Onkologie Impfen gegen Krebs

Zwanzig Prozent aller Tumoren sind infektiös bedingt. Viele wären durch eine Impfung vermeidbar.

Ohne Schleimhäute läuft fast gar nichts im Leben: Ohne Augenfeuchte bliebe der Blick trübe. Ohne Nässe in Nase, Mund und Atemtrakt kein Essen und Atmen. Und ohne Schleimhäute im Intimbereich könnte kein Spermium schwimmen, kein Ei in der Gebärmutter wachsen. Dort startet alles Leben – in einer Schleimhaut. Ohne Schleimhäute könnten unsere Körper nicht funktionieren. Jeder hat sie. Kaum einer kennt sie. Und niemand schützt sie.

Das soll sich nun ändern. Die Medizin hat sich neue Werkzeuge verschafft, um Schleimhäute vor Infektionen und Wucherungen zu bewahren. Impfstoffe könnten millionenfaches Leid und tödliche Krebserkrankungen vermeiden helfen.

Aus gutem Grund kleiden feuchte Häute alle Körperöffnungen aus. Auf ihnen spielt sich der Stoffaustausch mit der Umwelt ab. Hier beginnen viele Infektionen, entbrennen oft die ersten, entscheidenden Abwehrschlachten. Schleimhäute, unterstützt vom Immunsystem und von Flimmerhärchen, wehren lästige Gäste ab, etwa durch starke Ausscheidungen wie Tränen, Schnupfen und Durchfall. Doch der körpereigene Hautputz gelingt nicht immer.

Myriaden von Mikroben dringen in Haut und Körper ein. Manche tarnen sich so perfekt, dass sie Jahre und Jahrzehnte im Gewebe überstehen und sich dabei sogar noch heimlich vermehren können. Das verursacht Dauerinfektionen, die zunächst unauffällig bleiben, dann jedoch fatale Folgen haben können. So schießt das Immunsystem scharf, wenn es versteckte Feinde entdeckt – zum Beispiel mit Sauerstoffradikalen, die aber auch das eigene Erbgut schädigen können. Und die Mikroben manipulieren zwecks eigener Vermehrung milliardenfach menschliches Erbgut. Sie schleppen eigene Wachstumsgene ein und schalten menschliche Gene an oder aus.

Meist endet das stumme Ringen gut, die Infektion heilt aus. Doch manchmal wird sie ganz allmählich stärker. Es entwickeln sich Läsionen, dann Wucherungen, schließlich Krebs. Wie diese komplexe Kaskade von der Infektion bis zum Tumor im Einzelnen abläuft, ist noch ein Rätsel. Gewiss ist nur: Sie geschieht massenweise. Mehr als zwei Millionen Krebserkrankungen ruft sie weltweit pro Jahr hervor.

Fachleute wie Harald zur Hausen und Experten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzen übereinstimmend, dass 20 Prozent aller Krebserkrankungen durch Infektionen entstehen. Der Tumorvirologe zur Hausen leitete 20 Jahre lang das Deutsche Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Der 70-jährige, noch immer hoch aktive Forscher wurde wiederholt für den Nobelpreis nominiert. Nun fasst er in einem 500-seitigen Buch (Infections Causing Human Cancer , Wiley-VCH) den Wissensstand zusammen.

Offenbar verursachen vier Gruppen von Mikroben den größten Teil des Leids, etwa zwei Millionen Krebsfälle jährlich:

• Die schlimmsten Killer sind Bakterien namens Helicobacter Pylori. Sie bohren sich in die Magenschleimhaut, verursachen dort Geschwüre und gelegentlich Magenkrebs. Schmierinfektionen, Sexualkontakte und schlechte Hygiene befördern die Keime von Magen zu Magen.

• Auf feuchten Pfaden schleichen sich auch die zweitgrößten Killer an: Warzenviren, in der Fachsprache Humane Papillomviren (HPV) genannt. Sie befallen die Schleimhäute im Genital-, Mund- und Analbereich und verursachen neben Läsionen und Wucherungen hauptsächlich Gebärmutterhalskrebs, seltener auch Krebs in der Mundhöhle sowie an Vulva, Vagina, Penis und After.

• Hepatitisviren der Typen B und C werden sexuell und durch Blut, etwa durch unsaubere Chirurgie, Drogenspritzen, Tätowierungen oder Piercings übertragen. Ihr Angriffsziel ist die Leber, wo sie durch chronische Entzündungen Leberzellen zerstören, die dann vernarben. Endstadium ist, wie bei Alkoholmissbrauch, eine Zirrhose oder gar Leberkrebs.

