Medizin

Apotheke im Kopf

Placebos können wie Medikamente wirken. Sie lindern Schmerz, hemmen Immunzellen oder drosseln den Puls. Was dabei im Körper vorgeht, beginnen die Mediziner jetzt erst zu verstehen.

Wie sehr Worte die Wirkung eines Medikamentes dominieren können, zeigte ein Versuch der University of Southampton. Die Mediziner teilten zweihundert leicht erkrankte Patienten in zwei Gruppen. Beide erhielten als Therapeutikum eine wirkstofflose Pille, ein Placebo also. Der ersten Gruppe aber wurde versichert, das Medikament würde sicher helfen und die Malaise bald verschwinden, die zweite erhielt nur den knappen Bescheid: »Wir wissen noch nicht sicher, was mit Ihnen los ist, aber nehmen Sie erst einmal dies.« In beiden Gruppen fühlten sich Patienten nach der Behandlung besser. In der besänftigten Gruppe waren es 64 Prozent der Probanden, in der zweiten nur 39 Prozent. Die wohltuenden Versprechen und die Zuversicht des Arztes gaben offenbar den Ausschlag darüber, wie gut das Medikament anschlug.

Das Placebo ist also mehr als nur eine wirkstofflose Pille. Die Farbe kann die Wirkung eines Medikamentes beeinflussen, die Umstände, unter denen die Tablette verabreicht wurde, und einen sehr großen Einfluss hat sicher die Beziehung des Patienten zu seinem Arzt und das Auftreten desselben. »Wenn wir den Placeboeffekt untersuchen«, sagt Fabrizio Benedetti, Neurobiologe von der Universität Turin, »dann erforschen wir eigentlich den psychosozialen Kontext, in dem die Behandlung eines Patienten stattfindet.« Schon das Versprechen des Arztes kann die Hirnchemie so stark verändern, dass dies auf den ganzen Körper wirkt. Die Suggestion kann den Puls drosseln, die schüttelnden Muskeln von Parkinson-Patienten beruhigen (samt nachweisbarer Ausschüttung des Botenstoffes Dopamin im Hirn des Patienten) und messbar auf das Immunsystem einwirken.

Bereits im Zweiten Weltkrieg bemerkte der amerikanische Anästhesist Henry Beecher im Fronteinsatz, dass in Ermangelung von schmerzlinderndem Morphin auch simple Kochsalzlösung Erleichterung bringen kann – der Kranke muss nur glauben, Morphin erhalten zu haben. 1955 veröffentlichte Beecher unter dem Titel The Powerful Placebo die erste wissenschaftliche Arbeit über seine Beobachtung. Seit dieser Zeit sind viele hundert Artikel über ähnliche Effekte erschienen. Aber erst in den vergangenen Jahren fanden Neurowissenschaftler heraus, auf welche Weise sich im Hirn kognitive Prozesse in heilsame Körperreaktionen transformieren. Die Erwartungen des Patienten spielen dabei eine große Rolle. Entscheidend ist aber auch, auf welche Weise sein Gehirn vor der Therapie auf Schlüsselreize wie die Farbe einer Tablette konditioniert wurde.

So stimmten die beruhigenden Arztworte die Patienten in dem Southamptoner Versuch schon vor der Tabletteneinnahme positiv. Die verbalen Suggestionen, erklärt Benedetti, induzierten im Hirn des Patienten die positive Erwartung eines Nutzens der Behandlung. Ihr präfrontaler Kortex registriert und bewertet das Verhalten des Arztes. Gleichzeitig taucht das limbische System die Informationen und Erklärungen in emotionale Farbe. Als Reaktion auf die positiven Erwartungen werden – gewissermaßen vorsorglich – Opiatrezeptoren aktiviert und Endorphine ausgeschüttet. Und schon dieser körpereigene Vorgang lindert, genau wie eine Dosis Morphin, die Wahrnehmung des aktuellen Unbehagens.

Wie wichtig solche kognitiven Prozesse für den heilsamen Effekt einer Beziehung sind, zeigten jüngst Untersuchungen an Alzheimer-Patienten. Bei ihnen war aufgrund der Demenz der präfrontale Kortex zum Teil gar nicht mehr mit dem Rest des Gehirns verbunden. »Dann verschwindet der Placeboeffekt völlig«, sagt Benedetti. »Wenn man solchen Patienten ein Schmerzmittel gibt, dann folgen keine psychologischen Effekte. Dadurch wirkt das Schmerzmittel bis zu 50 Prozent schlechter.« Weil die Hirne von Demenzpatienten weniger Placeboeffekte generieren, könnte es nötig sein, ihnen höhere Dosen Schmerzmittel zu geben.

