Was zahlt die Kasse? Und wofür gibt es kein Geld? Für Versicherte ist das Gesundheitssystem schwer durchschaubar. Ein Tag im Kundencenter einer deutschen Krankenkasse.

Die ältere Dame strahlt. »Danke schön«, sagt sie zu Andreas Schulte, dem Kundenberater ihrer Krankenkasse. Er hat ihr einen höheren Zuschuss zu ihrem Zahnersatz genehmigt, als sie erwartet hatte.

Die Frau benötigt eine Krone. »Es ist die erste im meinem Leben«, sagt sie. Auf dem Tisch liegen der Kostenvoranschlag und ein vorbildlich geführtes Bonusheft. Das Bonusheft ist so etwas wie die Eintrittskarte für Zahnersatz. Lückenlos ist darin für die vergangenen zehn Jahre jeder Besuch beim Zahnarzt dokumentiert. Deshalb kann Andreas Schulte ihr eine Freude bereiten: »60 Prozent der Kosten für Zahnersatz zahlt die Kasse dann, wenn Sie für die vergangenen fünf Jahre den regelmäßigen Zahnarztbesuch nachweisen können, bei zehn Jahren – wie in Ihrem Fall – gibt es 65.« Die ältere Dame ist eine der vielen Versicherten, die an diesem Tag das Kundencenter ihrer gesetzlichen Krankenkasse aufsuchen. Sie ist eine der wenigen, die es fröhlich und zufrieden verlassen.

Während viele Betriebskrankenkassen nur noch über Internet oder Hotline erreichbar sind, leisten sich die großen Kassen noch Kundencenter, in denen die Versicherten ihr Anliegen loswerden können. So wie in diesem Fall. Acht Kundenbetreuer und -betreuerinnen arbeiten dort. Ihre wirklichen Namen dürfen nicht genannt werden, auch der Name der Kasse darf nicht genannt werden. Man fürchtet Nachteile im Wettbewerb.

Die Berater sitzen in einem großen hellen Raum an ihren Schreibtischen zwischen Ficus und Sprudelautomat und versuchen den Kunden das Fachchinesisch des deutschen Gesundheitswesens ins Deutsche zu übersetzen: Rabattverträge, Wahltarife, Heilmittel, Kostenerstattung, Überforderungsklausel, Zuzahlungsbefreiung, Zweitmeinung, Richtgröße, Eigenanteil…

Die Berater bemühen sich, ihre Kunden, die Versicherten nämlich, aufzuklären. In der Realität heißt das nichts anderes als: genehmigen und erlauben, verweigern und verwehren. »Zum Job im Kundenzentrum gehört es vor allem, Nein zu sagen«, sagt Kundenberater Andreas Schulte.

Schließlich dürfen die Krankenkassen nur bezahlen, was »medizinisch notwendig, wirtschaftlich und zweckmäßig« ist. So steht es im Sozialgesetzbuch. Aber wer weiß schon, was das konkret bedeutet? Die Versicherten, die heute hierher kommen, wissen es nicht.

Zur Beratung vor der Chemotherapie muss man auf eigene Kosten fahren

Die Beraterin Susanne Schmalen zum Beispiel sorgt am Nachbartisch nicht für strahlende Gesichter. Der ältere Mann möchte, dass die Krankenkasse die Fahrtkosten für seine Frau komplett bezahlt. Sie muss sich sechs Wochen lang jeden Tag einer Strahlentherapie unterziehen. Bevor es mit der Bestrahlung losgeht, hat sie Vorbereitungstermine in dem Institut. »Die Fahrten für die Beratungstermine müssen Sie selbst tragen«, teilt ihm die Sachbearbeiterin mit. »Fahrtkosten zählen seit 1. Januar 2004 nur noch in Ausnahmefällen wie Chemotherapie, Dialyse, Strahlentherapie oder Pflegestufe zwei und drei zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Beratungstermine vor der Strahlen- oder Chemotherapie zählen nicht dazu.«

