Medizin Verhängnisvolle Verwechslung

Immer wieder endet eine Lachgas-Narkose tödlich. Ein Arzt klagt, dass seine Kollegen daraus nichts lernen

Die Sache war gar nicht lustig, und das, obwohl Lachgas im Spiel war. In Österreich wurde ein chirurgisches Zentrum frisch eröffnet, der Operationstrakt war gewienert, und die Ärzte rieben sich erwartungsfroh die Hände. Der erste Patient sollte ein Krankenpfleger sein. Doch leider hatten Techniker bei der Konstruktion der Räumlichkeiten die Zuleitungen für den Sauerstoff und das Narkosemittel Distickstoffoxid, auch Lachgas genannt, vertauscht. Die Anästhesisten bemerkten die Verwechslung nicht, und so strömte während der Narkoseeinleitung minutenlang nicht Sauerstoff, sondern pures Distickstoffoxid in die Lungen des Patienten. Er erstickte, sein Herz setzte aus, und schließlich starb er.

Der Anästhesist Volker Wenzel und sein Kollege Holger Herff von der Medizinischen Universität Innsbruck haben sich eine ganze Reihe von Zwischenfällen mit Lachgas in Deutschland, Österreich und der Schweiz genauer angesehen. Herff war aufgefallen, dass er zwar immer wieder über Lachgas-Unfälle in der Zeitung lesen musste, aber fast nie eine Arbeit darüber in den Fachzeitschriften erschien. »Irgendwie hatte auch ich das Gefühl, auf diesem Gebiet gibt es einen blinden Flecken unter den Anästhesisten«, sagt Wenzel.

Also folgten die beiden Ärzte der Spur der Gastragödien und durchforsteten anstelle von wissenschaftlichen Datenbanken deutschsprachige Zeitungsarchive. Über einen Zeitraum von zwei Jahren waren Berichte über sechs Fälle mit fatalem Ausgang erschienen. »Und alle waren höchstwahrscheinlich auf exzessive Beatmung mit Lachgas zurückzuführen«, sagt Wenzel. Mal hatten Techniker im Keller des Krankenhauses die Lachgastanks versehentlich an die Sauerstoffversorgung gestöpselt, ein anderes Mal hatte jemand den Überblick im Schlauchgewirr einer Herz-Lungen-Maschine verloren oder ein Narkosegerät nach der Wartung falsch zusammengeschraubt.

Sechs Fälle – das klingt eher nach unvermeidbarem Pech als nach einem Grund zu großer Besorgnis. Aber Herff rechnet hoch, dass bei elf Millionen Narkosen pro Jahr im deutschsprachigen Raum in zwei Jahren ohnehin nur mit 70 bis 100 Todesfällen durch fehlerhafte Anästhesien zu rechnen ist. Die gefundenen sechs Fälle mit tödlicher Lachgas-Beatmung würden dann keine tragischen Einzelfälle mehr sein, sondern mit zehn Prozent ein dicker Brocken von anästhesiebedingten Todesfällen, die es zu vermeiden gilt.

Im Grunde war es den Innsbrucker Anästhesisten nicht um einen handfesten Lachgas-Skandal gegangen – zumal das Narkosemittel in Deutschland immer seltener eingesetzt wird. »Ich verwende Lachgas gern«, sagt Wenzel, »es ist effektiv und billig.« Der Skandal sei jedoch, dass die Laienpresse dieses Thema behandle, während die Fachpresse dazu schweige. Der Umstand werfe ein Licht auf die immer noch ungenügende Fehlerkultur unter den Kollegen. »Die Medizin ist nach wie vor obrigkeitshörig«, sagt der Arzt. »Fehler werden nicht, wie in der Luftfahrt üblich, offen diskutiert. Wir haben hier eine hausgemachte Katastrophe bei Narkosen in geplanten Eingriffen, und wir reden noch nicht mal drüber.«

Es kann also sein, dass noch viel mehr Menschen einem tödlichen Lachgas-Unfall erlegen sind. Schließlich gibt kein Anästhesist gern zu, dass unter seinem Kommando ein Patient gestorben ist.

Der Pfusch mit dem inzwischen seltenen Lachgas ist nur ein Beispiel für mögliche Schlampereien in der Anästhesie. Wie in keiner anderen medizinischen Disziplin rächen sich Fahrlässigkeiten schnell. Für den Augenblick des Notfalls oder einer Operation übernimmt der Narkosearzt mit seinen potenten Medikamenten und Geräten die Kontrolle über den Körper des Patienten. Wehe, wenn zum Beispiel bei beatmungspflichtigen Notfallpatienten nach einem Unfall oder Herzinfarkt der Beatmungsschlauch nicht in die Luft-, sondern in die Speiseröhre geschoben wird. Dies ist ein Missgeschick, das die Ärzte fast immer sofort bemerken und korrigieren, weil sie mit dem Stethoskop auf Lunge und Magen horchen, ob der Sauerstoff auch da ankommt, wo er ankommen soll. Manchmal aber wird dieses Abhorchmanöver unterlassen, und der Patient erstickt. Eine sichere Abhilfe für diesen Fehler ist ein Messgerät, das in der ausgeatmeten Luft den Kohlendioxidgehalt bestimmt. Da durch den Magen kein Kohlendioxid abgeatmet wird, zeigt gemessenes Kohlendioxid sicher eine korrekte Beatmung der Lunge an.

Auch gegen die Lachgas-Unfälle gäbe es viele Verbesserungsmöglichkeiten. Sie wären dringend notwendig, denn die Mehrheit von Fehlern in der Anästhesie gehen auf menschliches Versagen zurück. Die Fehlerkultur beginnt schon damit, den Gasen, die aus dem Wandanschluss strömen, grundsätzlich zu misstrauen und Auffälligkeiten während der Narkose nicht zu ignorieren. Speziell nach Reparaturen sollten die Mediziner das Gerät zumindest so checken wie ein Flugkapitän seine Maschine. Harro Albrecht