektvoller Umgang verbessert nicht nur das Klima in den Praxen, sondern beeinflusst indirekt auch den Heilerfolg. Studien belegen, dass Patienten ihre Tabletten konsequenter nehmen und nur noch halb so viele verschiedene Ärzte aufsuchen, wenn sie sich respektvoller behandelt fühlen. Überdies prozessieren sie sehr viel seltener.

Der gute Draht zum Patienten entspannt auch den Doktor

Diese »patientenzentrierte Kommunikation« hat noch eine weitere Wirkung: Sie senkt auch die Erkrankungsrate der Ärzte. »Für den Behandler selbst ist der Effekt ganz erheblich«, sagt der Neurologe und Psychosomatiker Peter Henningsen von der Klinik für Psychosomatische Medizin an der TU München. »Es geht ihm in der Regel viel besser im Umgang mit schwierigen Patienten.« Die Ärzte empfinden ihre anstrengende Arbeit als befriedigender und brennen beruflich nicht so schnell aus. All das ist ohne gewaltigen zeitlichen Mehraufwand möglich, wie ein Freiburger Modellversuch zeigt. Hausärzte wurden dort im besseren Umgang mit depressiven Patienten geschult. Bei gleichem Zeitaufwand der Ärzte waren die Patienten erheblich zufriedener.

Wie also sollte der perfekte Arzt sein? Patienten wissen meist sehr genau, was sie an Medizinern schätzen. In einer Umfrage der amerikanischen Mayo-Kliniken gaben die Patienten kürzlich an, sie wünschten sich ihre Ärzte selbstsicher, mitfühlend, persönlich, geradeheraus, respektvoll und gründlich. Der Autor der Studie, Leonard Berry, gibt seinen Kollegen gleich Dutzende guter Ratschläge: Augenkontakt halten, auch auf nonverbale Signale achten, sich auch mal nach persönlichen Interessen des Patienten erkundigen, Anweisungen aufschreiben, Medizinjargon meiden. Und das alles sollte nicht aufgesetzt daherkommen. »Das Wichtigste ist«, sagt Hans Förstl, Direktor der Klinik für Psychiatrie an der TU München, »dass der Arzt authentisch ist.« Schließlich kann nur ein Arzt, der selbst glaubt, was er sagt, dem Patienten gegenüber glaubwürdig erscheinen – und damit die Positivspirale der Selbstheilung in Gang setzen.

Bei jedem Ärztetraining geht es also weniger um Einüben starrer Verhaltensweisen, als um das Gewahrwerden der eigenen Wirkung. Obwohl zum Beispiel ein Krankenhausarzt in 40 Jahren rund 150000 bis 200000 Gespräche mit Patienten und Angehörigen führt, agieren viele wie auf einer Bühne, ohne dass ein Regisseur ihnen je gesagt hätte, wie überzeugend sie den Doktor verkörpern. Manch altgedienter Einzelkämpfer hat genug von diesem Blindflug und nimmt jetzt teil an der Kommunikationsausbidung der Heidelberger Universität. So ließ sich auch Richard Barabasch bei einem gestellten Arzt-Patient-Gespräch filmen. In der anschließenden Analyse fiel ihm auf, dass er sich gern jünger gibt, als er ist. Wenn sich der ältere Herr lässig auf die Schreibtischkante setzt und jovial mit seinen Patienten spricht, verwirrt das viele. »Es war gut, das einmal von meinen Kollegen zu hören«, sagt Barabasch. Der Hausarzt steht inzwischen zu seinem Alter, »es macht mich sicherer und ruhiger«. Er sei nun auch weniger anfällig für unangemessene Forderungen der Patienten. Und die akzeptierten seine Argumente eher.

Training mit Schauspielpatienten erweitert neuerdings den Horizont vieler Ärzte. Dabei ist das Lernen eines besseren Umgangs mit Patienten für Psychologen ein alter Hut. Schon vor fünfzig Jahren beschrieb der ungarische Psychoanalytiker Michael Balint in seinem Buch Der Arzt, sein Patient und die Krankheit, dass für den Therapieerfolg nicht nur Tabletten und Therapeutika, sondern auch »die ganze Atmosphäre, in welcher die Medizin verabreicht und genommen wird«, verantwortlich sei. Obwohl seither seine ärztlichen Jünger in den berühmten Balint-Gruppen die Wichtigkeit der Arzt-Patient-Beziehung betonen, blieb ihr Engagement eine idealistische Randbewegung.