»Aha, so ist das«, sagt der Mann, aber in sein Gesicht ist ein dickes Fragezeichen gemalt. Seine Frau ist zu schwach, um mit Bus oder Bahn zu fahren. Aber nicht ihr körperlicher Zustand entscheidet darüber, ob ihr der Komfort einer Taxifahrt gewährt wird, sondern das Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung. Manche Tumorpatienten sind trotz Strahlentherapie gut zu Fuß, bekämen das Taxi dennoch bezahlt. Andere sind es nicht, ihnen wird diese Leistung trotzdem verweigert. Der Einzelfall interessiert da nicht. Man hat entweder ein Recht auf Kostenerstattung, oder man hat es nicht – egal, ob die Patienten mobil oder fragil, jung oder alt sind.

Im Kundencenter prallen die unzähligen Richtlinien, Verordnungen und Vorschriften, die das deutsche Gesundheitswesen regeln, auf die Bedürfnisse der Versicherten. Oft handelt es sich um einen harten Aufprall.

Während Frau Schmalen über Fahrtkosten informiert, erklärt ihre Kollegin nebenan einer grauhaarigen Dame, welche Möglichkeiten es gibt, die demenzkranke 80-jährige Schwester mit Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes zu versorgen. »Das geht nicht mehr in der eigenen Wohnung«, hebt die Ratsuchende an. Aber die Sachbearbeiterin will die Not der älteren Dame und ihrer Schwester in ein Antragsformular einpassen. »Sie müssen den Antrag ausfüllen und hier abgeben, der geht dann an die Pflegeabteilung, die schickt ihn zum medizinischen Dienst, und der besucht dann ihre Schwester.«

Dass die Zahl alter Menschen wächst, zeigt sich nicht nur bei der Nachfrage nach Pflege, sondern auch bei der nach medizinischen Hilfsmitteln: Hörgeräten, Treppenliften, Inkontinenzartikeln, Gehilfen und, und, und. »Wie bekomme ich einen Rollator?« Diese Frage bewegt eine Versicherte an Schreibtisch Nummer drei. »Der Doktor hat Angst, dass er den bezahlen muss.« Die Beraterin Petra Herder zieht die Augenbrauen hoch, als ob sie sagen will: »So ein Unsinn!« Es ist ein übliches Spiel: Nicht die Ärzte entscheiden, sondern die Krankenkassen, ob die Kosten für ein medizinisches Hilfsmittel übernommen werden.

Badewannenlifter oder auch Prothetik werden beispielsweise längst nicht immer genehmigt. Und weil die Ärzte wissen, dass so manches Mal verwehrt wird, was sie für erforderlich halten, schicken sie ihre Patienten erst einmal zur Kasse. Sie wollen nicht die Buhmänner sein, wenn die Wünsche nicht erfüllt werden; diese Rolle soll die Kasse übernehmen. Die Kasse wiederum verweist – wie in diesem Fall – die Versicherte an ein Sanitätshaus. Das soll einen Kostenvoranschlag machen, dann soll die Kundin wiederkommen. Die Frau ist gehbehindert und über diese Lauferei unglücklich. Wieder zwei Wege. »Der eine sagt dies, der andere das«, klagt sie.

Diesen Satz hört man in Variationen des Öfteren an diesem Tag, und Kundenberater Schulte hat so manches Mal dafür Verständnis. »Mit jeder Gesundheitsreform wird es komplizierter. Kaum jemand blickt noch durch. Höchstens Spezialisten bei den Krankenkassen – und selbst da weiß jeder Spezialist nur in seinem abgrenzten Bereich Bescheid.«

Pflegeanträge, Anträge auf Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen, Bewerbungen für ambulante Vorsorgeleistungen, Unfallfragebögen, Anträge auf Familienversicherung – für alles gibt es eine Verordnung, eine Richtlinie, ein Formular. Bei den Kundenberatern wird viel Enttäuschung und so manches Mal der Zorn abgeladen. Das muss man aushalten können.

