Medikamente Vorsicht Überdosis

Alte Menschen schlucken am meisten Medizin und leiden am häufigsten unter Nebenwirkungen. Manchmal ist es gesünder, eine Tablette wegzulassen

Stellen Sie sich vor: Sie sind 79 Jahre alt. Sie leiden unter Arthrose, Bluthochdruck, chronischer Bronchitis, Diabetes und Osteoporose. Würde Ihr Arzt die gängigen Behandlungsleitlinien befolgen, müssten Sie zwölf verschiedene Medikamente täglich nehmen. Nur: Ob das wirklich hilft, kann niemand sagen.

So absurd es klingt, so sehr trifft das Szenario offenbar die Realität. Genau mit diesem Beispiel hatten die US-Altersmedizinerin Cynthia Boyd und ihre Kollegen vor zwei Jahren im angesehenen Journal of the American Medical Association weithin für Aufsehen gesorgt. Seither ist die Frage umso drängender geworden: Welche – und wie viele – Arzneien nützen im Alter?

Das Problem lässt sich beziffern. Laut dem kürzlich vorgestellten Arzneiverordnungsreport 2007, einer Auswertung aller mit den gesetzlichen Kassen abgerechneten Rezepte, schlucken in Deutschland die über 60-Jährigen mehr als die Hälfte aller verordneten Pillen, obwohl sie nur ein Viertel der Bevölkerung ausmachen. Spitzenreiter sind Menschen zwischen 75 und 85 Jahren. Sie nehmen im Schnitt drei bis vier Arzneien täglich. Jeder Dritte in dieser Altersgruppe bekommt Detailanalysen zufolge sogar mehr als acht Medikamente verschrieben. Und in Einzelfällen müssen sich Patienten mit 30 oder 40 verschiedenen Wirkstoffen anfreunden.

Pikant dabei: Wie die Mittel im höheren Alter wirken, ist Ärzten oft gar nicht richtig klar. »Viele Medikamente haben im Alltag ganz andere Effekte als erwartet«, bekräftigt Petra Thürmann von der Universität Witten/Herdecke. In einer soeben gestarteten Studie will die klinische Pharmakologin anhand von Hausarztdaten herausfinden, welche Medi–kamentenkombinationen alte Menschen in Deutschland typischerweise verschrieben bekommen, welche hilfreich und welche besonders riskant sind. Tatsächlich sind bis heute weder hierzulande noch international systematische Analysen dazu verfügbar.

Bekannt ist nur, dass Menschen im höheren Alter vermutlich die Hauptlast der Arzneimittel-Nebenwirkungen tragen. Beispielsweise sei jedes Jahr ein Viertel der Heimbewohner von einer schwerwiegenden Nebenwirkung betroffen, berichtet Thürmann. Dadurch erhöhe sich oft ihre Pflegebedürftigkeit. Auch bei Krankenhauseinweisungen stehen die Alten schlecht da. So werden im Bevölkerungsdurchschnitt rund fünf Prozent aller Klinikaufenthalte durch Arzneimittelfolgen verursacht. Bei alten Menschen steigt diese Quote aber deutlich an: Zehn bis 15 Prozent der Einweisungen sind bei ihnen durch Medikamente bedingt – »und das ist noch vorsichtig geschätzt«, fügt Thürmann hinzu.

Im Alter können Arzneien schneller toxisch wirken

Eine der Ursachen für die hohe Nebenwirkungsrate sehen Fachleute darin, dass alte Menschen kaum in klinische Studien einbezogen werden, bei denen Wirksamkeit und Nebeneffekte getestet werden. »Die allermeisten Substanzen sind nur bis zum Alter von 65 Jahren gut untersucht«, bekräftigt der Heidelberger Gerontopharmakologe Martin Wehling. »Mit etwas gutem Willen kann man die Forschungsergebnisse auch auf die 70-Jährigen übertragen, danach werden die Daten aber schütter.« Will heißen: Nutzen und Risiko von Medikamenten lassen sich gerade für jene Altersgruppen, die die meisten Mittel verordnet bekommen, nur vage vorhersagen.