In Zeiten knapper Kassen werden Ärzte öfter erklären müssen, was sie tun

Besonders in Krankenhäusern geht es rau zu. Brustkrebspatientinnen erfahren ihre Diagnose nebenbei auf der Visite, Herzkranke müssen die Schwester nach dem Arztbesuch um Übersetzungshilfe bitten, und Neurochirurgen erklären Eltern eines zwölfjährigen Jungen die Hirntumor-Operation – während das ahnungslose Kind geschockt daneben sitzt.

Ausgerechnet die Nöte des deutschen Gesundheitssystems könnten zu einer Renaissance der vergessenen Beziehungsmedizin führen. Krankenhäuser müssen im verschärften Wettbewerb auf Dauer viele Doppelstrukturen und überbordende Versorgungen abbauen. Lieb gewonnene und beruhigende Rituale für Ärzte und Patienten – hier noch eine Computertomografie, da noch ein Rezept – könnten dabei wegfallen. Dafür müsste so mancher Mediziner wieder lernen, statt dem technisch Machbaren mehr seinem Kopf und seiner Intuition zu folgen. Das ist in Ländern wie Großbritannien mit weniger Geld für die Gesundheitsversorgung schon lange üblich. Die im internationalen Vergleich exorbitant hohe Ärztezahl in Deutschland und die ausufernde Technik haben hierzulande befördert, was Balint eine »Verzettelung der Verantwortung« nannte. Statt heikle Entscheidungen zu treffen, wird ein neuer Test angeordnet oder ein Kollege hinzugezogen. Diese verschwommenen Behandlungskonturen führen oft nicht zum Ziel und fördern auch nicht das Vertrauen der Patienten.

Aber das ändert sich. Schon jetzt müssen Hausärzte immer häufiger erklären, warum eine teure Untersuchung oder ein bestimmtes Medikament entbehrlich ist. Bald werden sie Patienten, auch gegen Widerstände, von aufwändiger Gerätemedizin und Gefälligkeitsrezepten entwöhnen müssen. Sie erleben bereits heute, dass Kranke protestieren, wenn sie nicht mehr das gewohnte teure Originalpräparat, sondern ein günstigeres Nachahmerpräparat erhalten. Krankenhäuser entdecken die neue Freundlichkeit. In den USA ist der »freundliche Doktor« als Werbefaktor bereits seit Jahren en vogue.

Einer Illusion sollte man allerdings nicht erliegen: dass eine optimierte Kommunikation nur Positives bewirkt. In einer kommerzialisierten Medizin liegt die Versuchung nah, mit den erlernten Techniken nur bessere Verkaufsgespräche zu führen – »darf’s noch ein bisschen mehr sein?«. Wer allerdings seine neuen, kostenpflichtigen individuellen Gesundheitsleistungen anpreist wie ein Gebrauchtwagenhändler, der hat das Wesen der Beziehungsmedizin nicht begriffen. Und bestätigt leider nur die alte Regel: Was wirkt, kann auch unangenehme Nebenwirkungen haben.

Mitarbeit: Ulrich Schnabel

BUCHEMPFEHLUNGEN zum Thema:

Michael Balint: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit
Klett-Cotta /J. G. Cotta'sche Buchhandlung Nachfolger; 10. Auflage, veränd. Aufl. (Mai 2001)
ISBN: 3608940030; ca. 25,00 €

Bernard Lown: Die verlorene Kunst des Heilens
Suhrkamp; 5. Auflage (April 2004)
ISBN: 3518455745; ca. 12,50 €

Bernhard Kathan: Das Elend der ärztlichen Kunst
Kulturverlag Kadmos; 2. Auflage (Januar 2002)
ISBN: 3931659348; ca. 17,50 €

Arthur K. Shapiro: The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician
Johns Hopkins University Press (Januar 2001)
ISBN: 0801866758; ca. 22,50 €

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