• Etwa zehn Prozent der infektionsbedingten bösartigen Wucherungen gehen auf Epstein-Barr-Viren aus der Familie der Herpesviren zurück. Sie werden über Tröpfcheninfektionen, Speichel und Sexualkontakte übertragen und verursachen Krebs im Nasen-Rachen-Raum, im Magen und in Lymphknoten.

Harald zur Hausen möchte nicht mit Horrorkeimen Ängste schüren, sondern über Risiken informieren – und aufrufen zum Selbstschutz. Seine wichtigste Botschaft lautet: Die meisten dieser Krebserkrankungen sind vermeidbar, durch Medikamente oder Impfungen. So vernichten beispielsweise Antibiotika den Magenkeim Helicobacter Pylori. Auch wenn Arzneien und bessere Hygiene den Magenkrebs in Deutschland allmählich zurückdrängen, sterben pro Jahr immer noch etwa 12.000 Menschen daran, zu viele für ein bekämpfbares Leiden. Gegen Hepatitis B können sich Kinder und Jugendliche, aber auch ältere Menschen auf erneuter Partnersuche durch Impfen schützen. Sie verringern damit massiv das Risiko einer chronischen Leberentzündung, Zirrhose und Leberkrebserkrankung.

Der größte aktuelle Fortschritt betrifft jedoch den Gebärmutterhalskrebs, der sich künftig durch Impfen vermeiden läßt. So priesen Fachleute wie Tino Schwarz vom Juliusspital in Würzburg und Lutz Gissmann vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg die neue Impfmöglichkeit als »Meilenstein in der Medizingeschichte« und verglichen sie mit der ersten Mondlandung.

Gleich zwei neue Vakzine werden zur Verfügung stehen. Die erste (namens Gardasil) ist seit Mitte Oktober in deutschen Apotheken erhältlich, die zweite (Cervarix) dürfte im nächsten Frühjahr auf den Markt kommen. Die potenzielle Kundschaft ist riesig: Warzenviren gelten als die am häufigsten sexuell übertragenen Viren. In Deutschland sind mehr als 80 Prozent der Bevölkerung infiziert.

Doch wissen laut Umfragen weniger als vier Prozent aller Deutschen, dass eine Infektion mit Warzenviren Krebs verursachen kann. Und das, obwohl die meisten Frauen sich deswegen regelmäßig gynäkologisch untersuchen lassen. Bei der jährlich von der Krankenkasse bezahlten Früherkennung wird ein Abstrich (»Pap-Test«) gemacht, um Vorstufen von HPV-bedingtem Gebärmutterhalskrebs zu entdecken. Der Sinn dieser Untersuchungen ist unbestritten, sie haben die Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland deutlich gesenkt.

Dennoch kann von einem Sieg über diese Krankheit keine Rede sein. Pro Jahr wird immer noch bei 6500 Frauen in Deutschland ein Zervixkarzinom diagnostiziert. Es ist damit die dritthäufigste Krebserkrankung bei Frauen unter 60 Jahren. Trotz aller Operationen, Medikamente und Bestrahlungen sterben jährlich fast 1800 Frauen an der rasch wuchernden Geschwulst. Zwar konnte die Sterblichkeit in den vergangenen 30 Jahren etwa halbiert werden, aber nur mit enormem Aufwand: Bei etwa 500.000 Frauen finden Ärzte jährlich bei der Früherkennung erste Wucherungen, oft führen diese zu aufwändigen Nachuntersuchungen und zum Entfernen entarteter Zellen durch operative Eingriffe. Und die Angst vor weiteren Wucherungen begleitet viele Frauen wie ein Schatten.

Der gewaltige Aufwand wäre vermeidbar, gelänge es, die Warzenviren auszurotten, ähnlich wie die Erreger von Pocken oder Polio. Ein uraltes Ritual, die Beschneidung, könnte dabei helfen: Epidemiologische Studien erhärten den Verdacht, dass sich beschnittene Männer wesentlich seltener mit Aids- und Papillomviren infizieren als unbeschnittene. Die Beweise sind für HIV inzwischen so eindrücklich, dass die WHO, die Weltbank und die UN-Organisationen Unaids und Unicef ein umfassendes Beschneidungsprogramm vorbereiten – vor allem, um in Afrika die Ausbreitung von Aids zu bremsen. Auf der Internationalen Aids-Konferenz im August in Toronto kursierten Zahlen, nach denen rund 60 Prozent der HIV-Infektionen durch konsequentes Entfernen der Vorhaut vermeidbar wären. Damit brächte der rituelle Schnitt ähnliche Fortschritte wie der ersehnte Impfstoff gegen HIV.

