Migräne Dichtung fürs Herz

An Kopfwehattacken könnte ein kleines Loch zwischen den Vorhöfen des Herzens schuld sein. Durch einen ambulanten Eingriff lässt es sich schließen.

Der Brief kam von einer früheren Patientin. »Ich bin Ihnen so dankbar, dass Sie mich von meiner Migräne befreit haben«, schrieb die Frau dem Schweizer Neurologen Roman Sztajzel. Jahrelang hatte sie unter Schmerzattacken gelitten. Oft waren sie so heftig, dass sie stundenlang weder sehen noch sprechen konnte. Nach Sztajzels Behandlung ließen die Anfälle schlagartig nach.

Sztajzel hatte gar nicht versucht, die Migräneattacken der Frau zu lindern. Er hatte sie aus einem ganz anderen Grund behandelt. Mit 40 Jahren hatte sie einen Schlaganfall erlitten, ein zweiter folgte kurz darauf. Niemand konnte eine Ursache finden. Erst als Sztajzel und seine Kollegen die Patientin am Universitätshospital in Genf untersuchten, stießen sie auf einen Befund: Zwischen den oberen Herzkammern der Frau fanden die Mediziner ein wenige Millimeter großes Loch.

Herz und Hirn hängen enger zusammen als gedacht

Etwa jeder fünfte Erwachsene hat ein solches offenes Foramen ovale, im Medizinerjargon PFO (Persistierendes Foramen Ovale). Die meisten Betroffenen spüren oder wissen nichts davon. Der angeborene Herzfehler ist ein Überbleibsel aus der Zeit der Entwicklung im Mutterleib. Beim Ungeborenen sorgt die Öffnung dafür, dass ein Teil des Blutstroms die Lunge umgehen kann. Sobald das Kind jedoch auf die Welt kommt und selbstständig atmet, wächst der Schlitz normalerweise innerhalb weniger Wochen komplett zu.

Geschieht das nicht, ergeben sich in den meisten Fällen keine Probleme. Bei einigen Menschen jedoch kann das Loch lebensgefährlich sein. Gerade bei jungen Schlaganfallpatienten, so weiß man heute, ist die Ursache oft keine Gefäßkrankheit, sondern ein offenes Foramen ovale. Um die Betroffenen vor einem erneuten Hirninfarkt zu bewahren, verschließen Kardiologen das Loch.

Dank neuartiger Implantate müssen Mediziner dazu nicht mehr den Brustkorb aufbrechen. Heute genügt ein 45-minütiger ambulanter Herzkathetereingriff. Der Arzt führt ein feines Metallgeflecht in die Herzkammern ein; es ähnelt zwei miteinander verbundenen Schirmchen. Der Verschluss erfolgt, indem beidseits des schlitzförmigen PFO jeweils einer der Schirme entfaltet wird. Schon 24 Stunden nach der Implantation kann der Patient nach Hause gehen. Damit der Verschluss dicht ist, muss er jedoch erst einwachsen, was bis zu sechs Monaten dauert.

Die vereinfachte Technik ließ nicht nur die Zahl der PFO-Verschlüsse in die Höhe schnellen. Per Zufall machten Ärzte wie Roman Sztajzel auch eine erstaunliche Entdeckung: Bei vielen der Schlaganfallpatienten, die zuvor an Migräne gelitten hatten, verschwanden nach dem Eingriff auch die Kopfschmerzen.

Eine Herz-OP lindert Migräneattacken? Was auf den ersten Blick abwegig erscheint, könnte sich als erste Behandlungsmethode erweisen, die nicht nur die Symptome von Migräne beseitigt, sondern auch an den Ursachen ansetzt. Vieles deutet darauf hin, dass Herz und Hirn enger zusammenhängen, als man dachte.

Denn unter Migränepatienten finden sich mehr als doppelt so viele Personen mit PFO wie unter Menschen ohne die wiederkehrenden Schmerzattacken. Schätzungsweise vier bis fünf Millionen Migräniker in Deutschland weisen ein solches Loch im Herzen auf. Besonders hoch ist der Anteil unter Patienten, deren Anfälle mit einer »Aura«, also mit Seh- und Wahrnehmungsstörungen, einhergehen. Er liegt bei bis zu 70 Prozent. Wird das PFO verschlossen, nehmen die Attacken mehreren Studien zufolge in bis zu 75 Prozent der Fälle deutlich ab. In den USA wird die 23000 US-Dollar teure Implantation schon jetzt aktiv von Ärzten beworben. Auch Oberarzt Gerhard Bauriedel vom Uniklinikum Bonn verkündete, fast jeden zweiten Migräne-Geplagten von seinem Leiden erlösen zu können.

