Malaria Der zweite Feldzug

Seit 2000 ruft die WHO am 25. April zum Kampf gegen die Malaria auf. Der Versuch, die Krankheit zu besiegen, scheiterte. Mit Hilfe einer neuen Kampagne soll sie wenigstens unter Kontrolle gebracht werden

Nahe der Grenze zu Ruanda, im ugandischen Kabale, sitzen in einer Villa drei Inder auf einem Sofa. Ein Ingenieur, ein promovierter Landwirt, ein Buchhalter. Müde starren sie auf den Fernsehschirm, ein Bollywood-Streifen läuft. Tagsüber hat das Trio den Aufbau von Pflanzungen beaufsichtigt. Die Plantage gehört zu einer Fabrik, die die drei Inder außerhalb Kabales errichtet haben: Afroalpine Pharma Limited. Und auf den Feldern gedeiht der Rohstoff für das derzeit wirksamste Mittel gegen Malaria: das Kraut Artemisia annua, Einjähriger Beifuß. »Bald sind wir so weit«, sagt Sunil Karwa, der Ingenieur, »dann schaffen wir die erste Lieferung nach Kampala.«

Die Produktion eines Malaria-Medikaments – mit indischer Hilfe – ist der erste Versuch Ugandas, das Problem aus eigener Kraft in den Griff zu bekommen. Diese Selbsthilfe ist dringend notwendig, denn noch vor Aids ist Malaria auf dem afrikanischen Kontinent die größte Gesundheitsplage. Jedes Jahr erkranken weltweit 500 Millionen Menschen schwer an der Infektion. Mehr als eine Million überleben sie nicht – die meisten Opfer sind Kinder in Afrika. Die Erreger, sogenannte Plasmodien, zerstören in den Blutbahnen ihrer Opfer Blutkörperchen und treiben den Organismus abwechselnd in Fieberkrämpfe und Schüttelfrost. Mehrmals im Jahr terrorisiert der wurmförmige Einzeller die Infizierten; Schwangeren beschert er schwere Blutarmut, Kinder hält er monatelang vom Schulunterricht ab.

Im Kampf gegen diese Plage erlitt die Menschheit verheerende Niederlagen. Der letzte große Versuch wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1955 in Angriff genommen, er scheiterte 1969. Mit DDT und gutem Willen allein war dem Erreger nicht beizukommen. Vier Jahrzehnte später herrscht wieder Aufbruchstimmung. George W. Bush rief 2005 die Presidents Malaria Initiative ins Leben. Mit den Beiträgen der Weltbank, des Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria und der Bill & Melinda Gates Foundation sind 3,6 Milliarden Dollar für den Kreuzzug gegen die Seuche zusammengekommen. In einem »Milliarden-Dollar-Malaria-Moment« (Nature) übernahm Bill Gates im Oktober 2007 auf einer Versammlung in Seattle kurzerhand das Kommando. Er fand, es bestehe die historische Gelegenheit, »Malaria nicht nur zu behandeln oder zu kontrollieren, sondern auf lange Sicht auszulöschen«. Viele Anwesende erblassten, als sie dies hörten. War hier ein Träumer nicht aus dem früheren Debakel klüger geworden? Drohte da ein zweites Desaster, falls erneut zu ehrgeizige Ziele gesteckt würden?

Nach vierzig Jahren empfiehlt die WHO: Zurück zum DDT

Die WHO hatte sich eine bescheidenere Strategie zurechtgelegt, als sie 1998 zu ihrem zweiten Generalangriff blies und dafür die Roll Back Malaria Partnership (RBM) gründete, in der sich viele Geldgeber zusammenfanden. Sie visiert mit ihren Anstrengungen nicht die Auslöschung der Seuche an, sondern nur deren Kontrolle. Nicht eine einzige Maßnahme sollte Erfolg bringen, sondern ein ganzes Bündel, alles abgestimmt auf lokale Gegebenheiten und den komplexen Lebenszyklus des Erregers.

Also propagierte die WHO im Jahr 2006 wieder den begrenzten Einsatz von DDT in Innenräumen. Seither verteilen Hilfsorganisationen Moskitonetze, die mit dem Insektizid getränkt sind; außerdem werden subventionierte Artemisinin-Pillen verteilt – jene Pillen, die in der Fabrik der drei Inder bald aus den grünen Stauden hergestellt werden.

