Medizin »Werch ein Illtum!«*

In der vergangenen Woche brachen Ärzte und Schwestern ein Tabu: Sie sprachen über ihre Fehler. Ein mutiger Schritt, der die Probleme allerdings nicht löst

Selten schlug deutschen Medizinern eine solche Welle der Sympathie entgegen wie in der vergangenen Woche. Eine Gruppe von Ärzten und Schwestern war an die Öffentlichkeit getreten und hatte ihre beruflichen Verfehlungen gebeichtet. Hier war das falsche Knie operiert, dort eine Klemme im Bauch eines Patienten »vergessen« worden, oder man hatte aus Versehen mit einer Kanüle den Brustkorb so perforiert, dass ein Lungenflügel kollabierte. Mal führte übertriebener Ehrgeiz zum Desaster, in anderen Fällen Eile oder Rücksicht auf den Kollegen.

Mit der Bekenntnis-Broschüre setzte das Aktionsbündnis Patientensicherheit ein deutliches Zeichen. Selbst der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gab darin einen Fehler zu, desgleichen ein Direktor des Universitätsklinikums Gießen und Marburg und der Präsident der Ärztekammer. Dies könnte viele weitere Kollegen animieren, ihre Fehlbarkeit zuzugeben. Das ist gut so. Aber die Geständnisse sind nur ein Vorspiel. Die Auseinandersetzung um Fehler im Medizinsystem hat erst begonnen – und sie kann noch deutlich härtere Formen annehmen. Denn längst nicht für jedes dabei auftretende Problem ist auch eine Lösung in Sicht.

Schon die Veröffentlichung war ein kalkuliertes Risiko. »Wir haben mit größter Spannung darauf gewartet, wie das aufgenommen würde, und das Schlimmste befürchtet«, sagt Matthias Schrappe, der Vorsitzende des Aktionsbündnisses, am Tag nach dem Outing. Schließlich stürzen sich vor allem die Boulevardmedien gern auf ärztliches Fehlverhalten. Aber die Bekenntnisse der »mutigsten Ärzte Deutschlands« kamen an. »Die wahren Geschichten schlagen alles andere«, sagt Schrappe nun, »das unterschätzt man als Experte manchmal.«

Was die wohlwollende Berichterstattung allerdings unterschlug, war die Tatsache, dass die Ärzte sich vor ihrer mutigen Beichte wochen- und monatelang juristisch beraten lassen mussten. Schließlich sollten keinem daraus rechtliche Konsequenzen erwachsen (was ihr Verdienst nicht schmälert). Doch just aus solchen juristischen Erwägungen geben die meisten Ärzte ihre Fehltritte allenfalls im kleinen Kollegenkreis zu. Ihr Fehlverhalten verschwindet gnädig im Datenwust von Sterblichkeits- und Komplikationsraten der Krankenhäuser.

Doch irgendwann wird die Individualverantwortung nicht mehr ausgeblendet werden können. Die geschädigten Patienten haben schließlich ein Recht darauf, zu erfahren, wo ihr Arzt Fehler gemacht hat – schon um des Schmerzensgeldes willen. Bald wird auch die Frage gestellt werden müssen, ob es genügt, dass nur die Qualität der Krankenhäuser jährlich in einem Report der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) dokumentiert wird – oder ob man nicht auch Qualität und Versagen einzelner Ärzte analysieren und veröffentlichen sollte.

Wie das im Zeitalter des Internets aussehen könnte, zeigt der Blick in die USA, wo die Diskussion schon fortgeschritten ist. Dort liefert die Website www.healthgrades.com für 17,95 Dollar vollständige Arztdossiers, inklusive einer Auflistung aller Gerichtsverfahren. »Diesen Aspekt kehren wir zurzeit unter den Tisch, um das wachsende Pflänzlein Patientensicherheitsbewegung nicht zu gefährden«, sagt Matthias Schrappe.

Die Kunstfehlerdiskussion ist nur der Anfang. Bislang spüren Mediziner mit Hilfe von vergleichenden Studien und statistischen Analysen, der sogenannten evidenzbasierten Medizin, die besten Medikamente und Behandlungen auf – und sortieren die weniger guten aus. Aber dieses Verfahren bildet die Güte der Therapie nur unvollständig ab, weil es die Versorgung der Patienten und die möglichen systematischen Fehlerquellen in den Behandlungsprozessen kaum betrachtet. Was nützt das neueste und beste Amputationsverfahren, wenn der Chirurg wegen fehlerhafter Organisation das falsche Bein abnimmt?

