Medizin Leben und Vergehen

Die Medizin hat Wunder vollbracht. Aber auf drei zentrale Fragen hat sie noch keine Antwort: nach dem unvollkommenen Körper, dem Alter und dem Tod

Dieser Text ist eine gekürzte Fassung des Nachworts von »Phänomen Mensch«, Band 3 der sechsteiligen ZEIT WISSEN Edition. Der Autor Jens Reich ist Mediziner und Molekularbiologe. Von 1998 bis 2004 hatte er eine Professur an der Charité in Berlin. Seit 2001 ist er Mitglied im Nationalen Ethikrat.

Die moderne Medizin hat bekanntlich nicht den besten Ruf. Die Ärzteschaft leider auch nicht. Dem »Medizinsystem« als Ganzem wird vorgeworfen, es mache mit seiner ausgetüftelten Diagnostik die Gesunden zu Halbkranken und die Halbkranken zu vollends Kranken und unterwerfe sie dann Therapien, die oft nicht helfen, sondern nur unangenehme Nachwirkungen produzieren würden. Und bezahlen lasse sich das Ganze bald auch nicht mehr.

Es liegt an meinem beruflichen Lebensweg, dass mir hingegen besonders auffällt, welche Fortschritte die Medizin in den vergangenen fünfzig Jahren gemacht hat und wie sehr diese bei fast jedem von uns angekommen sind. Ich habe in den fünfziger Jahren Medizin studiert und war in den sechziger Jahren als Arzt tätig. Seitdem habe ich theoretisch gearbeitet, in der Biochemie und der Biomathematik. Meine praktische Erfahrung ist mithin »von damals«.

Meine Frau, praktizierende Ärztin, lacht mich regelmäßig aus, wenn ich im Gespräch über medizinische Themen dramatische Diagnosen stelle und verzweifelte Therapien vorschlage. In der Tat: Was hat sich nicht alles einschneidend geändert! Als ich 1969 sechs Wochen wegen einer Herzmuskelentzündung in der Charité verbrachte, war ich der Einzige im Krankensaal, der wieder gesund herauskam. Links und rechts von mir lagen junge Menschen, die während meines Aufenthaltes oder bald danach starben. Der eine hatte einen schweren Nierenschaden und war davon erblindet. Der Zweite litt an Leukämie und verblutete nach innen. Der Dritte hatte einen schweren Herzklappenfehler. Seine Lunge war mit Wasser gefüllt. Er kämpfte mit jedem Atemzug gegen die drohende Erstickung. Am Fenster lag ein Säufer mit Leberzirrhose in seinem erbärmlichen Delirium.

All diese Menschen, vielleicht mit Ausnahme des Trinkers, würden sich heute weit weniger quälen und nicht sterben müssen. Wenn heute ein alter Mensch stürzt und sich den Oberschenkelhals bricht, ist das noch lange nicht das Ende, wie es bei meiner Großmutter im Jahre 1953 war, deren Oberschenkelknochen nicht mehr zusammenheilen wollte. Der Bruch fesselte sie ans Bett und nahm ihr jeden Lebensmut, sodass das Ende eine gnädige Erlösung war.

Dies sind unsystematische Beobachtungen und Erlebnisse, aber ihre Häufung zeigt, was man ohne Weiteres mit Statistiken über Krankheitsinzidenz, Krankheitsverlauf und Lebenserwartung belegen könnte: Die Medizin hat uns ein längeres und dabei im Durchschnitt gesünderes Leben gebracht.

