Gesundheitsreform Wird ein bisschen wehtun

Der Gesundheitsfonds kommt. Wer gewinnt, wer verliert? Eine vorläufige Diagnose

Die Reise in die Zukunft beginnt in einem Cockpit. So nennen sie hier bei der Techniker Krankenkasse (TK) den Raum, in dem Angela Merkel demnächst erfahren könnte, was der Bürger über ihre Gesundheitsreform denkt. Sie müsste dafür allerdings nach Hamburg fahren.

Groll und Verunsicherung, Begeisterung und Zustimmung der Beitragszahler lassen sich wahrscheinlich nirgendwo im deutschen Gesundheitswesen so schnell ablesen wie an den roten und grünen Feldern auf den Bildschirmen, von denen gleich mehrere auf den Schreibtischen der Mitarbeiter stehen. Viel Rot bedeutet viele Anrufe, viele wartende Kunden – und oft: viel Ärger. Viel Grün bedeutet: Alles läuft gut.

In normalen Zeiten werden hier im Cockpit täglich ungefähr 20.000 Anrufe von Kunden auf TK-Mitarbeiter in ganz Deutschland verteilt. An sieben Tagen in der Woche können die Versicherten anrufen, 24 Stunden am Tag. Wenn viel los ist, müssen auch Mitarbeiter helfen, die für andere Aufgaben zuständig sind.

Die Farben auf den Schirmen zeigen, wie viele Anrufer sich melden und ob sie länger als eineinhalb Minuten warten müssen. Wenig Wartezeit schlägt sich in vielen grünen Feldern nieder. An diesem Vormittag ist viel Grün zu sehen – entspannte Zeiten. Noch. Anfang nächsten Jahres wird das anders sein, wenn die Gesundheitsreform der Großen Koalition in Kraft tritt. Vielleicht beginnt der Ärger aber schon nächste Woche.

Am kommenden Mittwoch legt die Regierung zum ersten Mal einen einheitlichen Beitragssatz für alle Kassen fest, nachdem an diesem Donnerstag der Schätzerkreis seinen Vorschlag macht. Dann verschwindet über Nacht der Preisvorteil vieler kleiner Billigkassen. Eine hat sogar schon aufgegeben: Die IKK Direkt ist das erste Opfer des neuen Gesundheitsfonds der Großen Koalition. Ihr Geschäftsmodell, mit sehr niedrigen Beiträgen vor allem junge und gesunde Versicherte anzuziehen, hat keine Zukunft mehr.

TK-Chef Norbert Klusen hat schnell zugegriffen und die Kasse übernommen. »Wir haben uns das Filetstück der Branche gesichert«, sagt er. Aber auch die TK wird die Folgen des Gesundheitsfonds zu spüren bekommen, weil sie momentan günstiger ist als viele Konkurrenten. Wer mit Klusen redet, fängt an, sich über den Sinn der Gesundheitsreform zu wundern. Wie kann es eigentlich sein, dass mit der TK ausgerechnet eine Kasse verliert, die bei Management und Service viel richtig macht?

Klusen kann nicht sicher sagen, wie sich die 74 Millionen deutschen Versicherten im kommenden Jahr verhalten werden, wenn sie plötzlich bis zu vierhundert Euro im Jahr mehr – oder weniger – als früher zahlen müssen. Niemand kann das im Moment. In den Niederlanden hat eine ähnliche Reform vor ein paar Jahren das Land in ein kollektives Wechselfieber versetzt. Jeder fünfte der sechs Millionen Versicherten änderte innerhalb der ersten zwei Monate seinen Vertrag, wochenlang kamen die Kassen mit dem Andrang nicht klar. Plötzlich sprachen alle über Sparmöglichkeiten. Wer nichts tat, galt als Depp. Kann so etwas auch in Deutschland geschehen? Unwahrscheinlich. Aber ganz sicher ist sich keiner.