In den USA verfolgt das Institute for Healthcare Improvement den neuen Ansatz der »evidenzbasierten Versorgung«. Durch wissenschaftliche Analysen und Vergleichsstudien sollen die optimalen Behandlungsprozesse gefunden werden. Das Motto des Instituts: keine unnötigen Sterbefälle, kein unnötiger Schmerz, keine unerwünschten Wartezeiten und keine Verschwendung. Das einzige Gegenmittel gegen Fehler im System sei es, die eigene Leistung ständig zu messen und die eigenen Handlungen offen zu betrachten, sagt Institutsleiter Donald Berwick. Und diese Ergebnisse gehörten selbstverständlich an die Öffentlichkeit.

Wie viel mit einer optimalen Therapie erreicht werden kann, lässt sich vor allem an Erkrankungen wie der Mukoviszidose zeigen. Im Jahr 2003 durften Patienten mit diesem angeborenen Lungenleiden in den USA auf eine Lebenserwartung von durchschnittlich 33 Jahren hoffen. Im besten Mukoviszidosezentrum des Landes aber wurden die Patienten im Mittel über 47 Jahre alt. Donald Berwick ging den Ursachen auf den Grund. Er entdeckte, dass in dem mustergültigen Zentrum auch minimale Einschränkungen der Lungenfunktion nicht toleriert, sondern sofort behandelt wurden. In anderen Zentren war man weniger rigide – die Patienten zahlten mit einem frühen Tod.

Viele Krankenhäuser – auch in Deutschland – nehmen hin, wenn gelegentlich Patienten auf der Intensivstation durch einen Venenkatheter Infektionen erleiden. Sie sind schon zufrieden, wenn durch Hygienemaßnahmen die Rate der Zwischenfälle um 20 Prozent gesenkt wurde. Aber manche Intensivstationen machen eben auch vor, dass sich die Rate auf null senken lässt. So etwas kann man nur erreichen, wenn Hygiene nicht einfach verordnet wird, sondern wenn sich das ganze Team diesem Ziel verpflichtet fühlt, alle Abläufe beobachtet und Fehlerquellen in Besprechungen benennt. Die Zwickmühle: Offenheit entsteht nur in einem Umfeld, in dem nicht bei jeder Verfehlung sofort der Staatsanwalt in der Tür steht. Auf der anderen Seite werden fehlbare Mediziner in Zukunft stärker zur Verantwortung gezogen werden müssen.

Die Bundesärztekammer möchte den sanften Weg der Selbstregulierung gehen. Sie lehnte im vergangenen Jahr die Einführung eines Patientenrechtsgesetzes ab, das ähnlich wie bei dem Kontrakt einer Reisebuchung alle Rechte des Patienten auflistet und verbindlich regelt. Solch ein Gesetz würde zur staatlichen Gängelung führen und als Hebel für politisch motivierte Rationierungen im Gesundheitswesen missbraucht werden, sagte der Vizepräsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery. Doch viele Patienten wollen ein Gesetz, das ihre Rechte überschaubar zusammenfasst. Sie fühlen sich nicht ernst genommen von Ombudsleuten an Krankenhäusern und Schlichtungsstellen bei Ärztekammern – eine der häufigsten Klagen, die das Aktionsbündnis Patientensicherheit entgegennimmt.

Was geschieht, wenn Fehler wirklich unnachgiebig verfolgt werden, lässt sich in den USA begutachten. Dort hat Medicare, die staatliche Krankenversorgung für alte und behinderte Bürger, im vergangenen Jahr beschlossen, von 2009 an für die Folgen von acht Fehlertypen im Krankenhaus nicht mehr zu bezahlen. Dazu gehören Stürze im Krankenhaus, Wundliegegeschwüre, im Körper der Patienten vergessene Operationsbestecke und Infektionen durch Venenkatheter. Das Krankenhaus muss in Zukunft die zusätzlichen Behandlungskosten, die durch solche vermeidbaren Fehler enstanden sind, selbst tragen. Auch in den zuständigen deutschen Gremien wird eine schärfere Gangart diskutiert. Den Medizinern stehen harte Zeiten bevor.

* »manche meinen lechts und rinks kann man nicht velwechsern. werch ein illtum!«, dichtete schon Ernst Jandl

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