Vieles spricht dafür, dass auf gleichem Wege auch Warzenviren Verbreitung finden. So hat Israel die weltweit niedrigste Neuerkrankungsrate an Zervixkarzinomen, dank guter Hygiene und hoher Beschneidungsquote. In Lateinamerika hingegen, etwa in Kolumbien, liegt die Neuerkrankungsrate 50-mal höher als in Israel. Noch fehlen endgültige Beweise für den Einfluss der Beschneidung auf Infektionen mit Viren und anderen Keimen. Deshalb, aber auch wegen der kulturellen Brisanz, hält sich die WHO mit dem Propagieren der Beschneidung noch zurück. Einfach erklärbar ist das infektiöse Geschehen dennoch: Die innere Schleimhaut der Vorhaut ist relativ dünn und bietet viele Eintrittspforten für Mikroben, die im feuchtwarmen Milieu dahinter gut gedeihen. Ein beschnittener Penis hingegen entwickelt eine etwas derbere Eichelhaut und trocknet schneller ab.

So einfach es klingt, dass Sexualkontakte Infektionen und Krebs auslösen, die molekularbiologischen Abläufe sind wesentlich komplizierter. Harald zur Hausen betont, dass Infektionen zwar Krebs auslösen können, dass Krebskranke jedoch nicht im klassischen Sinn infektiös sind. Niemand muss sie meiden aus Angst, sie würden Krebs übertragen wie Schnupfen oder Grippe.

In den allermeisten Fällen bleiben HPV-Infektionen harmlos. »Papillomviren sind eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die Entstehung von Zervixkarzinomen«, sagt der Tumorvirologe. Es müssten noch mehrere weitere Faktoren hinzukommen, bis eine Krebserkrankung entstehe. Beispielsweise begünstigen Rauchen, mehrere Schwangerschaften, zusätzliche Infektionen und genetische Zufallsprozesse im Laufe vieler Jahre die Entwicklung eines Zervixkarzinoms. Hinzu kommen riesige Unterschiede in der Gefährlichkeit verschiedener Papillomviren. Rund 100 Typen sind inzwischen bekannt, lediglich etwa 40 davon infizieren überhaupt die Schleimhaut. Von diesen 40 sind nur 17 Typen krebserregend, darunter zwei besonders gefährlich: Sie heißen HPV-16 und HPV-18. Die beiden verursachen fast drei Viertel aller Zervixkarzinome. Und selbst diese beiden Bösewichte bedeuten kein Todesurteil, etwa 99 Prozent der Infektionen heilen rasch ab.

Deshalb herrschte auch lange die Meinung vor: Fast jede Frau hat Warzenviren, aber weniger als ein Promille davon entwickelt ein Zervixkarzinom, also könne es da unmöglich einen Zusammenhang geben. Mit raffinierten biotechnischen Tricks konnten zur Hausen und seine Kollegen die Übeltäter dennoch eindeutig überführen. Sie nutzten den Umstand, dass Zervixkarzinomzellen sich einfach züchten lassen und quasi unsterblich sind. In diesen Zellkulturen blockierten sie gezielt Wachstumsgene, die von Papillomviren stammten. Plötzlich hörte das menschliche Gewebe auf zu wuchern und verlor seine Unsterblichkeit.

Die neuen Impfstoffe liefern nun den endgültigen, womöglich nobelpreiswürdigen Beweis, dass HPV Gebärmutterhalskrebs verursacht. Sie beruhen im Wesentlichen auf den Eiweißhüllen der besonders gefährlichen Erreger HPV-16 und HPV-18. Die leeren Hüllen können sich nicht vermehren, dienen aber dem Immunsystem als Vorlage zur Feinderkennung: Die Abwehr produziert die hierzu passenden Antikörper. Tauchen später echte Viren auf, werden sie rasch abgefangen und vernichtet.