Neben den eigenen Erwartungen wird auch die klassische Konditionierung das Hirn der Probanden massiert haben. Das Schema ist dabei immer dasselbe: Zunächst wird mehrfach ein Mittel gegeben, das pharmakologisch wirksam ist. Schließlich reicht es, eine ähnlich aussehende Pille ohne Wirkstoff zu reichen. Der Effekt stellt sich, samt Nebenwirkungen, prompt ein. »Wir haben diese Versuche mit einem Opioid durchgeführt«, erzählt der italienische Neurowissenschaftler Benedetti, »und wir konnten nach mehrfacher Gabe des echten Mittels durch die gelegentliche Verabreichung von Placebos 33 Prozent des Mittels einsparen.«

Noch immer sind die geheimnisvollen Placeboeffekte nicht völlig enträtselt. »Ich würde sehr gerne mehr über die neurobiologischen Grundlagen der Erwartung wissen«, sagt Benedetti. »Wo ist die Verbindung zwischen einer komplexen kognitiven Aktivität und dem klinischen Effekt? Außerdem würde mich interessieren, ob man diese Mechanismen noch besser für die klinische Praxis ausnutzen kann.« Immerhin ist es Forschern an der ETH Zürich inzwischen gelungen, durch Konditionierung das Immunsystem von Ratten so weit zu unterdrücken, dass ein Fremdherz allein durch den konditionierten Reiz einer »Zuckerlösung« einhundert Tage im Körper der Tiere überlebt. Dieser immunhemmende Effekt funktioniert grundsätzlich auch bei menschlichen Probanden. Es ist denkbar, das in Zukunft Medikamente wie Cyclosporin A, die nach Organtransplantationen die Abstoßungsreaktion verhindern, mit Hilfe von Placebos reduziert werden können.

Sowohl die Konditionierung als auch Erwartungen bauen auf vorherigen Erfahrungen des Patienten auf. »Der Placeboeffekt ist ein Lernphänomen«, sagt Benedetti, »je mehr positive oder negative Erfahrungen man macht, desto stärker ist die positive Placeboantwort oder die negative Noceboantwort, also unerwünschte Körperreaktionen.«

Um diese Effekte auszulösen, braucht es daher nicht zwingend einen Arzt. »Manchmal mag die Anwesenheit des Arztes oder der Krankenschwester für Placeboeffekte notwendig sein«, sagt der Neurowissenschaftler. »Häufig reicht allein das Wissen, um den Effekt auszulösen.« Wenn aber das erlernte Wissen um Krankheit und die Wirkungen von Medikamenten den Effekt der Tabletten beeinflussen kann, dann muss auch die Rolle des Vermittlers dieses Wissens neu betrachtet werden. Früher gaben der Arzt oder auch ältere Familienmitglieder die medizinischen Kenntnisse weiter. Damit waren sie Hüter des Placeboeffektes. Heute aber hat das Internet, aus dem viele Patienten verstörende Informationen beziehen, die Allmacht des Arztes über dieses Wissen gebrochen.

Auch wenn die Rolle des Arztes in der Wissensvermittlung durch das Internet geschwächt ist, so ist sein Einfluss durch Empathie nicht gemindert. In den Hirnen von Menschen existieren offenbar Strukturen, die vor allem im Krankheitsfall zusammenführen. Peter Henningsen von der TU München mutmaßt, dass dies mit der tiefen evolutionären Bedeutung von Beziehung zu tun hat. »Im Unterschied zum Tier kann ein menschliches Neugeborenes ohne tragfähige Beziehung nicht überleben«, sagt Henningsen.

Das unsichtbare Band zwischen den Menschen wird möglicherweise mit der Hilfe von Spiegelneuronen geknüpft, die erstmals 1992 beschrieben wurden. Als Spiegelneuronen werden Nervenzellen bezeichnet, die allein beim Beobachten der Handlung eines Gegenübers aktiv werden – und zwar in genau denselben Hirnregionen, die aktiv würden, wenn der Betrachter selbst die entsprechende Handlung ausführte. Möglicherweise sind diese Neuronen die Grundlage dafür, dass wir Mitgefühl mit anderen empfinden.

Ein anderer Hinweis, wie Empathie die körperlichen Funktionen beeinflusst, kommt aus der Bindungsforschung. Was zunächst nur ein psychologisches Konstrukt war, zeigt zunehmend, dass Bindungen auch physiologisch starke Auswirkungen haben. »Am deutlichsten ist es immer, wenn Bindungen verloren gehen«, sagt Peter Henningsen. »Das hat nachweisbare Effekte für den weiteren Umgang mit Stress, aber eben auch für die Anfälligkeit für Krankheiten.« So steige nach einem Bindungsverlust das Risiko, organisch krank zu werden.

Besonders frühkindliche Beziehungserfahrungen sind in dieser Hinsicht wichtig. Sie bestimmen später, wie stark der Körper auf neue Erfahrungen von Bindung und Bindungsverlust reagiert. Versuche mit Ratten zeigen: Wenn die Mutter das Kind wenig gepflegt hat, reagiert es später sehr sensibel auf Stress oder Krankheit, und umgekehrt, wenn die Mutter es gut pflegt, ist es später im Leben resistenter gegen Belastungen.

Wenn also Arzt und Patient aufeinander treffen, stehen immer auch modulierende frühkindliche Erlebnisse mit im Raum. Sie können die Heilung begünstigen oder behindern. »Dass da eine heilende Beziehung aufgebaut wird und dass die sich physiologisch auswirken kann, greift zurück auf die Mechanismen von Bindung und Spiegelneuronen«, sagt Henningsen.

Ob ein gebrochenes Bein wirklich schneller heilt, wenn der Doktor nett ist, ist damit noch nicht bewiesen. Klar ist aber, dass dessen Verhalten mit bestimmt, wie sehr das Bein wehtut.

Mitarbeit: Ulrich Schnabel