»Zahlen, zahlen, zahlen, wozu ist man eigentlich noch versichert?«, macht eine Kundin ihrem Ärger Luft. Sie möchte eine sehr teure virtuelle Darmspiegelung genehmigt bekommen, weil die normale Darmspiegelung angeblich nicht funktioniert hat. Das habe der Arzt gesagt, der nun das teurere Verfahren empfiehlt. Die Sachbearbeiterin Petra Herder hört zu und sagt dann: »Ich muss meine Fachkollegen um Rat fragen, ob eine solche virtuelle Darmspiegelung eine Kassenleistung ist. Die sitzen eine Etage höher.« Nach ein paar Minuten kehrt sie zurück und überbringt die schlechte Nachricht der Experten im Haus: »Das ist kein anerkanntes Verfahren und deshalb auch keine Kassenleistung. Wenn es eine anerkannte Behandlungsmethode wäre, wäre es auch abrechenbar.«

Petra Herder bewegt sich auf dünnem Eis. Denn es gibt durchaus Behandlungsmethoden, die unter Medizinern als anerkannt gelten, aber dennoch – zum Beispiel aus Kostengründen – keine Kassenleistung sind. Petra Herder ist keine Medizinerin. Dennoch kommt sie nicht umhin, medizinische Behandlungen zu bewerten. Sie spricht von Nutzen, von anerkannten Methoden. Ob sie weiß, dass in kompetenten Darmzentren in 96 Prozent der Fälle die normale Darmspiegelung funktioniert? Ob sie weiß, dass nur bei etwa vier Prozent solche teuren Methoden angewendet werden müssen? Zum Beispiel manchmal bei Frauen, denen die Gebärmutter entfernt worden ist? Das kann sie gar nicht alles wissen. Das spielt keine Rolle, und es kann in diesem System auch keine Rolle spielen. »Der medizinische Dienst sagt, das ist kein anerkanntes Verfahren…«

»Die Bösewichter sind immer die Sachbearbeiter«

Die Versicherte ist misstrauisch, glaubt Frau Herder nicht und dem medizinischen Dienst auch nicht. Denn sie weiß, dass der medizinische Dienst im Dienst der Krankenkassen steht. »Woher soll ich wissen, ob das stimmt?«, fragt sie. Frau Herder zuckt mit den Achseln.

Da bleibt ein ungutes Gefühl – nicht nur bei der Versicherten, die mit Wut im Bauch das Kundencenter verlässt, sondern auch bei Petra Herder. »Die Bösewichter sind immer die Sachbearbeiter.«

Im Kundencenter herrscht inzwischen Hochbetrieb. Alle Beratungsplätze sind besetzt. Auch der Sprudelautomat im Wartebereich wird viel benutzt. Nach einer Wartezeit von einer Viertelstunde kommt ein Mann zu Susanne Schmalen. Er möchte für seine schwer kranke Frau, die er zu Hause pflegt, teurere Windeln genehmigt bekommen. »Die kann ich bei meiner Frau einfacher handeln«, erklärt er. Die Antwort heißt: »Nein«. Die Sachbearbeiterin sagt: »Nur an der einfacheren Variante beteiligen wir uns.« Sie wirbt um Verständnis: »Sehen Sie es so. Man kommt auch mit dem Fiat über die Alpen. Man braucht dazu keinen Mercedes.« Sie gibt ihm noch den Tipp: »Wenn Sie dennoch die komfortableren Windeln haben möchten, können Sie doch einfach die Differenz zuzahlen.« Der ältere Herr sagt: »Krank sein ist teuer.« Aber er akzeptiert die Entscheidung.

