Organspenden Wer bekommt die Leber?

Skandale in der Transplantationsmedizin senken die Spendenbereitschaft. Neue Regelungen sollen mehr Gerechtigkeit bringen. Aber nicht alle Patienten profitieren davon

Es gibt keinen Bereich der Medizin, in dem schlechte Presse so viel Schaden anrichtet. Jede einzelne Meldung über Unregelmäßigkeiten und Ungerechtigkeiten bei der Transplantationschirurgie bedroht das ohnehin geringe Aufkommen an Spenderorganen. Und in den vergangenen Wochen war die Presse besonders schlecht: Aus Essen wurde berichtet, dass sich dort die Chancen auf eine neue Leber angeblich erhöhten, sobald eine Spende von 5000 bis 10000 Euro auf ein Forschungskonto floss. An anderen Kliniken sollen gut zahlende Ausländer vorrangig transplantiert worden sein. Und das Institut für Gesundheitsökonomie der Universität Köln fand heraus, dass Privatpatienten seltener als Kandidaten für eine Transplantation abgelehnt werden. Alles Schlagzeilen, die das Ansehen der Transplantationsmediziner nicht gerade fördern.

Dabei sterben jährlich etwa 1000 schwerstkranke Menschen in Deutschland, weil sie nicht rechtzeitig ein Spenderorgan erhalten. Noch immer werden hierzulande viel zu selten Herzen, Lungen, Nieren oder Lebern gespendet. Der Verteilungskampf ist hart. Desto wichtiger sind präzise Regeln, die garantieren, dass es bei der Verteilung gerecht zugeht. Doch was heißt in diesem Zusammenhang eigentlich gerecht?

Zum Glück bleibt den Ärzten in vielen Fällen die schwierige Entscheidung zwischen verschiedenen Organempfängern erspart. Oft kommt nur ein Patient infrage, weil just seine Blutgruppe und Gewebemerkmale mit jenen des Spenderorgans übereinstimmen. Ein anderer Kandidat profitiert davon, dass er in der Nähe lebt und das Organ auf einem langen Transportweg Schaden nehmen würde. Und wenn doch einmal zwischen verschiedenen Patienten entschieden werden muss, zählt im allgemeinen der Schweregrad der Erkrankung und damit die Dringlichkeit. Jemand, der bald zu sterben droht, hat keine zweite Chance.

Aber ist es wirklich am besten, besonders kranken Patienten den Vorzug zu geben? Sollten nicht besser leichtere Fälle das Organ bekommen, weil bei ihnen die größten Überlebenschancen nach der Operation bestehen? Oder sind die besten Kandidaten eher Kinder, weil sie noch viel länger mit dem Transplantat leben können? Und darf man einen geeigneten Ausländer ausschließen, nur weil sein Land keine Organe in den Organpool der Vergabezentrale Eurotransplant in Leiden einbringt? In diesen schwer entscheidbaren ethischen Szenarien sind vielleicht nur drei Regeln konsensfähig: Vermögende Patienten sollten sich kein Transplantat erkaufen können, das angewandte Verfahren muss bis ins Letzte transparent sein, und jede Regel muss angesichts neuer Erkenntnisse revidierbar sein.

Die neuesten Meldungen über eine manipulierte Vergabepraxis nähren allerdings den Verdacht, dass das Geld eine größere Rolle spielt, als für eine gerechte Verteilung akzeptabel erscheint. Eine Möglichkeit für die Kinder vermögender Ausländer, abseits der Wartelisten und Kriterienkataloge doch an die begehrten Transplantate zu kommen, waren lange Zeit die sogenannten Splitlebern, der abgetrennte linke Leberlappen. Kleinen Kindern wird nur in seltenen Fällen – ausschließlich wenn der Spender auch ein etwa gleichgroßes Kind ist – eine ganze Leber verpflanzt. Ansonsten reicht der linke Leberlappen eines Erwachsenen. Für einen ausgewachsenen Menschen wiederum, der den wesentlich größeren rechten Leberlappen erhält, ist der Verlust des linken Lappens überhaupt kein Problem, da sich das Lebergewebe durchaus vermehrt und sogar im weiteren Verlauf wieder die ursprünglichen Ausmaße erreichen kann. Deshalb können auch nahe Verwandte Kindern einen Leberlappen spenden, der dann bei den Kleinen einfach mitwächst.