»Dass es einen Zusammenhang zwischen Migräne mit Aura und einem offenen Foramen ovale gibt, ist unbestreitbar«, sagt der Neurologe Hans-Christoph Diener von der Universität Duisburg-Essen. Auch sein Münsteraner Kollege Stefan Evers, Präsident der Deutschen Kopfschmerz- und Migränegesellschaft, hält »die Daten für so überzeugend, dass man der Sache nachgehen muss«. Schließlich wäre es das erste Mal, dass man nicht-medikamentös richtig etwas erreichen könnte.

Beide Experten warnen aber vor Euphorie; viele Fragen seien ungeklärt. Es gebe keine zuverlässigen Belege dafür, ob ein Verschluss des PFO die Beschwerden der Betroffenen lindert. Alle bisherigen Studien, sagt Diener, stützten sich auf eine nachträgliche Befragung der Patienten, wiesen schwere methodische Mängel auf oder verfehlten ihr Ziel – den Nachweis, dass der Eingriff mehr nützt als eine Placebobehandlung.

Der Schmerz schwindet, das Rätsel bleibt: Was genau hat geholfen?

So ist bis heute unklar, warum ein offenes Foramen ovale Migräne auslösen kann. Fest steht nur, dass der venöse und der arterielle Blutstrom bei den Betroffenen nicht – wie normalerweise – strikt getrennt sind. Meist sorgt der höhere Druck im linken Vorhof zwar dafür, dass die Öffnung verschlossen bleibt. Ist der Verschluss jedoch instabil, kann schon ein starker Husten dazu führen, dass sich der Schlitz öffnet.

Auslöser der Kopfschmerzattacken könnten bestimmte Substanzen sein, die fälschlicherweise aus dem venösen in den arteriellen Kreislauf gelangen. Ein Verfechter dieser Theorie ist der Kardiologe Peter Wilmshurst vom Royal Shrewsbury Hospital in England. Ende der neunziger Jahre hatte er entdeckt, dass Taucher mit PFO ungewöhnlich anfällig für Probleme beim Auftauchen sind. Bilden sich in ihrem Blut bei der Dekompression kleine Stickstoffbläschen, können diese durch das Loch ungefiltert ins Gehirn gelangen und neurologische Störungen hervorrufen. Nachdem sich aber einige Berufstaucher das PFO hatten verschließen lassen, waren plötzlich auch ihre Migräneattacken verschwunden.

Wahrscheinlich gelangen nicht nur Stickstoffbläschen, sondern auch Botenstoffe aus dem Herzen, die normalerweise von der Lunge ausgefiltert werden, direkt ins Gehirn, wo sie die Schmerzanfälle auslösen. Wilmshurst hat vor allem den Signalstoff Serotonin in Verdacht. Andere Forscher tippen auf eine Substanz namens ANP, mit der sich in Tierversuchen ähnliche Symptome hervorrufen lassen.

Eine lapidarere Erklärung für die Erfolgszahlen hat Stefan Evers: Möglicherweise stoppe nicht das Implantat die Migräneattacken, sondern allein die Medikamente, die den Patienten nach der Operation verabreicht würden. Die Ursache der Schmerzen könnten nämlich auch winzige Blutgerinnsel sein. Sie blockieren nur vorübergehend, aber immer wieder, den Blutstrom in einigen Regionen des Gehirns. Solche Mikroembolien äußern sich nicht in Form eines Minischlaganfalls, könnten aber durchaus neurologische Störungen in Gang setzen, die zu den für Migräne typischen Symptomen führen.

Erhalten nun die Patienten nach der Implantation wochen- oder monatelang blutgerinnungshemmende Medikamente wie etwa Aspirin, verhindert dies auch die Bildung dieser winzigen Blutgerinnsel. Dass ein Verschluss des PFO gute Erfolge zeige, müsse gar nichts mit dem Implantat zu tun haben, sagt Evers. »Auch Aspirin allein beugt bei manchen Patienten der Migräne vor.«

Wer den Kopfschmerz im OP bezwingen will, muss bedenken, dass die Implantation wie jeder chirurgische Eingriff Risiken birgt. Bei rund sieben Prozent aller Schlaganfallpatienten kam es nach der Behandlung zu Komplikationen wie Vorhofflimmern, Blutungen oder gar Hirnstamminfarkten. Zudem weiß noch niemand, wie lange die Implantate halten und ob sie langfristig nicht Blutgerinnsel oder andere unerwünschte Reaktionen hervorrufen können.

Mehr Klarheit über den Nutzen des Eingriffs bei Migränepatienten sollen klinische Studien bringen, die jetzt in mehreren Ländern beginnen, auch in Deutschland. In Berlin, Leipzig und Frankfurt am Main stehen die Kardiologen in den Startlöchern, um den ersten Migränepatienten ein Implantat einzusetzen. Selbst der Skeptiker Diener wird sich an einer der Studien beteiligen, »um die Geschichte ein für alle Mal wasserdicht zu machen«.

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