Der Extrakt aus Artemisia annua begann seinen Siegeszug in Vietnam. Seitdem wird dem Stoff alles zugetraut. Weil allerdings Therapien mit Einzelsubstanzen zu Resistenzen führen, sollte Artemisinin nur kombiniert mit anderen Antimalariamitteln verabreicht werden – in Form einer Artemisinin-Kombinationstherapie (ACT). Zurzeit überschwemmen Hilfsorganisationen den Kontinent mit kostenlosen ACT-Pillen. Wer sie schluckt, fühlt sich nach wenigen Tagen wohler. Unklar ist, was geschieht, wenn die Hilfsgelder ausbleiben. Die ACT-Behandlung ist im Vergleich zu herkömmlichen Therapien teuer. Ein Erwachsener braucht für eine vollständige Kur 12 Pillen zu je 100 Milligramm, das kostet auf dem freien Markt 15.000 ugandische Shilling, sieben Euro, und damit zu viel für die meisten Ugander.

Die einheimische Produktion in der neuen Fabrik in Kabale soll den Preis erheblich senken. Afroalpine pflanzt auf vier Feldern das farnartige Kraut an. Zusätzlich beschäftigen die indischen Pharmaproduzenten 7.000 private Pflanzer, die das Gewächs anbauen. So wächst Rohmaterial für jährlich 6.000 Tonnen ACT-Pillen heran. »Wir werden den Preis der Therapie auf ein Fünftel senken«, sagt Ingenieur Karwa in seiner Villa.

Durch die Produktion im eigenen Land soll nicht nur die Therapie für alle Ugander erschwinglicher werden. Auch die lokalen Farmer profitieren. »Das Grünzeug beschert vielen einen Geldregen«, sagt Karwa. Mit der Antimalariastaude sollen die Farmer viermal so viel Geld einnehmen können wie mit herkömmlichen Ackerpflanzen.

Vor Uganda haben schon Tansania, Mosambik und Sambia mit neuen Interventionen die Zahl der Malaria-Fälle drastisch gesenkt. Die Kombination von DDT, Moskito-Netzen und ACT konnte vielerorts die Zahl der Malaria-Fälle um mehr als die Hälfte senken. »Aber je weiter man damit kommt«, sagt Peter Kremsner von der Universität Tübingen, »desto schwieriger wird es, weitere Erfolge zu haben. Und irgendwann erlahmt das Interesse, und dann gibt es ein Riesenproblem.« Kremsner weiß: Ein abgebrochener Feldzug ist ein verlorener Feldzug.

Als die Regierung ihre Bemühungen einstellte, kehrte die Plage zurück

Der Malaria-Forscher arbeitet deshalb am wichtigsten Hoffnungsträger. Das einzige Instrument, mit dem die Ausrottung funktionieren könnte, wäre ein effizienter Impfstoff. In Gabun testet Kremsner den vielversprechendsten Vakzine-Kandidaten namens RTS,S der Firma GlaxoSmithKline (der vermutlich auch gegen Hepatitis B schützt). Ende des Jahres geht der Stoff in sieben afrikanischen Ländern in den letzten Großversuch vor der Vermarktung. Schon jetzt aber ist sicher, dass das Mittel nur einen Teilschutz bietet. »Wirksamer als 50 Prozent wird er nicht werden«, sagt Kremsner. Nur die Hälfte der Geimpften darf erwarten, keinen Malaria-Anfall zu erleiden – damit ist die Auslöschung der Krankheit nicht erreichbar.

Aber vielleicht, so lautet die Hoffnung der Experten, hilft die Vakzine im Verbund mit anderen Ansätzen. Die Erfahrungen mit DDT – das nicht nur ein Fehlschlag war – haben gezeigt, dass eine Strategie allein höchstens ein Teil der Lösung sein kann. Dank DDT konnten 1945 Zypern und Sardinien befreit werden; bis 1969 hatten 18 Staaten die Malaria erfolgreich ausgerottet. Es waren reiche Länder, Inselstaaten oder sozialistische Staaten mit einem funktionierenden Gesundheitssystem.

In Afrika jedoch misslang das Projekt. Aus mehreren Gründen: Afrika ist geschlagen mit der Mücke Anopheles gambiae, die besonders große Mengen des Erregers in ihre Opfer pumpt. Hinzu kamen unterentwickelte Gesundheitssysteme und sperrige Regierungen, die fanden, man habe andere Probleme zu stemmen. Die DDT-Kampagne verlief schleppend, Therapeutika standen selten oder gar nicht zur Verfügung, durch unvollständige Kuren entstanden Resistenzen. Als in den siebziger und achtziger Jahren auch noch 260 Umweltorganisationen DDT als giftig brandmarkten und es verbannt wurde, brach die letzte Bastion gegen die Ausbreitung der Malaria weg.