Klusen ist ein selbstbewusster, etwas melancholischer Verlierer. Verlierer? Das Wort gefällt ihm nicht, obwohl, nun ja: Er hat gegen die Reform gekämpft und nichts erreicht. Es gab keinen Aufschub und keine Korrektur. Jetzt kann Klusen nur noch hoffen. Hoffen, dass im Cockpit Anfang 2009 nicht ständig jedes Feld auf den Bildschirmen rot leuchtet.

Das deutsche Gesundheitswesen im Herbst 2008: Wer sich auf den Weg macht, um von Ärzten, Kassen- oder Klinikmanagern etwas über die Folgen der weitreichendsten Gesundheitsreform der Nachkriegszeit herauszufinden, trifft Verlierer wie Klusen, die keine Verlierer sein wollen. Man spricht mit Gewinnern, die ihren Erfolg bestreiten – die bayerischen Hausärzte beispielsweise, die der Regierung gerade dicke Einkommenszuwächse abgetrotzt haben und sich eindrucksvoll arm rechnen können. Man trifft Unternehmer, die sich mehr Staat im Gesundheitswesen wünschen, und Beamte, die Macht gewinnen, aber darüber lieber schweigen.

Außerdem sind sehr unterschiedliche Warnungen von Lobbyisten und Experten zu hören. Staatsmedizin!, rufen die einen, weil künftig die Regierung den einheitlichen Kassenbeitrag festlegt und ein staatlicher Fonds das Geld verwaltet. Andere klagen über einen Wettbewerb, der so brutal sei wie noch nie. »Es klingt verrückt, aber beides stimmt«, sagt der Essener Gesundheitsökonom Jürgen Wasem. »Es gibt mehr Einzelverträge zwischen verschiedenen Anbietern – und deshalb auch mehr Bedarf für Kontrollen und Regulierung.«

Man könnte auch sagen: Der Staat mischt sich öfter ein. Das gilt für die Wahl der Medikamente oder die Zahl von Operationen, die eine Klinik mindestens vorweisen muss. »Wir sind auf dem Weg in ein zentralistisches Gesundheitswesen«, warnt der FDP-Sozialpolitiker Daniel Bahr. Das klingt tatsächlich nach mehr Staat.

In Kliniken, Arztpraxen und bei den Kassen hört man eher das Gegenteil. Dort sind vor allem die Folgen von zehn Jahren SPD-Regierung zu spüren. Im Gesundheitswesen heißt SPD-Politik oft: mehr Wettbewerb. Die rot-grüne Regierung hat nicht nur Steuer-, Renten- und Arbeitslosenversicherung reformiert, sondern auch das Gesundheitssystem nach marktwirtschaftlichen Kriterien umgebaut. »Experimentelles Regieren« nennt der Kasseler Politikwissenschaftler Wolfgang Schröder das in einer umfangreichen Studie. »Die Reformen waren nicht so angsteinflößend wie etwa die Hartz-Gesetze, aber sie haben ähnlich viel bewirkt«, sagt er.

Die Regierung Schröder hat einen Strukturwandel forciert: Mehr Wettbewerb unter den Anbietern, mehr Möglichkeiten für kostensparende Einzelverträge zwischen Kassen und Teilen der Ärzteschaft – die AOK in Baden-Württemberg hat sich beispielsweise gerade mit den Hausärzten des Landes verständigt. Die Kassen handeln mit der Pharmabranche Rabattverträge aus, Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärzten machen klassischen Arztpraxen Konkurrenz.

Das Polikum in Berlin-Friedenau beispielsweise, mit 80 Ärzten und 1.000 Patienten am Tag das größte von etwa tausend Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland. Verwaltung, Abrechnung und Marketing werden zentral gesteuert, und für alle Bereiche gibt es ein einheitliches Design. Auf türkisfarbenen T-Shirts der Helferinnen steht der Name der Website, die schwarzen Lederbänke in den Wartezimmern sehen nach Business-Lounge aus. Seit 2004 dürfen Ärzte und Krankenhäuser solche Zentren gründen. In den letzten beiden Jahren hat sich ihre Zahl verdoppelt. Am Standort Friedenau versteckt sich in einer Backsteinschale aus der Gründerzeit ein moderner Kern: große Fensterscheiben, beleuchtete Empfangstresen aus Glas, breite Flure.