Wie kann man die Dringlichkeit einer Transplantation messen?

In der Vergangenheit reisten ausländische Kinder nach Deutschland, um eine Transplantation durch Lebendspende von Verwandten durchführen zu lassen – ein Organtransfer, der den Eurotransplant-Pool nicht beansprucht. Die Kliniken und Ärzte freuten sich über die gut zahlenden Privatpatienten, immerhin kostet eine Lebertransplantation bis zu 137000 Euro. Das Problem war jedoch, dass sich die Gesundheitssituation der Kinder oftmals vor Ort in der Klinik drastisch verschlimmerte und plötzlich gar kein passender Lebendspender zur Verfügung stand, sodass dann notfallmäßig ein Organ von Eurotransplant zum Einsatz kam. Im Ergebnis wurden die Patienten auf diese Weise an der Warteliste vorbeigemogelt.

Als mehrere solcher Fälle bekannt wurden, führte Eurotransplant vor einem Jahr eine neue Regelung für die Vergabe von Lebern ein. Gemäß der neuen Richtlinie müssen nun auch abgetrennte Leberlappen gemeldet werden. Sie dürfen nicht – wie früher üblich – ungefragt einem Kind in derselben Klinik eingesetzt werden, in der einem Erwachsenen der Hauptteil des Organs transplantiert wurde. Eine Splitleber, die in Hamburg abgetrennt wird, kann heute durchaus von Eurotransplant nach Hannover beordert werden.

Der Erfolg der gut gemeinten Strenge ist zwiespältig. Zwar bekommen jetzt kaum noch arabische Kinder deutsche Leberlappen transplantiert, aber insgesamt sinkt die Bereitschaft der Ärzte, überhaupt Splitlebern zu »produzieren«. »Die Motivation der Chirurgen, den linken Leberlappen abzutrennen, ist natürlich geringer, wenn damit nicht ein Kind aus dem eigenen Zentrum versorgt wird«, sagt der Leberexperte Rainer Ganschow von der Universitätskinderklinik Hamburg-Eppendorf. Der Eingriff nimmt etwa zwei Stunden in Anspruch. Gesondert vergütet wird er nicht.

Für allzu große Empörung über den ausländischen Transplantationstourismus bestünde auch ohne die Splitleber-Fälle und ihre Neuregelung kaum Anlass. Innerhalb der Mitgliedsländer von Eurotransplant, Deutschland, Österreich, Belgien, Luxemburg, Kroatien und die Niederlande, gibt es ein Ungleichgewicht von Spender- und Empfängerländern. Österreich stellt durch die sogenannte Widerspruchsregelung sicher, dass jeder Hirntote ein potenzieller Spender ist – solange er sich nicht zu Lebzeiten aktiv dagegen entschieden hat. Deshalb stellt das Land eine deutlich höhere Zahl von Organen zur Verfügung als die Bundesrepublik. »Innerhalb der vergangenen 25 Jahre sind nach Deutschland nahezu 900 Spenderorgane mehr vermittelt worden, als in Deutschland selbst gespendet wurden«, sagt Eurotransplant-Direktor Axel Rahmel.

Eurotransplant ging mit den neuen Richtlinien auch die Frage an, wie die Dringlichkeit einer Transplantation in nüchternen Zahlen zu messen ist. Die Leidener Fachleute bauen dabei seit einem Jahr auf den sogenannten MELD-Score (Model of Endstage Liver Disease). Danach führen drei Laborparameter zu einer Punktzahl, die über die Position des Patienten auf der Warteliste entscheidet: der Nierenwert Kreatinin, das Leberstoffwechselprodukt Bilirubin und der Blutgerinnungswert INR. »Dieses Verfahren erlaubt eine objektive und transparente Vergabe von Spenderlebern«, sagt Rahmel, der ärztliche Direktor von Eurotransplant. Noch viel wichtiger aber erscheint ein anderer Effekt des neuen Vergabeverfahrens: Seit seiner Einführung habe sich die Sterblichkeit der Patienten innerhalb von sechs Monaten nach Aufnahme auf die Warteliste von 11,8 auf 6,7 Prozent reduziert.