Ich will meine Profession nicht in ein goldenes Licht stellen. Ich meine lediglich, dass man diese Erfolge zur Kenntnis nehmen sollte, wenn man die Klage anstimmt über die Bürokratisierung der Medizin, über die seelenlose Pillenverschreibung anstelle eines einfühlenden Gesprächs, über die Apparatemedizin, die den Menschen, der ihr zum Opfer fällt, nicht mehr in Frieden sterben lässt, über die Gendiagnostik, die die schwangere Frau mit Prognosen ängstigt, ohne anders als mit einer Abtreibung helfen zu können, über die schlechten Zustände in den Pflegeheimen. All dies – die Missstände wie die unbezweifelbaren Fortschritte – gehört ins Bild, wenn man darüber nachsinnt, was die Medizin (genauer: die naturwissenschaftlich begründete Schulmedizin) dem Menschen gebracht und was sie ihm vorenthalten hat.

Die Medizin entwickelt sich zur biologischen Steuerungstechnik

Die Medizin befindet sich in einem epochalen Umbruch. Sie entwickelt sich immer weiter fort von den Methoden und Konzepten ihrer Ursprungszeit hin zum genomisch-zellbiologischen Paradigma und zur elektronischen Steuerungstechnik. Mikro- und Nanoverfahren mit maßgeschneiderten Wirkstoffen ersetzen die grobschlächtigen Methoden der älteren Therapie. Es ist keine abwegige Fantasie, sich vorzustellen, dass in Zukunft Sinneseindrücke in Gestalt elektronischer Impulse direkt auf den Sehnerv oder den Hörnerv gegeben werden, damit der Patient wieder sehen oder hören kann, wenn seine natürlichen Messfühler für diesen Zweck (im Auge oder Mittelohr) ausgefallen oder zerstört sind. Noch schneller könnte Technikforschern die Überbrückung der unterbrochenen Nervenleitung nach einer Querschnittdurchtrennung des Rückenmarks gelingen. Und schließlich sei die verfeinerte, individualisierte Diagnostik erwähnt: Was früher ein einfaches »Durchleuchten« mit dem Röntgengerät war, wird im 21. Jahrhundert durch ein System von biochemischen Statusvermessungen, auf dem Chip gespeicherten Erbgutsequenzen und tomografischen Tiefeninspektionen ersetzt werden.

Jenseits dieser Entwicklungstendenzen stellt sich allerdings die Frage, ob die moderne Biomedizin grundsätzliche Fehlstellen aufweist. Welche Räume sind leer geblieben, welche Dimensionen wurden nicht erfasst? Drei Stichworte umreißen die Antwort: Der unvollkommene Körper. Das Alter. Der Tod.

Die technische Optimierung des Körpers ist noch nicht gelungen

Der unvollkommene Körper ist die »Krankheit« des gesunden jungen Menschen. Im Alltag begegne ich ständig Menschen, die mit ihrem gesunden und leistungsfähigen Körper und ihrem klaren Kopf nicht zufrieden sind und sich beharrlich um Perfektion bemühen. Manche wollen schöner aussehen, manche kräftiger sein, andere sich geschmeidiger bewegen, potenter sein, ausdauernder. Die Suche nach dem perfekten Körper ist eine fatale Sucht. Der zur Krankheit gewordene Wahn, den eigenen Körper mit Medikamenten zur Leistung zu zwingen, steht am Ende der Kette von Bemühungen, die eigene Konstitution zu verbessern.

Dabei ist die Konstruktion des menschlichen Körpers, biologisch-evolutionär interpretiert, eigentlich eine phänomenale Spitzenleistung. Ich möchte behaupten, dass kein Mensch je wieder an das Werk heranreichen wird, das er an sich selbst in den ersten Monaten seiner Existenz im Mutterleib vollbracht hat. Was immer ich mir an einem neuen Menschen ansehe, die Glieder, die Haut, die Augen, die Ohren, die inneren Organe, das Design eines Körperteils oder seine Funktionalität – es ist wunderbar. Wenn ich grüble, kommen mir Zweifel an meiner Überzeugung, dass all dies das Ergebnis einer blinden, nicht auf ein Ziel gerichteten Evolution sein soll, und ich beginne intuitiv, über einen superintelligenten Schöpfungsentwurf nachzudenken.