Ein neues Konzept im alten Gewand? Eigentlich ist es umgekehrt. Zentren wie dieses gab es schon in der DDR, die staatlichen Polikliniken. Nun scheint ihnen auch die Zukunft zu gehören. Jede zweite Arztpraxis und jedes vierte Krankenhaus wird nach Expertenprognosen in den kommenden zehn Jahren schließen. Und es wird viel weniger Kassen geben – Wolfgang Schröder rechnet mit 50 statt heute 216.

Bruno Krüger ist Vorstandsvorsitzender der saarländischen AOK. Er gehört zu den Reformgewinnern, die sich noch nicht richtig freuen mögen. In der kommenden Woche wird Krüger gute Nachrichten für die 240.000 Versicherten verkünden. Denn der neue Einheitsbeitrag wird voraussichtlich niedriger sein als die 15,8 Prozent, die die Kasse jetzt verlangt. »Wir sind in der glücklichen Lage, dass wir den Beitrag senken können«, so Krüger. Richtig entspannt sieht er dabei nicht aus. Zu viele schlechte Nachrichten sind bislang in der AOK-Direktion entstanden, einem grauen Klotz mit grünen Fahnen in der Saarbrücker Innenstadt. Spitze ist die Kasse bei der Höhe des Beitrags, die Kassenlage dagegen war stets schlecht, bis vor Kurzem war die AOK hoch verschuldet. Jetzt ist sie im Plus, doch die Sorgen hören nicht auf.

Ob das Geld aus dem Gesundheitsfonds reichen wird? Bruno Krüger breitet hilflos die Arme aus: »Wenn ich das nur genauer wüsste.« Er erzählt von der teuren Angebotsstruktur im Land: »Viele Krankenhäuser, viele Betten, hohe Preise.« Bei der Saar-AOK zeigen sich die Strukturprobleme des Landes, vor allem der Mangel an jungen, zahlungskräftigen Berufstätigen. Gleichzeitig verzeichnet das Land vergleichsweise viele Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der neue Fonds soll gerade solche Kosten ausgleichen – für teure Kranke wird mehr Geld überwiesen als bisher. Doch wie er mit dem Geld aus dem Gesundheitsfonds kalkulieren soll, weiß Krüger noch nicht genau.

Während draußen die Herbstsonne strahlt, spricht er drinnen immer wieder vom »Stochern im Nebel«. Reicht das Geld nicht, kann die AOK Saarland bis zu acht Euro Nachschlag pro Monat unabhängig vom Versicherteneinkommen verlangen. Solche Zusatzprämien sind in der Gesundheitsreform ausdrücklich vorgesehen. Krüger schließt das nur für 2009 aus, nicht für die Zeit danach. In zwei Jahren könnte die AOK Saarland doch wieder teurer sein als die Konkurrenz. Krüger wäre Gewinner für ein Jahr gewesen.

Aber was soll dann die ganze Reform? Gesundheitsministerin Ulla Schmidt erwartet eine neue Art von Wettbewerb – einen Wettstreit um Qualität. Keine Kasse soll Nachteile haben, bloß weil unter ihren Versicherten besonders viele Kranke sind. Nur: Wenn die Kassen Zusatzprämien erheben, konkurrieren sie wieder mit Preisen statt mit Leistungen. Gut wirtschaftende Kassen dürften auch Boni an ihre Mitglieder ausschütten. Familienministerin Ursula von der Leyen, eine ehemalige Ärztin, hat die Bürger bereits aufgefordert, die Kasse zu wechseln, falls die bevorstehende Beitragserhöhung sie zu sehr treffe.

