Medizin Was die Welt gesund macht

Bildung, Demokratie und eine aufgeklärte Elite sind die Faktoren für ein effizientes Gesundheitssystem. Das indische Kerala zeigt, dass auch in einem Entwicklungsland die Lebenserwartung hoch sein kann

Rund 40 Männer liegen im Krankensaal des General Hospital von Thiruvananthapuram. Es ist acht Uhr morgens, der Ventilator kreist träge unter der Decke und schafft es schon jetzt kaum mehr, die stickige Warmluft und den strengen Desinfektionsgeruch aus dem Raum zu wehen. Könnten sie es sich leisten, würden viele Patienten im Doppelzimmer in einem der schmucken privaten Hospitäler der Stadt liegen. Vielleicht im Cosmopolitan. Oder besser noch im KIMS.

Aber sie sind arm. Sie müssen mit einfachen Holzbetten vorliebnehmen. Der einzige Lichtblick sind auch an diesem Morgen die Zeitungen, die die Ehefrauen mitgebracht haben. Während auf deutschen Krankenstationen zur Ablenkung durchgehend der Fernseher läuft, sitzen in Thiruvananthapuram die Männer in ihren bunten Wickelröcken auf den Bettkanten, ein Bein untergeschlagen, und stecken schweigend ihre Köpfe in den Kerala Express oder in The Hindu . Für kurze Zeit verwandelt sich der Krankensaal der Armen in einen Lesesaal.

Kerala hat eine der höchsten Zeitungsleserdichten in ganz Indien. Das Interesse an der Welt, der Politik und auch an medizinischen Themen ist einer der Gründe, warum die Bewohner des südindischen Bundesstaats Kerala im Schnitt 74 Jahre alt werden – obwohl sie umgerechnet nur rund 460 Euro im Jahr verdienen. Hierzulande mag sich die Ansicht verfestigt haben, ein langes Leben sei vor allem eine Folge von Wohlstand und teurer medizinischer Versorgung. Das Modell Kerala aber erinnert daran, dass Gesundheit mehr von Bildung, gleichmäßiger Einkommensverteilung und Teilhabe der Bevölkerung an politischen Prozessen abhängt als von Computertomografen und teuren Medikamenten.

Doch wie haben die Keraliten, wie sie sich nennen, das Wunder eines langen Leben ohne Wohlstand vollbracht? Die Suche nach Antworten führt in einer knatternden Dreiradrikscha vom General Hospital durch die vollgestopften Gassen zur Temple Road im Stadtteil Kochulloor. Dort residiert in einem schlichten weißen Flachdachbau die Organisation Health Action by People. Ihr erster Vorsitzender heißt CR Soman (die Keraliten benutzen keine Vornamen; die beiden Kürzel stehen für die Namen von Vater und Mutter). Der Arzt und Ernährungsspezialist ist ein Star in Kerala. Er hat als Aktivist die medizinische Entwicklung in dem Musterstaat von Anfang an mitgestaltet. Inzwischen ist er pensioniert, gibt aber in einer Fernsehsendung noch Ernährungstipps, stellt medizinische Quizfragen und meldet sich in Zeitungen oft mit harscher Kritik zu Wort.

»Es begann vor 150 Jahren«, erzählt Soman, »das General Hospital, in dem Sie gerade waren, wurde in jener Zeit gegründet.« Die Patienten litten an üblen Durchfällen, Gonorrhö und Syphilis; oder ein Königstiger hatte ihre Gliedmaßen zerfleischt. Zwar wurde am General Hospital schon westliche Medizin praktiziert, aber sonst herrschte die ayurvedische Medizin, mit ihren Schwermetallen und Pflanzenpräparaten. Ayurveda, das Wissen vom langen Leben, geht aus von den im menschlichen Körper angelegten Mischungsverhältnissen der Grundelemente Feuer, Erde, Wasser, Luft und Äther. Daraus leiten die ayurvedischen Heiler die drei angeborenen physiologischen Eigenschaften oder »Doshas« ab: Pitta, Kapha, Vata. Jeder Mensch sei mit einem individuellen Mischungsverhältnis dieser Doshas geboren. Bei einem Kranken gilt es, Ernährung, Verhalten und Mäßigung ins Gleichgewicht zu bringen.