Im alternden Körper nehmen Wassergehalt und Muskelmasse ab, der Fettanteil dagegen steigt. Dadurch verändert sich die Verteilung der Wirkstoffe im Gewebe. Außerdem verringert sich die Stoffwechselleistung der Leber, und die Niere scheidet schlechter aus; beides führt mitunter zu einer riskanten Anhäufung von Arzneimitteln im Körper.

Ohnehin reagieren bestimmte Organe im Alter deutlich empfindlicher auf Medikamente. So können gängige Schmerz- und Entzündungshemmer (NSAID), die etwa gegen Arthrose verordnet werden, die Nierenfunktion bei Hochbetagten gänzlich zum Erliegen bringen. Schlafmittel vom Typ des Valiums (Benzodiazepine) sowie Antidepressiva verursachen dagegen oft Verwirrtheit und Stürze, die ihrerseits beispielsweise einen Oberschenkelhalsbruch nach sich ziehen können.

Pharmafirmen klammern Senioren in ihren Zulassungsstudien oft aus

»Natürlich gibt es 80-Jährige, die topfit sind und Medikamente genauso gut vertragen wie junge Menschen«, sagt Thürmann. Doch auf der anderen Seite stünden Patienten, die umso anfälliger seien. Gerade diese im Alter zunehmende Bandbreite des Medikamenteneffekts mache die Behandlung unsicher – und die Forschung schwierig.

Pharmafirmen ließen es daher auch oft mit dem lapidaren Hinweis auf dem Beipackzettel bewenden, dass ihre Mittel bei Älteren vorsichtig dosiert werden sollten, sagt Thürmann. »Das hilft natürlich niemandem.« Zwar gibt es Ausnahmen, wie Martin Wehling ergänzt. Die Firma Berlin-Chemie beispielsweise hat ihren Betablocker Nebilet gezielt bei Herzpatienten über 70 getestet. Und für Blutdruckmittel und Cholesterinsenker (Statine) seien Daten für bis zu 80-Jährige, teilweise sogar 85-Jährige verfügbar, sagt Wehling. Doch insgesamt sei das Forschungsinteresse der Industrie nicht sonderlich groß. Da das Nutzen-Risiko-Profil vieler Wirkstoffe im höheren Alter wahrscheinlich deutlich schlechter ausfallen würde als im mittleren Leben, klammerten Pharmafirmen die Senioren in Zulassungsstudien lieber aus. Tatsächlich sind die Hersteller gesetzlich nicht verpflichtet, ihre Mittel vor der Zulassung bei alten Menschen zu prüfen.

So bleiben den Ärzten nur Notbehelfe, etwa die nach dem US-Pharmakologen Mark Beers benannte Beers-Liste. Die Liste umfasst mehrere Dutzend Medikamente und Wirkstoffklassen – darunter Schmerzhemmer, Schlafmittel, Herzmedikamente und Antidepressiva –, die erfahrungsgemäß bei älteren Patienten unwirksam oder riskant sind. Allerdings können Probleme auch mit Substanzen auftreten, die gar nicht auf der Liste stehen.

Was das Dilemma noch zuspitzt: Alte Menschen haben meist nicht nur eine Krankheit, sondern gleich mehrere. Nach der Berliner Altersstudie leidet ein Drittel der über 70-Jährigen an fünf chronischen Gebrechen. Dadurch multipliziert sich die Unsicherheit bei der Arzneitherapie. »Ein Patient mit Herzinfarkt bekommt oft sechs Medikamente«, sagt Wehling. »Wenn er auch unter Parkinson leidet, kommen drei weitere hinzu, bei zusätzlicher Gicht und Demenz ist das Dutzend schnell voll.«

Die Folge seien oft undurchschaubare Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Wirkstoffen, mit teilweise sogar tödlichem Ausgang. Dabei können auch Mittel, die Patienten ohne Wissen ihres Arztes dazukaufen, das Risiko weiter erhöhen. So begünstigt Johanniskraut die Überdosierung von bestimmten Herzmedikamenten (Digitalis). Melissengeist potenziert durch seinen Alkoholgehalt die Wirkung von Psychopharmaka. Und Ginkgo-Präparate steigern die mit Aspirin verbundene Gefahr innerer Blutungen.