Zuzahlungen sind bei den Hilfsmitteln möglich, bei Medikamenten geht das in der Form gar nicht. Darum dreht sich das Gespräch mit der nächsten Kundin am Schreibtisch von Frau Schmalen. Eine Schilddrüsenpatientin schluckt seit 30 Jahren ein Schilddrüsenhormon und möchte weiterhin die Präparate des gewohnten Herstellers nehmen. »Der Apotheker sagt, das kann er mir nicht mehr geben?« – Frau Schmalen nickt. »Stimmt! Gesetzlich Versicherte erhalten seit 1. April dieses Jahres nur noch Medikamente bestimmter Hersteller. Mit diesen haben die Kassen Rabattverträge abgeschlossen. Für Sie auch ein Vorteil: Sie müssen bei diesen Präparaten nicht zuzahlen.«

»Mir erschließt sich die Logik nicht – gibt es überhaupt eine?«

Glücklich ist die Versicherte damit nicht. Ihre Wirklichkeit hat sich an das Gesetzeswerk anzupassen. Klage: »Ich möchte aber das Präparat nicht wechseln!« Replik: »Wenn Ihr Arzt auf dem Rezept vermerkt, dass Sie nicht das Rabattmedikament erhalten sollen, können Sie Ihr gewohntes Medikament weiter nehmen.« Da liegt der Schwarze Peter wieder auf dem Tisch. Die Sachbearbeiterin sagt eben nicht: »Schluss, fertig, aus. So ist die Gesetzeslage«, sondern verweist auf die Therapiefreiheit des Arztes. Der wird sich aber im Regelfall bedanken. Er ist nämlich gehalten, die Nachahmerpräparate zu verschreiben. Verstößt er ständig gegen diese Vorgabe, kommt er mit seinem Budget in Teufels Küche. Die Sachbearbeiterin schiebt ihm also auch wieder zu viel Verantwortung zu. Denn mit Rabattverträgen hat der Arzt nichts zu tun. Und die Patienten haben am Ende des Spiels das Gefühl, zwischen Kasse und Arzt zerrieben zu werden.

Auch wenn in Sonntagsreden viel von Selbstverantwortung und Eigenbeteiligung die Rede ist, in dem Kundencenter spürt man, dass beides nur begrenzt erwünscht ist. Bei den Windeln ja, bei dem Schilddrüsenmedikament nein. Denn die Differenz zwischen den beiden Präparaten darf die Schilddrüsenpatientin nicht – wie bei den Windeln empfohlen – aus eigener Tasche zahlen. Entweder sie akzeptiert das rabattierte Arzneimittel, oder sie zahlt ihr gewohntes Präparat komplett aus eigener Tasche.

Komplizierte Kassenwelt. Dem Einzelnen erschließt sich eben nicht, was im Ganzen durchaus sinnvoll sein kann: Mehr als 20.000 Arzneimittel sind inzwischen durch Rabattverträge erfasst. Kostensteigerungen im Arzneimittelbereich konnten damit in Grenzen gehalten werden.

Die Schilddrüsenpatientin ist nicht auf den Kopf gefallen: »Die Preisdifferenz zwischen meinem und dem anderen Präparat beträgt 69 Cent bei einer 100er-Packung. Das soll über Blüte oder Niedergang des deutschen Gesundheitswesens entscheiden?« Die Sachbearbeiterin erklärt, dass der Rabattpreis ein anderer ist. Die Versicherte schüttelt mit dem Kopf: »Für mich erschließt sich die Logik solcher Regelungen nicht. Gibt es überhaupt eine?«

Das fragen sich die Sachbearbeiter auch – im Stillen: Bei den Inkontinenzartikeln darf man zuzahlen, bei Medikamenten nicht, bei Sehhilfen muss der Versicherte alles allein zahlen, weil schlecht sehen können seit 2004 aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen ist, während schlecht gehen können weiter als eine Krankheit gilt. Fußpilz ist seit 2004 für die gesetzliche Krankenversicherung nichts Krankhaftes mehr, schlechte Zähne sind es schon. Es geht um Kostenersparnis mehr als um Logik.