CR Soman hält nicht viel von Ayurveda. »Die Effekte sind doch nur placebobedingt, gegen Cholera oder Typhus war und ist Ayurveda nutzlos.« Nein, der Nestor der keralitischen Medizin hält mehr von den Ansätzen, die im 19. Jahrhundert in Europa die Medizin revolutionierten und ihren Weg auch in das frühere Königreich Travancore fanden (Kerala entstand erst 1956). Europa war das Weltzentrum der neuen Heilkunde. Wissenschaftliches Denken löste die hippokratische Variante der Elemententheorie, die Viersäftelehre, ab. John Snow etwa analysierte in London das Verteilungsmuster der Wohnorte, in denen Menschen an Cholera erkrankten, und stieß auf eine Wasserpumpe in der Broad Street. Sie war der Ausgangspunkt des Ausbruchs. Snow ließ den Pumpenschwengel abmontieren – die Krise legte sich. In Frankreich lieferte Louis Pasteur die letzten Beweise, dass Krankheiten durch kleinste Lebewesen verursacht werden und nicht durch schlechte Luft. Und in Deutschland definierte der Pathologe, Politiker und Arzt Rudolf Virchow Krankheit neu als »aktive und passive Störungen größerer und kleinerer Summen der vitalen Elemente (Zellen), deren Leistungsfähigkeit je nach dem Zustande ihrer molekularen Zusammensetzung sich ändert«. Medikamente gegen diese Störungen standen den Medizinern indes noch nicht zur Verfügung. Deshalb hatte ein anderes Konzept Virchows zunächst größere Bedeutung: Die Gesundheit des Menschen ist ein Spiegel seiner Lebensbedingungen. Für die leidenden Armen forderte er Hygiene, Kläranlagen, Licht, Luft und Demokratie. Es waren Forderungen, die – als sie erfüllt waren – in Europa den größten Schub in Sachen Lebenserwartung brachten, lange bevor Antibiotika, Chirurgie und Molekularbiologie die Medizin noch einmal veränderten.

Die Maharadschas zeigten sich fürsorglich – die Sklaverei aber blieb

Die ersten Wellen dieser neuen Denkart erreichten das Königreich Travancore, als in Deutschland die Revolution tobte. 1848 türmte Rudolf Virchow in den Straßen Berlins Barrikaden auf, und in Thiruvananthapuram entdeckte der Maharadscha Swathi Thirunal sein Herz für die Wissenschaften. Der Regent ließ einen Zoo bauen, legte den Grundstein für die erste Regierungsdruckerei und engagierte den schottischen Arzt Colin Paterson.

»Die damaligen Könige waren bescheiden«, sagt CR Soman, »sie wanderten mit bloßem Oberkörper durch die Straßen und hatten schlichte Paläste – anders als in Nordindien. Die Leute nahmen ihnen ab, wenn sie von ›unseren Angelegenheiten‹ sprachen.« Das aber bedeutete noch lange kein Mitspracherecht. Die Regenten trieb väterliche Fürsorge um; demokratische Umwälzung wie in Deutschland stand im Königreich nicht zur Diskussion. 13 Prozent der Bevölkerung waren staatseigene Sklaven, weiteren 15 Prozent war der Zugang zu Schulen und öffentlichen Straßen verwehrt. Ohne Partizipation großer Teile der Bevölkerung aber konnten sich die modernen Erkenntnisse nicht verbreiten. Und sie ließen sich auch nicht einfordern.

»Im 19. Jahrhundert kamen die Missionare – vor allem aus Deutschland«, sagt Soman. »Mit den Missionaren begann die Modernisierung und Verwestlichung der Bildung.« Das war die Voraussetzung dafür, dass ein gesunder Staat entstehen konnte. Dann erzählt Soman von dem in Kerala verehrten Hermann Gundert – »Nonno« nannte ihn sehr viel später sein Enkel Hermann Hesse. Den Missionar und Sprachwissenschaftler hatte es aus Stuttgart in das angrenzende Königreich Malabar gezogen, das später Teil von Kerala wurde. Er gründete 1847 die Zeitschrift Rajya Samacharam, Nachrichten des Königreichs, in der Landessprache Malayalam und verfasste ein Malayalam-Englisch Wörterbuch. Zur gleichen Zeit focht Virchow in Deutschland für die Pressefreiheit, denn nur wo es eine freie Presse gibt, können die Herrschenden von der Not ihrer Völker erfahren.

Solange aber die Bewohner Travancores der Großzügigkeit und Kontrolle der Herrscher und der britischen Kolonialherren ausgeliefert waren, verbesserte sich die gesundheitliche Situation nur langsam. Die Maharadschas rangen sich gerade dazu durch, die Sklaverei abzuschaffen, als in Deutschland bereits überall Abwasserkanäle entstanden und Wilhelm Conrad Röntgen die später nach ihm benannten Strahlen entdeckte.

»Wir hatten keine Kultur der Toiletten«, sagt CR Soman, »aber wir hatten viel Platz und viel Wasser.« Dank Bildung (und der verbreiteten Angewohnheit, sich zweimal am Tag zu waschen) verbesserte sich die Situation auch ohne politische Teilhabe. Außerdem bestand für einen Teil der Frauen in bestimmten Kasten die Möglichkeit zu erben – was sich zum Wohl vieler Kinder auswirkte. Noch bevor Indien 1947 unabhängig wurde, sank in der Region die Kindersterblichkeit deutlich unter den Durchschnitt im Rest des Subkontinents.