Nach der Kampagne schnellten die Malaria-Fälle in ungeahnte Höhen. Madagaskar zum Beispiel war malariafrei, die Regierung stellte ihre Bemühungen 1980 ein. Die Plage kam zurück; 1986 starben innerhalb von drei Monaten Zehntausende. Es zeigte sich, dass ein halbherziger Ausrottungsversuch schädlicher ist, als es ganz bleiben zu lassen. Das hat vor allem biologische Gründe. Menschen, die in einem durchseuchten Gebiet leben und sich immer wieder infizieren, erwerben eine Teilimmunität. Sie erkranken zwar weiterhin, aber nicht schwer. Ist eine Region malariafrei, verlieren die Bewohner ihren Schutz – und die nächste Malaria-Attacke kann tödlich enden. Um die Teilimmunität zu erhalten, benutzt zum Beispiel die frühere ugandische Vizepräsidentin Speciosa Wandira Kazibve, eine Ärztin, für sich und ihre erwachsenen Kinder keine Moskitonetze.

Jugendliche lieben das Kraut, es wirkt wie Marihuana

Das damalige Scheitern der Großkampagne zeigt, dass Malaria eine Seuche ist, die durch gestörte Lebensbedingungen entsteht. Wenn die Ökologie in einer Region aus dem Gleichgewicht gerät, sei es durch Bevölkerungswachstum oder stärkere Regenfälle, bekommen die Mücke und ihr tödlicher Passagier eine neue Chance. Im Grunde hatte die von der WHO angeschobene Roll Back Malaria Partnership daraus die richtige Lehre gezogen: Interventionen sind nur so gut wie ihre Verankerung in bestehenden Gesundheitssystemen. Die Lebensbedingungen der Menschen müssen stets berücksichtigt werden. Nur da, wo die Bevölkerung über die Gefahren und die möglichen Strategien gegen die Malaria unterrichtet wird, wo Gesundheitszentren die Gegend überwachen und die Landwirtschaft funktioniert, lässt sich auch dauerhaft ein Erfolg erzielen.

Es wäre verheerend, verließe sich Afrika allein auf die Unterstützung von Helfern wie Bill Gates. Dieser fokussiert sein Engagement auf technische Lösungen: Impfungen, Medikamente. Eine solch einseitige Strategie war schon in DDT-Zeiten fatal. Auch damals sperrten sich amerikanische Konservative gegen flankierende Maßnahmen wie die Trockenlegung von Feuchtgebieten, die Installation von Sanitäranlagen und Ausbildung. Diese Art von Unterstützung galt und gilt noch immer als »sozialistische Medizin« und ist daher für viele US-Amerikaner inakzeptabel.

Anstatt sich auf einseitige Kampagnen aus Industrieländern zu verlassen, nehmen einige afrikanische Staaten die Sache selbst in die Hand. Der Anbau des Heilkrauts Artemisia annua und die bald beginnende einheimische Tablettenproduktion sind ein Anfang. Dass diese Taktik aufgehen kann, zeigt der indische Bundesstaat Kerala. Der hält Malaria nach einer DDT-Kampagne auch ohne Impfstoff und Entwicklungshilfe seit Jahrzehnten unter Kontrolle.

Die Popularität der Wunderpflanze hat aber auch Nachteile. Ihre Wirksamkeit hat sich im 40.000-Seelen-Ort Kabale herumgesprochen. Die Menschen pflanzen das Kraut selbst an und therapieren sich mit bitterem Pflanzensud. Die Therapie mit der Reinsubstanz aber lässt Resistenzen entstehen – weshalb die WHO vor dieser Anwendung warnt. In Expertenkreisen kursiert bereits die Kunde von zwei Resistenzfällen in Asien.

Ingenieur Karwa ist sich des Problems bewusst: »Wir sagen den Leuten, sie sollen sich nicht selbst damit therapieren. Schon weil sie mit den Tees die Malaria nicht loswerden.« Die Menschen aus Kabale ficht das nicht an. Manche haben gar noch eine weitere Verwendung gefunden. Das Kraut sieht dem Marihuana nicht nur ähnlich. Manche behaupten, es habe auch eine entsprechende Wirkung. Sogar wenn keine Malaria-Attacke sie plagt, konsumieren Jugendliche den extrem bitteren Sud gerne. Und Hartgesottene sind dazu übergegangen, das getrocknete Kraut wie einen Joint zu rauchen.

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