Der gute Ruf deutscher Kliniken zieht weiterhin Patienten aus der Ferne an

Auf dem Papier sehe das Verfahren gerecht aus, sagen Kritiker, in der Praxis sei es jedoch oft zu wenig individualisierbar. Dadurch würden bestimmte Patientengruppen vernachlässigt. Ist die Leber von Zysten durchsetzt, von schwerwiegenden Stoffwechsel- oder Autoimmunerkrankungen betroffen, kann eine Transplantation die letzte Rettung sein. Bei diesen Patienten spiegelt sich die Dringlichkeit der Transplantation jedoch in den Laborparametern des MELD-Score nicht gut wider. Die Patienten stehen auf der Warteliste hintan.

Besonders benachteiligt sind auch schwer leberkranke Kinder. »Es macht keinen Sinn mit der Transplantation so lange zu warten, bis das Kind so schwer krank wird, dass die erforderliche Punktzahl für ein Organangebot zustande kommt«, sagt Rainer Ganschow. Kinder bekommen im MELD-Score zwar einen Bonus, doch selten sind ihre Werte so schlecht wie bei Erwachsenen, obwohl sie kurzfristig in ein stoffwechselbedingtes Koma fallen können.

Die Transplantationskoordinatorin Susanne Wannoff, ebenfalls an der Hamburger Uniklinik, erlebt immer wieder, wie sehr das Warten auf ein lebensrettendes Organ Eltern verzweifeln lässt. So wie das Paar, das am liebsten mit ihrem sich wegen der Lebererkrankung ständig kratzenden, gelb verfärbten und dickbäuchigen Säugling nach Leiden zur Zentrale von Eurotransplant gefahren wäre, um dort Mitleid zu erregen.

»Auf unserer Transplantationswarteliste sind derzeit jeweils über 30 Kinder mit Nieren- und Leberversagen«, sagt Jochen Ehrich, Direktor der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover. Es wäre nach Ansicht des Arztes sinnvoll, alle verfügbaren Kinderorgane vorrangig für Kinder zu verwenden, wie das bereits in Frankreich praktiziert wird. Die vorhandene Zahl an Kinderorganen würde den Bedarf im pädiatrischen Bereich durchaus abdecken. »Ein Kinderorgan wächst in einem kindlichen Körper viel besser mit und bleibt vermutlich länger funktionsfähig, als wenn etwa ein Fünfjähriger die Niere eines Vierzigjährigen erhält«, sagt Ehrich.

»Der neue MELD-Score ist auf Zirrhotiker und Patienten mit Leberkrebs zugeschnitten«, urteilt der Lebertransplanteur Björn Nashan vom Hamburger Universitätsklinikum. Die Zirrhotiker hätten rasch schlechte Laborwerte, und die Krebspatienten bekämen einen Sonderbonus an Punkten, sodass sie auf der Warteliste nach oben rutschten. Trotz der Kritik, sagt Nashan, finde er das neue Vergabesystem gerechter als alles, was es vorher gegeben habe.

Die deutsche Bundesärztekammer hat auf die Benachteiligung mancher Patienten mit einer neuen Regelung reagiert, die am 1. Dezember 2007 in Kraft getreten ist. Das Verfahren soll künftig eine individuellere Beurteilung der Fälle ermöglichen. Eine Vermittlungsstelle kann von den Zentren eingeschaltet werden, um durch ein sogenanntes Auditverfahren die Dringlichkeit einer Lebertransplantation unabhängig von den Laborparametern beurteilen zu können.

Und die Nachfrage aus dem Ausland? Der gute Ruf deutscher Kliniken zieht weiterhin viele Patienten aus der Ferne an. Es besteht jedoch eine freiwillige Selbstbeschränkung der einzelnen Zentren, dass nicht mehr als fünf Prozent der im Vorjahr durchgeführten Zahl an Transplantationen des jeweiligen Organs Ausländern zugute kommen. Überschreitet eine Klinik die Fünf-Prozent-Quote, wird sie von Eurotransplant ermahnt. »Eine gezielte Herbeiführung von Transplantationen für Patienten aus nicht Eurotransplant-Mitgliedsländern heißen wir nicht gut«, sagt der ärztliche Direktor Axel Rahmel. Die Solidarität mit Menschen aus fernen Ländern muss sich in Grenzen halten, weil einfach zu wenig Organe verfügbar sind.