1956 entstand Kerala aus den Distrikten Cochin, Malabar und Travancore. Im darauffolgenden Jahr kam die erste frei gewählte kommunistische Regierung der Welt an die Macht. Auch CR Soman, der Adlige, war glühender Kommunist. Die junge Ministerriege stellte alles auf den Kopf. Sie verteilte Land an die besitzlosen Bauern, dezentralisierte die Verwaltung und investierte ein Drittel des Haushalts in die Bildung. Überall entstanden Gesundheitszentren und Krankenhäuser. Massenimpfungen gegen Pocken und Essensrationen für die Ärmsten senkten die Kindersterblichkeit weiter. Schulkinder legten Wasserpfützen trocken und drehten Kokosnussschalen um, in denen Malariamücken zu brüten pflegen. Zusätzlich ließ die indische Zentralregierung großflächig DDT sprühen. In der Hauptstadt öffnete ein medizinisches College die Pforten; schon bald praktizierten erste keralitische Ärzte auf dem Land.

Ihre Aufgabe war und ist es, sich nicht nur um das individuelle Wohl der Patienten zu kümmern, sondern – ganz im Sinn Virchows – das große Ganze im Blick zu behalten. Bis heute besteht die ärztliche Aufgabe darin, die regelmäßigen Impfungen zu überwachen und alles im Auge zu behalten, was gesundheitsschädlich sein könnte. Die Strategie zahlte sich aus. Das Durchschnittseinkommen Keralas lag zwar 1979 noch zehn Prozent unter dem anderer indischer Staaten, aber die durchschnittliche Lebenserwartung betrug 65 Jahre – Inder in anderen Teilen des Landes durften nur auf 56 Jahre hoffen.

Und das war erst der Anfang. Von jeder nachfolgenden Regierung forderte das kämpferische und belesene Wahlvolk mehr Gesundheitsinfrastruktur. Heute liegt in Kerala zwischen dem Wohnort des Kranken und dem nächsten staatlichen oder privaten Gesundheitszentrum nie mehr als ein Kilometer Weg. Und die Patienten nutzen das Angebot. 99 Prozent aller Frauen gehen für die Entbindung ins Krankenhaus. Ist ein Zentrum ein paar Tage lang nicht besetzt, fliegen nicht selten Steine. Gesundheit ist für Keraliten zur Obsession geworden.

Seit den achtziger Jahren reicht vielen Ärmsten die Perspektive nicht mehr, zwar gesund, aber arm zu sein. Sie wanderten in die boomenden Golfstaaten aus. Dank des zurückgeschickten Geldes stand zu Hause plötzlich reichlich Essen auf dem Tisch, Fahrradrikschas wichen den motorisierten Pendants. »Wir sind bequem geworden«, sagt CR Soman, »die Wasserpfützen werden nicht mehr trockengelegt. Die Mückendichte hat wieder zugenommen, und Menschen aus anderen Teilen Indiens schleppten den Malariaerreger wieder ein.« 1997 und 1998 gab es wieder erste große Ausbrüche mit 4000 Infizierten.

Cholera gibt es nicht mehr. Dafür westliche Leiden wie Diabetes

In Europa sorgen einzig Rückkehrer aus Tropengebieten in Flughafennähe für vereinzelte Malariafälle. Die Cholera ist verschwunden, und gegen die restlichen Infektionen stehen potente Antibiotika bereit. Dank der medizinischen Revolution werden die Menschen hierzulande immer älter – aber gleichzeitig auch runder. Bewegungsarmut, Arbeitsbelastungen, veränderte Ernährungsgewohnheiten und letztlich auch die gewonnenen Jahre bescheren uns vermehrt Krankheiten wie Diabetes, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebs, Hüftarthrose und Alzheimer. Ärzte und Forscher haben ihr Betätigungsfeld an die neuen Bedürfnisse angepasst. Statt Röntgenreihenuntersuchungen für Tuberkulose durchzuführen, suchen sie nach maßgeschneiderten Medikamenten, abgestimmt auf die genetischen Profile der Kranken.