Die Idee eines intelligenten Designers muss ich allerdings umgehend verwerfen, wenn ich mir die eingebaute Unvollkommenheit dieses Entwurfs vor Augen führe. Der Designer hat nicht einfach nur gepatzt, er hat ganz offensichtlich grundsätzliche Fehler begangen. Die kleinen Mängel will ich gar nicht rechnen, den unnützen Wurmfortsatz des Blinddarms zum Beispiel, der sich gleichwohl entzünden und sogar den frühen Tod bringen kann. Ich meine die einschneidenden Fehler.

Die Bandscheiben zwischen den Wirbelkörpern sind ohne Blutversorgung, und die schlecht und recht nährende Gewebsflüssigkeit wird ständig herausgepresst, wenn wir aufrecht sitzen, stehen oder gehen. Oder nehmen wir die Konstruktion des Auges: Dessen lichtempfindliche Zellen liegen am Grund des Augapfels und die Ausläufer der Nervenzellen davor, sodass diese sich aus ihren Verzweigungen vor den Stäbchen und Zapfen zum blinden Fleck des Sehnervenendes versammeln müssen, dadurch das klare Bild von der umgebenden Welt stören und das Gehirn zu allerlei aufwendigen Kompensationsleistungen zwingen.

Das kleine, zu enge und zudem oben durch Bänder und Knorpel fest verbundene weibliche Becken beim Menschen, durch das der in Jahrmillionen immer größer gewordene Kindskopf kaum hindurchpasst, hat einer Unzahl von Frauen und Kindern den Tod bei der Geburt gebracht – ein hoher Preis für die Vermehrung des Hirnvolumens, den man erst heute, und nur in reichen Ländern, durch den Kaiserschnitt vermeiden kann.

Beim Sprunggelenk, dem am stärksten belasteten Gelenk des menschlichen Körpers, sitzt das Schienbein so wackelig auf dem Sprungbein, dass es nur mühsam durch Bänder in Stellung gehalten wird und bei Fehltritten leicht herausspringt.

Es herrscht kein Mangel an weiteren Beispielen dieser Art. Ich kann mir keinen Gott vorstellen, der dies alles absichtlich mit so vielen Fehlern geschaffen haben soll. Ich kann mir Gott nur als Schöpfer vorstellen, der die Naturgesetze erschaffen hat und anschließend interessiert zusieht, was die Evolution zustande bringt. Da ist dann klar, dass alle Imperfektion eine unausweichliche Folge dieser Evolution ist, eine Folge der Kompromisse, die ein Primat eingehen muss, wenn er sich aufrichtet und in die Savanne übersiedelt, weil er sich dort leichter schützen und ernähren kann. So verstehe ich, dass das Becken möglichst eng sein muss, damit nicht die Bauchorgane durch den Geburtskanal absacken. Andererseits muss es immerhin so weit sein, dass ein normaler Kinderkopf hindurchpasst. Der Tod im Kindbett ist die blinde Kraft der Evolution, die den Kompromiss zwischen weit und eng über viele Generationen hinweg austariert.

Die Unvollkommenheit des Körpers zu verbessern ist ein uralter Traum des Menschen. Die technische Optimierung des eigenen Körpers ist jedoch bisher nicht gelungen, wenn man von Brillen, Haftschalen, Hörgeräten und allerlei Prothesen absieht, die eher der Reparatur als einer Verbesserung dienen. Dies könnte demnächst anders werden. Genomik und Epigenomik schaffen die informatischen Voraussetzungen, Genkonstruktion und Stammzellzüchtung die Werkzeuge, um unsere eigene Konstitution zu verändern.

