Medikamente Seelentröster

Lieber Herr Schnabel, liebe ZEIT-Wissen Redaktion,

Warum müssen Sie in Ihrer so angesehenen Wochenzeitung, auch wenn es nur "online" sein sollte, solche Artikel einstellen?

Sehr gut wirksame Antidepressiva sind seit den frühen 50er Jahren des letzten Jahrhunderts bekannt. Mittlerweile gibt es mindestens 5, wenn nicht 6 Stoffgruppen mit unterschiedlichen Rezeptorenangriffspunkten, die alle gut wirksam sind. Wie bei fast jeder Therapie in der Medizin, gibt es allerdings sogenannte "Theapieversager".

An einer solchen, äusserst ausgewählten, kleinen Gruppe von Patienten, die vorher erfolglos jeweils mit sechs (!) anderen antidepressiven Medikamenten behandelt wurden, sonst hätte man sich das schon aus ethischen Gründen nicht getraut, die zudem alle die Symptome einer schweren Depression zeigten, erprobte man nun für die von Ihnen zitierte, mit einigen Fragezeichen versehene Studie, die Verabreichung von Ketamin.

Ketamin ist ein Abkömmling des Phenylcyclidins(PCP), in Drogen-Userkreisen auch "Angel dust" genannt. Es wirkt an Rezeptoren, an denen auch Opiate und Amphetamine (Aufputschmittel) oder Verwandten der Amphetamine, wie z.B. "Ectasy", angreifen. Daher die unerwünschten Wirkungen des Ketamins, die seinen Einsatz in der Anästhesie und Notfallmedizin limitieren.

Worum ging es primär in der Studie?
1. Fast alle bisher bekannten antidepressiven Medikamente besitzen bis zum Eintritt ihrer Wirkung eine Latenz. Frühestens nach 2-3 Wochen werden die Erfoge oder Mißerfolge sichtbar.
Eine Behandlungsform, die sehr schnell bei theapieresistenten Patienten mit schwerer Depressionen Erfolge bringen kann, ist umstritten, die Elektrokrampfbehandlung.
2. Derzeit gilt als Standard, bei der Behandlung mit antriebssteigernden Antidepressiva generell, oder bei sehr starkem Leidensdruck, oder aber ausgeprägter Neigung zum Suizidversuch, die Behandlung mit der Verabreichung von Tranquilizern (vorzugsweise Benzodiazepinen) zu kombinieren.

Das hat zwar den erwünschten Effekt einer schnellen Distanzierung und Sedierung, andererseits verhindert eine solche Begleitmedizin den psychotheapeutischen Zugang, nebelt den Patienten ein, kann bei längerer Gabe zu Absetzproblemen führen. Zudem maskieren die sedierenden
Medikamente die Beobachtung des Effektes der Hauptmedikation.

3. Gewünscht wäre also ein Medikament mit sofortiger und anhaltender antidepressiver Wirkung. Als Notfallmedikament in der Psychiatrie und als neuer Wirkstoff für die Dauerbehandlung. Daher der, eher "heroische", Versuch mit Ketamin.

Unsere Begeisterung über die neue vermutete Wunderdroge Ketamin sollte sich in sehr, sehr engen Grenzen halten.

1. Nur ~1/3 der schon extrem ausgewählten Patienten zeigten eine deutlich positive Wirkung nach einer Woche.
(Zum Vergleich: Standardantidepressiva zeigen nach 3-4 Wochen bei ~1/3 eine sehr gut, bei ~1/3 eine deutliche und
bei dem letzten Drittel keine Wirkung).
2. Der "Soforteffekt" speiste sich wohl aus dem "Flush" (der schnellen Anflutung und Bindung der Droge an den Rezeptoren) dieser phenycyclidinähnlichen Substanz. Ähnliche Effekte wären im Prinzip wohl auch mit Heroin, Kokain, Amphetaminen etc., bei depresiven Patienten erzielbar.
3. Dauermedikation, Doppelblindversuche gegen andere wirksame Antidepressiva, die Wirkung bei weniger speziellen Probandengruppen und unerwünschte Wirkungen lassen sich, bei geringer Behandlungsfallzahl und kurzer Dauer des Versuchs nicht einschätzen.- So gilt z.B. vor allem für alle PCP-Derivate,Ectasy,Amphetamine, aber auch die klassischen Suchtmittel, dass sie bei Dauergebrauch schwerste, sehr therapieresistente Psychosen und Depressionen auslösen können.

4. Eine generelle Vorsicht bezüglich jeder Erfolgsmeldung sollte
sich jedoch schon aus einer einfachen Plausibilitätsüberlegung
ergeben.
Medikamente werden in der Psychiatrie und in anderen
Fachgebieten noch immer in der großen Mehrzahl "empirisch" eingesetzt. D.h., zuerst probiert man Medikament A mit der statstisch besten Wirksamkeit und den möglichst geringsten unerwünschten Wirkungen. Bei Unwirksamkeit dann B, usw.
Bei Medikamentenstudien mit Antidepressiva, aber auch mit Antipsychotika, hat man in den letzten Jahren die Erfahrung gemacht, dass rein empirisch, die anerkannt wirksamen Medikamente allesamt gleich gut geeignet sind, sich also in der Erstbehandlung gegenseitig ersetzen könnten.

So entwickelte sich eine Therapielinie, die vor allem versucht, je individuell mit dem Medikament zu beginnen, von dem die geringsten unerwünschten Wirkungen zu erwarten sind.
(Z.B. bei einer Frau mit schweren Depressionen würde man möglichst Medikamente in der Dauertheapie vermeiden, die "dick" machen, um nicht noch zusätzlich das Körperselbstbild
der Patientin zu erschüttern.)

In dieser Beziehung verspricht Ketamin kein aussichtsreicher
Kandidat für den Goldstandard der Depressionsbehandlung zu werden.

Zuletzt noch eine Anmerkung zur Antidepressivabehandlung und Suizidalität:

Schon lange ist bekannt, dass vor allem antriebssteigernde Antidepressiva zu vermehrter Suizidalität führen können,
weil sich der Antrieb der depressiven Patienten unter der Medikation schneller wieder steigerte, als sich die Stimmung aufhellt und jene fatale Entschlossenheit zum Suizid auflöst. Daher gab man die o.g. Tranquilizer zusätzlich oder setzte antreibssteigernde, vor allem ältere trizyklische Medikamente, nicht mehr ein.
In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen war und ist man noch "gezwungen"(Zulassung,Wirksicherheit, Nebeneffekte) länger bekannte "ältere" Antidepressiva in niedriger Dosis einzusetzen. Daher könnte der heute feststellbare signifikante Unterschied stammen, den Sie und die Fachpresse beschreiben. - Aber auch hier sind die Fallzahlen eigentlich für sichere Bewertungen viel zu gering.

Einzig der letzten These Ihres Artikels, Herr Schnabel, lässt sich
ein Positivum abgewinnen. Tatsächlich wären Cannabis, Kokain und Co. in der Hand verantwortungsvoller Ärzte ohne Scheuklappen sowohl in der Schmerztherapie, als auch bei chronischen Erkrankungen ein Segen und nicht immer nur Teufelszeug.
Schon Freud, Fliess und Co. wussten z.B. um die Heilkraft und schmerzlindernde Wirkung des Kokains, besonders für heikle
Frauenleiden.

In diesem Sinne, Glück auf, auf ein Neues.