Dass dieser Immunschutz sehr gut funktioniert, wurde in umfassenden Tests an etwa 50000 Frauen über mehrere Jahre hinweg nachgewiesen. Offenbar verhindert die Vakzine nicht nur jene Krebsvorstufen, die von den Hochrisikotypen HPV-16 und HPV-18 verursacht werden. Das vorbereitete Immunsystem setzt auch die beiden nächstgefährlichen krebserregenden Verwandten (HPV-45 und HPV-31) weitgehend außer Gefecht. Insgesamt ließen sich durch Impfen 80 Prozent der Zervixkarzinome verhindern, so rechnen die Experten. Mehr noch: Das bereits erhältliche Gardasil schützt zusätzlich vor Papillomviren der Typen 6 und 11. Beide verursachen rund 90 Prozent aller Genitalwarzen, aus denen oft sehr unangenehme, trotz Operationen nachwachsende Wucherungen entstehen.

In den USA, wo der Impfstoff bereits seit Mitte des Jahres zugelassen ist, empfehlen die für Seuchenkontrolle zuständigen Centers for Disease Control (CDC) die nationale Routineimpfung von Mädchen im Alter von elf bis zwölf Jahren. Die Immunisierung solle möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität erfolgen, sei aber auch empfehlenswert für ältere Mädchen und Frauen bis 26 Jahren. Die Umsetzung der CDC-Empfehlung ist Sache der US-Bundesstaaten. Als erster hat Michigan gesetzlich beschlossen, Sechstklässlerinnen (Elf- und Zwölfjährige) gegen HPV zu immunisieren.

Das britische Medizinfachmagazin The Lancet forderte Anfang Oktober in einem Kommentar, die hinterherhinkenden EU-Staaten sollten diesem Beispiel folgen und die Impfung für elf- bis zwölfjährige Mädchen zur Pflicht machen. Aber auch zusätzlich die Jungen einbinden: »Für eine effektive und nachhaltige Ausrottung von HPV müssen alle Heranwachsenden immunisiert werden.« Frühere Erfahrungen mit Rötelnimpfungen, die zunächst 25 Jahre lang nur bei Mädchen und Frauen zum Einsatz kamen, zeigten die mangelhafte Effektivität geschlechtsspezifischer Immunisierungen. Nach einem Vierteljahrhundert hätten die (zu Missbildung führenden) Rötelnerkrankungen bei Schwangeren wieder zugenommen. Deshalb werden in Großbritannien seit 1995 sowohl boys als auch girls geimpft.

»Ich kann keinen Grund erkennen, warum man Männer nicht impfen sollte«, sagt auch Harald zur Hausen, der an der Entwicklung des Impfstoffs maßgeblich beteiligt war. Ihn freut, dass die Europäische Arzneimittelbehörde die HPV-Vakzine im September geschlechtsneutral zugelassen hat – für Jugendliche von 9 bis 15 Jahren. »Wenn wir ganze Populationen impfen, könnten wir diese Viren vielleicht sogar ausrotten«, hofft der Krebsforscher. Eine halbherzige Impfstrategie würde diese Chance verspielen.

Bis das große Ziel erreicht ist, werden wohl noch Jahrzehnte vergehen – und Millionen Frauen sterben. Denn für den echten Erfolg fehlen Solidarität und Geld. In den USA wurde die Beschränkung der Immunisierung auf die weibliche Welt mit fehlenden Impfdaten für Jungen und Männer begründet. Harald zur Hausen hält dies für ein Scheinargument. Dennoch fordert auch The Lancet , zunächst nur Mädchen zu impfen, bis genauere Daten für Jungen vorlägen. Ein deutscher Experte, der anonym bleiben möchte, spottet bereits: »Warum Männer impfen, wenn sie davon kaum profitieren, außer dass sie vor Genitalwarzen geschützt sind?«

Die Frage »Wer profitiert, und was kostet das?« wird die Diskussion über die neue Krebsimpfung prägen. Dafür sorgt auch die Preispolitik des Gardasil-Herstellers Sanofi Pasteur MSD, die den Impfstoff zum exklusiven Artikel macht: Er kostet in deutschen Apotheken 465 Euro. »Haarsträubend« findet der Vater der Vakzine, Harald zur Hausen, diesen Preis. Er übertrifft die Kosten für das gleiche Produkt in den USA (360 Dollar) um mehr als 60 Prozent. Die Differenz erklärte Sanofi Pasteur so: Ab Fabrik koste Gardasil europaweit 300 Euro. Der Aufschlag für Zwischenhandel und Apotheken sei länderspezifisch und betrage für Deutschland 165 Euro.