In den Gesprächen der Kundenberater führen die vielen Zuzahlungen zu vielen Unmutsäußerungen. »Ich bin Rentner, wie soll ich das als chronisch Kranker alles zahlen?« Oder: »Ich habe immer eingezahlt, jetzt, wo ich etwas brauche, lässt die Versicherung mich im Regen stehen.« Kranke fühlen sich im Stich gelassen.

Und die Gesunden? Die können profitieren. Zum Beispiel von den neuen Wahltarifen, die die Krankenkassen seit 1. April anbieten. Tarife mit Selbstbehalt, Tarife mit Kostenerstattung – die Vielfalt ist größer geworden. Gesunde können viel Geld sparen. Von der Politik werden diese Tarife als großer Wurf präsentiert, in dem Kundencenter gelten sie eher als Rohrkrepierer. »Als die Wahltarife im April ins Leben gerufen wurden, kamen einige Anfragen«, erinnert sich Andreas Schulte, »aber beim Studium der Merkblätter stellten die Versicherten die Risiken fest, die mit solchen Tarifen einhergehen. Ich habe bisher nur sechs Kunden gehabt, die einen solchen Tarif abschließen wollten.« Auch an diesem Tag fragt kein Einziger nach den Wahltarifen. Bundesweit aber sollen etwa 50.000 Versicherte von den neuen Wahlmöglichkeiten Gebrauch gemacht haben, wie Experten schätzen. Exakte Zahlen liegen nicht vor.

Ähnliche Erfahrungen hat Andreas Schulte mit den nichtversicherten Menschen gemacht, denen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt im April die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung eröffnet hat. Immer wieder hatte sie diese soziale Errungenschaft für angeblich 400.000 Nichtversicherte gepriesen. Der Mann der Praxis winkt ab. »Die Zahl ist zu vernachlässigen«, sagt Schulte. »Bei mir waren es bisher vier.« Bundesweit zählt man seit April etwa 60.000, die – bis dahin ohne Versicherungsschutz – in eine gesetzliche Kasse eingetreten sind.

Solche Rückkehrer tauchen auch an diesem Tag nicht in dem Kundenzentrum auf. Schon größer ist die Nachfrage nach Stressbewältigung und Entspannung oder »Komm in Form«-Kursen für Frauen. Für solche Kurse ist Geld da. Versicherte, die für vier Tage Entspannung suchen, müssen von den 300 Euro für einen solchen Kurs nur die Hälfte bezahlen. Den Rest übernimmt die Kasse. Von 119 Euro Kursgebühr zahlen die Frauen, die in Form kommen wollen, sogar nur 30 Euro. Bei der Kundenberaterin Petra Herder holt sich eine junge Mutter einen Zuschuss für Aquafitness ab. Sie bekommt 75 Euro auf ihr Konto überwiesen! »Super«, freut sie sich, »das sind ja 80 Prozent der Kurskosten.« Auch Yoga, Muskelentspannung, Wirbelsäulengymnastik – das alles ist nicht nur am heutigen Tag sehr gefragt.

Krankenkassen als Gesundheitskassen, die für Yoga mehr zahlen als für manche Krankenbehandlung? Diese Unlogik macht auch den Kundenberatern zu schaffen. Sie müssen gute Miene zum bösen Spiel machen. Sie müssen sich das Gemecker anhören und gleichzeitig die gesetzlichen Regelungen durchsetzen. Die Kundenberaterin Susanne Schmalen wünscht sich, dass diejenigen, die für diese Regelungen verantwortlich sind, sie den Versicherten einmal selbst erklären müssten. »Die Ulla Schmidt, die hätte ich ganz gerne einmal einen Tag hier.«

Sibylle Herbert ist Autorin des Buches »Diagnose unbezahlbar. Aus der Praxis der Zweiklassenmedizin« (Kiepenheuer & Witsch 2006)