Diesen Wandel im Krankheitsspektrum macht auch Kerala durch. Nirgendwo zählt Indien mehr Übergewichtige, Alkoholiker, Diabeteskranke und Herzinfarktopfer. Seit die Menschen mehr verdienen, lassen sie sich häufiger mit der motorisierten Rikscha durch die Hauptstadt chauffieren. Auch würzen sie mit ihrem Curry vermehrt Fleisch statt Reis und Gemüse. 25 Prozent aller Todesfälle, sagt Soman, gehen inzwischen auf das Konto von Herzinfarkten – und ein Keralite erleidet seinen Herzinfarkt im Schnitt zehn Jahre früher als der Europäer. Anstelle von Pockenimpfungen ist jetzt westliche Technik für westliche Erkrankungen gefragt. Allerdings ist im General Hospital das Ultraschallgerät defekt, ein Computertomograf nicht vorhanden, und das veraltete Röntgengerät produziert nur verschwommene Aufnahmen. Patienten kaufen sich die fehlende Diagnostik daher auf dem freien Markt. Das führt dazu, dass sich die Geschichte plötzlich wie ein Medizinbericht aus einem Industrieland anhört: Einerseits häufen sich die Probleme bei der medizinischen Grundversorgung, andererseits sind aus Patienten anspruchsvolle Kunden geworden. »Viele haben inzwischen eine völlig verzerrte Wahrnehmung von dem, was Gesundheit ist«, sagt Soman.

Während das öffentliche System verfällt, brummt das Geschäft mit den modernen Bedürfnissen. Vor allem Rückkehrer leisten sich die bestmögliche Versorgung in den Privatkliniken. Diese sprießen überall aus dem Boden und preisen auf riesigen Plakaten neueste Diagnostiktechniken an. Die verbeulten rot-gelben Stadtbusse machen Reklame für künstliche Befruchtung und Herzkatheter – zum Spottpreis von umgerechnet 100 Euro.

Das erfolgreiche System zerfällt – wer gute Behandlung will, muss zahlen

Die größte Versuchung aber heißt KIMS, Kerala Institute of Medical Sciences. Es ist das schickste Privathospital der ganzen Stadt. Auf dem roten Hochhaus mit der getönten Glasfront thronen, weit herum sichtbar, die vier Buchstaben. Im Innern verschafft die Klimaanlage den Patienten in der Wartehalle Linderung. Der Direktor MI Sahadulla versucht in seinem komfortablen Büro gerade Kontakt mit einem Kollegen aus Singapur aufzunehmen. Die Verbindung ist schlecht. Er legt auf, wendet sich milde lächelnd dem Besucher zu und sagt: »Das Einkommen steigt, die Kaufkraft hat beträchtlich zugenommen.«

Seine Geschäfte gehen gut, extrem gut: »Die Mittelklasse fragt nach einer besseren Versorgung, und wir sind eingesprungen.« Sein Institut hat die modernste Apparatediagnostik im Angebot und den ganzen Apothekenschrank der pharmazeutischen Industrie. Hier buchen nicht nur neureiche Heimkehrer, sondern sogar afrikanische Eliten ihre Operationen – Sahadullas Ärztestab transplantiert Nieren, entfernt Hirntumoren, öffnet verstopfte Herzkranzgefäße, ersetzt kaputte Hüften.

Die Suiten in den obersten Stockwerken, wo in gedämpfter Atmosphäre ein glanzpolierter Holzmassagetisch für gestresste Europäer und reiche Afrikaner zu einem ayurvedischen Stirnguss mit handwarmem Öl lädt, sind für die meisten Keraliten unerschwinglich. Aber es gibt im KIMS auch klinisch weiße Quartiere, deren Liegeplätze (ein Dutzend pro Saal) etwa so teuer sind wie die besten Privatzimmer im öffentlichen Krankenhaus.

Dieses Angebot findet regen Zuspruch. »Viele Leute, die hierherkommen, können sich das eigentlich nicht leisten«, sagt Sahadulla. Für ihre Gesundheit verschulden sich die Patienten lieber, als im öffentlichen Krankenhaus lange Wartezeiten, Schlendrian und mangelnde Hygiene in Kauf zu nehmen. Der Direktor bemüht sich, den Eindruck zu zerstreuen, sein Krankenhaus sei ein Motor der Entsolidarisierung im Gesundheitssystem: »Über das Jahr geben wir 10 Millionen Rupien für die subventionierte Behandlung von armen Patienten aus.« Das sind rund 175.000 Euro. »Wir verweigern niemandem, der hier reinkommt, die Behandlung«, sagt der Arzt. Was natürlich nicht heißt, dass das Krankenhaus nicht versucht, sein Geld zu bekommen: »Irgendwer muss ja zahlen. Wir sind schließlich auch unseren Shareholdern verpflichtet.«

Der Nestor der keralischen Medizin, CR Soman, verfolgt die jüngste Entwicklung in seinem gesunden Staat mit Besorgnis. An die Stelle von Medizinern, denen man gerne vertraute, seien Abzocker getreten. »Die Zivilgesellschaft in Kerala wird immer unzivilisierter«, sagt er, »wir haben keine Seele mehr in der medizinischen Profession. Der Patient ist nur noch das Mittel, um Geld zu machen.«