Es erheben sich Stimmen, die den instinktiven Widerstand vieler Menschen gegen solche Baumaßnahmen am eigenen menschlichen Körper aufheben möchten. Auch ich habe diesen Widerwillen gegen das Künstliche, aber wenn ich sehe, was viele Menschen bereits heute anstellen, um ihren Körper topfit zu machen, kommen mir Zweifel, ob man, technische Machbarkeit in einigen Jahrzehnten als gegeben voraussetzend, ein »vernünftiges Enhancement« des menschlichen Körpers überzeugend begründet ablehnen kann.

Ist Altern einfach nur Verschleiß, oder wird der Körper gezielt abgebaut?

Dem Altern als biologischem Prozess sind Biologie und Medizin bisher kaum beigekommen. Allenfalls ist es gelungen, Störungen hintanzuhalten, die den Ablauf des Altwerdens beschleunigen. Bei den vor dem Alter ablaufenden »Epochen« des menschlichen Lebens, bei der embryonalen Phase, beim Fötalstadium, bei der kindlichen Lebensphase, bei der Pubertät schließlich, der letzten großen Umkonstruktion des Körpers (und des Geistes) auf dem Weg zur generativen Phase, dort überall sind die Myriaden von Aufbau-, Abbau- und Steuerungsvorgängen noch nicht völlig aufgeklärt – es gibt jedoch ein klares Bild von der hierarchischen Regulation des jeweils ablaufenden Prozesses: Er hat klaren Programmcharakter, hat eine hormonale Steuerungsebene und vor allem ein klar definiertes Ziel, nach dessen Erreichung eine neue Lebensphase einsetzt.

Man hat zwei Grundkonzepte zu unterscheiden: Altern als gezielter Abbau oder als Verschleiß. Die Abbautheorie beschreibt das Altern als ein programmiertes Umschalten, ähnlich reguliert und zielgerichtet wie die vorherigen Stadien des menschlichen Lebens. Hierfür spricht unter anderem, dass Seneszenz genau wie die anderen Phasen einen zwar nicht exakt, aber doch ungefähr eingehaltenen Zeitablauf hat und dass dies in einem gewissen Lebensalter, den »Wechseljahren«, einsetzt. Die alternative Abnutzungstheorie hingegen verweist auf die Verschleißprozesse. Plaques in den Nervenzellen des alternden Gehirns, bei der Alzheimerkrankheit noch pathologisch verstärkt, sind das augenfällige Beispiel hierfür. Zudem ist der Organismus insgesamt ständig chemischen und Strahlenbelastungen ausgesetzt. Leben mit Sauerstoff bedeutet, dass zwangsläufig Sauerstoffradikale entstehen, die wichtige Zellbestandteile (vor allem DNS) »zerschießen«.

Beide Theorien haben Argumente für sich und Anhänger auf ihrer Seite. Es bleiben jedoch nicht nur Wissenslücken, sondern auch tief liegende Rätsel. So altern zum Beispiel auch solche Organe als Ganzes, deren einzelne Zellen sich ständig erneuern. Die gesamte Population von Epithelzellen des Magen-Darm-Traktes wird Woche für Woche komplett erneuert. Aber auch Zellen, die als solche nicht erneuert werden, verändern ihre chemische Zusammensetzung ständig, sodass nach einigen Monaten nahezu alle Moleküle des Körpers durch neu gebildete ersetzt sind. Was soll bei so viel Erneuerung das Konzept der Abnutzung leisten? Warum altert ein Körper, der sich in Wahrheit ständig neu synthetisiert?