Es scheint, als hätte Angela Merkel eine Reform gemacht, in die jede Regierungspartei hineindeuten kann, was ihr gefällt. Da passt, dass der Gesundheitsfonds erst im Wahljahr kommt. Für richtige Bilanzen ist es dann noch zu früh.

Immerhin wird es bis zur Wahl wohl für Millionen Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte geben. Dirk Drees hat sie mit auf den Weg gebracht – und deshalb hat er eine klare Meinung zum Streit um die Staatsmedizin. Drees ist ein fröhlicher Rheinländer, der es fertigbringt, selbst im Gespräch über Gesundheitsfonds und Beitragssätze gelegentlich zu kichern. Ein Ordnungspolitiker ist er auch. »Im Prinzip finde ich es besser, wenn der Markt möglichst viel regelt, auch im Gesundheitswesen«, sagt er. Im Prinzip. In seinem speziellen Arbeitsgebiet wünscht Drees sich allerdings das Gegenteil.

Er sitzt in der Lobby eines Hotels in Berlin-Mitte, ein paar Häuser weiter war bis vor Kurzem sein Büro bei der Gematik, jener Gesellschaft, die für die Einführung der Gesundheitskarte verantwortlich ist. Drees hatte keine Lust mehr, er hatte die endlosen Debatten der Selbstverwaltung in den Entscheidungsgremien der Gematik satt. Ärzteschaft, Kassen und Apotheker blockierten sich mit endlosen Debatten. Deshalb ist die Karte immer noch nicht da, obwohl der Gesetzgeber sie 2003 vorgeschrieben hat. Als spätester Starttermin steht das Jahr 2006 im Gesetz.

»Für das Projekt war es ein Segen, dass die Politik uns alle schließlich mit einer Rechtsverordnung zum Handeln zwang. Sonst wäre nie etwas passiert«, sagt Drees. Er ist Unternehmer und hat inzwischen eine neue Firma. Er sagt: Ein Staat, der Regeln setzt – davon könnte das Gesundheitswesen durchaus mehr gebrauchen.

Die Reise in die Zukunft endet in Bonn bei Josef Hecken, dem neuen Chef des Bundesversicherungsamtes (BVA). Das Gesundheitsministerium chartert in diesen Wochen ganze Reisebusse, um Journalisten diesen Ort zu zeigen, an dem es nichts zu sehen gibt. Staatsmedizin? Hecken steht in einem Konferenzraum mit hellgrauem Teppichboden und mittelgrauen Türen und erklärt ausführlich, wie harmlos seine Behörde sei: zwei Dutzend Mitarbeiter, kein bürokratisches Monster, wie gelegentlich zu lesen war.

Das BVA verwaltet den neuen Gesundheitsfonds, Hecken ist also so etwas wie der Dagobert Duck des deutschen Gesundheitswesens; der Mann, der auf dem Geldsack sitzt. Ein braun gebrannter, drahtiger Mittfünfziger, der zum Gespräch mit hochgekrempelten Hemdsärmeln erscheint. Er war schon Justizminister, Gesundheitsminister und Sozialminister im Saarland und ist eigentlich ein politischer Kopf. Die Kanzlerin persönlich hat ihn abgeworben, unwichtig kann der Job nicht sein. Aber an diesem Vormittag macht Hecken den Journalisten klar, dass er nur Gesetze ausführt, keine schreibt. Viel gestalten kann hier keiner – auch wenn die Gesundheitsministerin der Presse auf dem Heimweg noch mitteilt, sie sei froh, »dass jetzt der Fonds immer an allem schuld ist und nicht mehr ich«.

Das immerhin ändert sich nicht in der Gesundheitspolitik, in der schon immer alle gern Verantwortung auf andere abgeschoben haben. Die Regierung, die großen Kassen, die Klinikkonzerne sind stärker denn je. Aber es bleibt dabei, dass die Macht immer grad woanders ist.