All diese Probleme jedoch, so monieren Kritiker zunehmend, spiegelten sich in den verfügbaren Behandlungsleitlinien viel zu wenig wider. Die vorwiegend von Spezialisten erstellten Empfehlungen seien meist nur für die Therapie einzelner Krankheiten konzipiert, sagt Thürmann. Offen bleibe dabei jedoch, wie ein Hausarzt ältere Patienten mit gleich mehreren Leiden behandeln kann, ohne die verschiedenen Medikamentenempfehlungen zu riskanten Cocktails zu addieren. Tatsächlich könne es zur Vermeidung der Übertherapie geradezu geboten sein, die Leitlinien zu ignorieren.

Genau dieses Problem hoffen Petra Thürmann und ihre Kollegen mit der nun gestarteten Studie einer Lösung näher zu bringen. Die Untersuchung ist Teil eines größeren, von der Ruhr-Universität Bochum koordinierten Forschungsverbundes zu Mehrfacherkrankungen im Alter. Thürmanns Team wertet dabei Medikamentendaten von mehr als 6.000 älteren Patienten aus, die bundesweit in Allgemeinarztpraxen behandelt werden.

»Die Hausärzte sind die entscheidende Schnittstelle, um die Arzneitherapie bei alten Menschen überhaupt erforschen zu können«, sagt Thürmann. Während die Idee einer »Hausarztforschung« hierzulande nur allmählich an Boden gewinnt, ist es in Großbritannien für viele Niedergelassene schon Normalität, etwa mit speziellen Software-Protokollen Routinedaten ihrer Patienten an Forschungsdatenbanken zu übertragen. Erst durch solche Methoden, so meinen die Befürworter, ließen sich die Effekte verstehen, die Arzneimittel unter realen Alltagsbedingungen haben.

Gerade bei vielen Gebrechen gilt: Mehr als fünf Pillen sind nicht gesund

Klar ist freilich schon jetzt: Damit die Arzneitherapie alten Menschen im Alltag noch zumutbar ist, brauchen Ärzte eigene Regeln. Thürmanns Kollege Stefan Wilm spricht von der »Kunst des Weglassens«. Wilm leitet an der Universität Witten/Herdecke das Institut für Allgemein- und Familienmedizin und hat gleichzeitig eine eigene Praxis. Wenn ihm dort jene 79-jährige, an fünf Gebrechen leidende Patientin gegenüber säße, die Cynthia Boyd und Kollegen exemplarisch beschrieben haben, würde er auf jeden Fall eines versuchen: die empfohlenen zwölf Medikamente auf fünf oder sechs zu reduzieren. Das gebiete schon die alte Geriaterweisheit, »dass mehr als fünf Medikamente nicht gut sein können«.

Freilich gehe es nicht um einen blinden Kahlschlag, betont Wilm. Ein Hausarzt müsse sehr genau den Nutzen im Auge behalten, den einzelne Mittel für den Patienten besitzen. Gleichwohl sei in der alltäglichen Praxis eine Art Rangliste unerlässlich – eine »Priorisierung« der Behandlungsziele, wie der Expertenbegriff lautet. Schlägt zum Beispiel das Herz eines alten Menschen so schwach, dass sich Wasser in der Lunge sammelt und ein harntreibendes Diuretikum unverzichtbar ist? Oder liegt der Haupteffekt des Mittels darin, dass der Patient nachts ständig zur Toilette muss und dabei Gefahr läuft zu stürzen? Ist der Schmerz im Knie tatsächlich nicht auszuhalten, oder lässt sich das Schmerzmittel absetzen? Wie wichtig ist ein Cholesterinsenker für einen 80-Jährigen?

Wie die Entscheidung jeweils ausfalle und wie viele Medikamente auf dem Rezeptblock übrig blieben, hänge nicht nur von der medizinischen Logik des Arztes ab, sagt Wilm. Genauso spielten die Lebenssituation, die Wünsche und Wertewelt des Patienten hinein. Schon allein deshalb gehe es bei der Behandlung alter Menschen weniger um die maximale Therapie als um den besten Kompromiss. »Den freilich müssen Arzt und Patient miteinander verhandeln.«

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