Von den gesetzlichen Krankenkassen sind zwar lobende Worte, ist aber keine Zusage für die Übernahme der HPV-Impfkosten zu erhalten. Somit dürfte sich die Krebsprävention durch innovatives Impfen hierzulande vorerst in engen Grenzen halten. Fast unisono verweisen die Kassen auf das noch ausstehende Urteil der Ständigen Impfkommission (Stiko), die im Auftrag des Robert-Koch-Instituts bundesweite Empfehlungen für den Einsatz von Vakzinen ausspricht. Mit einem Entscheid der Stiko sei erst Mitte oder Ende nächsten Jahres zu rechnen. Doch offenbar hält die Kommission die Sache für etwas eiliger. »Wir treffen uns bereits am 5. Dezember zu einer Sondersitzung«, sagt ihr Vorsitzender Heinz-J. Schmitt, Infektiologe an der Kinderklinik der Universität Mainz. Eine Prognose, was das Gremium empfehlen wird, wagt er nicht. Entschieden werde aufgrund der Datenlage, auch wirtschaftliche Aspekte flössen mit ein. »Wir arbeiten ja nicht im luftleeren Raum.« Das lässt erwarten, dass die Kommission eine Impfung von Mädchen nach US-Vorbild befürworten wird. In dieser Gruppe ist der Impfschutz am effektivsten und wirtschaftlich am besten zu rechtfertigen.

So schätzten kürzlich Mediziner der Berliner Charité im Fachblatt Der Onkologe , dass die Früherkennung für Gebärmutterhalskrebs jährlich 340 Millionen Euro kostet, plus 170 Millionen Euro für Therapie und Folgekosten dieses Krebses. Hier »könnten durch eine Impfung circa 200 Millionen Euro eingespart werden«. Beim männlichen Geschlecht hingegen lässt sich die teure Impfung nicht aufrechnen mit Einsparungen bei der Früherkennung, zudem ist der gesundheitliche »Profit« viel geringer als bei Frauen. Kurzum: Männer werden wohl noch viele Jahre lang die riskanten Warzenviren verbreiten.

Diese trübe Aussicht wird bestärkt durch die Erfahrung, dass die Prävention von Krebserkrankungen oft sträflich vernachlässigt wird. Hierin sind sich die Fachleute einig. Auch die Bundesregierung will künftig all jene zur Kasse bitten, die an Krebs erkranken, ohne die entsprechende Früherkennung genutzt zu haben. Doch das kann nur ein erster Schritt sein. Auch wer kostenlose, staatlich empfohlene Impfungen ignoriert, sollte mitbezahlen, was er durch einfach vermeidbare Krankheit und die Ansteckung anderer verursacht. Die gesundheitlichen Folgen etwa von Masernpartys, bei denen ungeschützte Kinder den Viren bewusst ausgesetzt werden, dürfen nicht mehr voll zulasten der Gemeinschaft gehen. In Südamerika brach kürzlich helles Entsetzen aus, als deutsche Touristen die dort mühsam ausgerotteten Masern einschleppten.

Alle Erfahrung lehrt: Nur konsequentes Impfen drängt die Viren zurück. So ermutigend es ist, dass ganze Staaten wie Michigan den Kampf gegen Warzenviren aufnehmen: Sie sollten dabei nicht allein bleiben. Gemeinsam agierende Staaten können der überzogenen Preispolitik von Pharmafirmen und Zwischenhändlern Paroli bieten. Und sobald die Kosten eingedämmt sind, muss die Immunisierung von Mädchen auf Frauen ausgedehnt werden und weiter auf Jungen und Männer. Deutlich günstigere HPV-Impfstoffe sind in Entwicklung und machen hoffentlich bald eine Immunisierung für alle erschwinglich. Denn die meisten Frauen leben in armen Ländern, sie können sich Früherkennung und Krebstherapie gar nicht leisten. Alljährlich kommt es weltweit zu 500.000 Neuerkrankungen an Gebärmutterhalskrebs. Unbehandelt wuchert dieses Karzinom rasch in Darm und Blase. Es blockiert die Ausscheidungen. Blutende Durchbrüche und üble Infektionen sind die Folge. Harald zur Hausen hat selbst die Verzweiflung betroffener Frauen in Afrika erlebt. »Es war grauenvoll.« Seine Forschung macht es möglich, das Übel an der Wurzel zu packen.

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