Ich meine, dass die rätselhafte Sonderstellung des Alterns nicht rein zell- oder organbiologisch erklärbar ist. Das Gleichgewicht, in dem sich der gesunde Organismus befindet, besteht aus zahllosen Teilsystemen, die durch biochemische, hormonale und neurale Regulation zusammengehalten werden. Trotz der Aufklärung ungezählter Regulationsvorgänge ist es ein Rätsel, wie sich die Einheit des gesamten Organismus herstellt. Im Bereich des Mentalen und des Psychischen sind wir uns einer integrierenden Instanz bewusst: Es ist das Ich, dessen wir uns biografisch sicher sind, obwohl die Neurobiologie des Phänomens noch voller Rätsel ist. Der Einheit des physischen Organismus hingegen können wir uns nicht unmittelbar bewusst werden. Henri Bergson hat den idealistisch klingenden Begriff des élan vital, des Lebenswillens, erfunden und hat ihn phänomenologisch studiert. Solche Beschreibung gibt aber auch keine Gründe dafür, warum dieser Elan im Alter schwächer wird und schließlich verloren geht, was dann zum Versagen irgendeines oder mehrerer Teilsysteme führt. Hier liegt die große Aufgabe für das neue Jahrhundert; aber mir ist nicht einmal im Ansatz klar, woher die Lösung kommen könnte. Sie ist jedenfalls die Voraussetzung für ein tieferes Verständnis des biologischen Alterns.

Auf die Frage, was der Tod ist, hat die Medizin noch keine Antwort

Zum Phänomen des Todes hat sich in der modernen Biomedizin ein bemerkenswerter Perspektivwechsel durchgesetzt. Sie hat nicht so sehr den Tod des Organismus, sondern den der Zelle in den Mittelpunkt gerückt. In meiner Studienzeit zeugte das Schicksal der absterbenden Zelle, ihre »Nekrose«, vor allem von katastrophischem Zusammenbruch und enthemmter Selbstverdauung nach Vergiftung, Bakterienwirkung, Strahlenschaden und Degeneration. Die genannten Phänomene gibt es selbstverständlich weiterhin, aber hinzugekommen ist die »Apoptose«. Dies ist ein Wort griechischen Ursprungs, das gewöhnlich mit »programmierter Zelltod« übersetzt wird. Bildhaft kann man von Selbsttötung einer Zelle reden und, da sie auch Nachbarzellen »ansteckt«, von Schwestermord. Neu daran ist die begriffliche und empirische Fassung des Zelltods als eines selbst regulierten, geordnet verlaufenden Vorgangs zum Besten des Organismus, etwa wenn Zellen, die während der Embryonalphase zeitweilig notwendig waren, sich danach zurückbilden und anderen Geweben Platz machen.

Nach dem neuen Konzept ist der Zelltod damit keine Verfallsgeschichte mehr, sondern ein programmiertes Ereignis. Wird hier in Zukunft die analoge Synthese von der Zelle zu den Organen und dem Organismus gelingen, die die Molekularbiologie für alle Lebensvorgänge anstrebt? Ist der Tod auch für den biologisch Analysierenden ein Programm und kein Zerfall, so wie es zahlreiche religiöse Denker und Philosophen von alters her gelehrt haben? Oder ist der Tod nicht vorgesehen, sondern ereignet sich, wenn das alternde Tier den Kampf ums Dasein nicht mehr bewältigt und von den Lebensressourcen verdrängt und gefressen wird? Fragen, auf die die moderne Medizin noch keine Antwort gefunden hat.

Die Menschen sind in den vergangenen 150 Jahren nicht nur älter geworden, sondern dabei auch gesünder geblieben als ihre Vorfahren. Alle vorhandenen Zeichen deuten darauf hin, dass es, die Mitarbeit der Menschen vorausgesetzt, auch in Zukunft so weitergehen wird. Mitarbeit meint hier vor allem gesellschaftlich wirksame Maßnahmen, die Krieg, Seuchen und Hunger verhindern und auch vernünftigen Lebens- und Ernährungsstil beinhalten. Schwer vorherzusehen ist, wie sich eine Gesellschaft in Zukunft organisieren muss, wenn der neugeborene Mensch nicht mehr 70 oder 80, sondern vielleicht 200 Jahre Lebenszeit vor sich hätte. Diese große Frage zu beantworten ist aber nicht länger Gegenstand der Medizin als Disziplin. Es ist vielleicht eine der größten Herausforderungen für die Menschheit.