Pharmaindustrie Der Pillenkampf

Warum es den Krankenkassen oft nicht gelingt, der Pharmaindustrie geringere Preise für Medikamente abzutrotzen.

Dem Schnupfenpatienten kann es dieser Tage leicht passieren, dass er mit einem Rezept für ein bestimmtes Antibiotikum in die Apotheke hineingeht und mit einem anderen Antibiotikum wieder herauskommt. Der Grund: die Krankenkassen haben angefangen, mit der Pharmaindustrie über Preise zu verhandeln. Und seither bezahlen sie – wenn es Alternativen gibt – nur noch die Mittel, für die sie einen Rabattvertrag abgeschlossen haben. Schnupfenkranke mögen das verschmerzen. Für alte Patienten jedoch sei es ein Problem, schimpft die Apothekerin Brigitte Maas-Zimmermann aus Stuttgart, wenn ihr Herzmittel plötzlich anders heißt und die Schmerzpillen anders aussehen. »Es hat viel Verwirrung gegeben durch die Rabatte«, sagt sie. »Die Arzneisicherheit ist in Gefahr.«

Die Krankenkassen sehen auch Risiken – allerdings vor allem für ihr Budget. Fast 28 Milliarden Euro haben sie im vergangenen Jahr für Pillen, Pülverchen und Pasten ausgegeben. Nach den Kliniken stellen Medikamente den zweitgrößten Kostenblock im deutschen Gesundheitswesen dar – vor allem aber den mit der größten Dynamik. Seit vielen Jahren wachsen die Arzneiausgaben allen Gegenmaßnahmen zum Trotz schneller als der Rest der Gesundheitsausgaben. Im Jahr 2007 legten die Arzneiausgaben um 6,7 Prozent zu. In den ersten acht Monaten dieses Jahres – also noch vor der aktuell anbrechenden Erkältungssaison – betrug der Zuwachs fünf Prozent. Und, wie um eins draufzusetzen, ließ der Verband Forschender Arzneihersteller gerade ausrechnen, dass für das kommende Jahr ein Plus von 8,1 Prozent zu erwarten sei. Mit Rabattverträgen sollten die Krankenkassen diesen Trend brechen. Aber nach einem Jahr ist offen, ob ihr Erfolg die Verunsicherung der Patienten aufwiegen wird.

Von 83 Wirkstoffen schafften es gerade mal 22 in die Rabattrunde

Wenn man Christopher Hermann mit den aktuellen Zahlen konfrontiert, versteinert sein Gesicht. Hermann ist Vizechef der AOK in Baden-Württemberg, und die AOK ist nicht nur die Kasse mit den meisten Versicherten. Unter ihren Mitgliedern gibt es besonders viele Arbeitslose, Arme und Alte – Menschen, die wenig Beitrag zahlen und trotzdem häufig Medikamente brauchen. Als die Gesundheitsreform im Jahr 2007 die Möglichkeit schuf, mit Herstellern einen Rabatt auszuhandeln, gehörte die AOK zu den ersten Kassen, die es taten. Die Gespräche führte Hermann, und keiner hatte ehrgeizigere Ziele als er: Insgesamt eine Milliarde Euro wollte er sparen in den Jahren 2008 und 2009.

Doch das war reichlich optimistisch. »Letztlich dürften es wohl nur 125 Millionen Euro werden«, sagt der Kassenmanager fast tonlos. Und dann beginnt er aufzuzählen, wie viele Instanzen der Streit um die Rabatte durchlief: Von Vergabekammern über Sozialgerichte und das Bundesverfassungsgericht bis hin zum Europäischen Gerichtshof. Stets ging es um juristische Details der Ausschreibung. Das Ergebnis: von den 83 Wirkstoffen, über deren Preise die AOK verhandeln wollte, waren am Ende nur 22 Gegenstand der Rabattrunde. »Den Rest hat uns die Industrie kaputt geschossen«, sagt Hermann bitter.

Aber er gibt nicht auf.

Gerade hat er eine neue Ausschreibung gestartet: 64 Substanzen. Sie sollen die fehlenden Millionen hereinholen. Bis zum 3. November dürfen die Arzneihersteller Angebote abgeben. Und deshalb wird im vierten Stock des AOK-Gebäudes auch umgebaut. Büros werden in begehbare Aktenschränke verwandelt, obwohl erst zwölf Meter Akten und vier Meter Anwaltsunterlagen zum Thema Rabatt angefallen sind. Man bereitet sich auf einen noch viel größeren Papierkrieg vor. Oder, wie Hermann es ausdrückt: »Eine große Kasse muss einfach zeigen, dass sie Player ist und nicht nur Geldgeber der Pharmaindustrie.«

Deutschland war für Arzneihersteller immer ein ganz besonderer Markt. Immer lagen die Pillenpreise höher als etwa im Nachbarland Frankreich oder in Spanien. Insgesamt, das zeigt eine aktuelle Erhebung der OECD, zahlen die Deutschen rund ein Drittel mehr als der Durchschnitt der EU-Bürger. Vergleichbare Summen bringen sonst nur Amerikaner und Kanadier auf – allerdings wird dort seit Langem um den Preis jeder einzelnen Arznei gerungen.

Während in Deutschland bis vor Kurzem alle Medikamente mit der Zulassung automatisch auch von allen Kassen erstattet wurden, müssen in den USA viele Menschen Medikamente aus eigener Kasse finanzieren. Und wenn Versicherer dort für Arzneien aufkommen, zahlen sie zwar gut für Innovationen. Umgekehrt sind Generika – also Nachahmungen schon patentfreier Pillen – in den USA wesentlich günstiger als in Deutschland.

In ähnlicher Richtung könnte die Entwicklung nun auch bei uns verlaufen. Zumindest bei den Rabattdeals, die die gesetzlichen Krankenkassen bisher schlossen, ging es fast ausschließlich um Generika. Die Originalhersteller freut das: Alle Startprobleme änderten nichts an der »grundsätzlichen Tauglichkeit« solcher Verträge, urteilte etwa Bayer-Vorstand Wolfgang Plischke scheinbar großzügig im Handelsblatt. Gleichzeitig riet der Mann, der im Nebenberuf Vorsitzender des Verbandes Forschender Arzneihersteller ist, ausdrücklich zur »stärkeren Nutzung« derartiger Abkommen. Er hofft darauf, dass die freiwerdenden Mittel den Mitgliedern zu Gute kommen, die vorwiegend von Neueinführungen leben.

Sicher sein können sich Bayer & Co. da allerdings nicht. Inzwischen gibt es durchaus Versuche, »auch beim Geschäft mit Originalen mehr Wettbewerb einziehen zu lassen«, wie sich Sabrina Segebrecht ausdrückt. Segebrecht ist Apothekerin bei der Techniker Krankenkasse, die mit einer Ausschreibung für Rheumamittel im April für ziemliche Aufregung sorgte. Die sogenannten TNF-Alpha-Blocker – Jahresumsatz rund eine halbe Milliarde Euro – werden von drei Herstellern angeboten. Und alle drei haben ein gültiges Patent. So war es kein Wunder, dass einer der Hersteller klagte. »Wir wehren uns gegen die Ausschreibung nicht vergleichbarer patentgeschützter Medikamente«, sagte Timm Volmer, Deutschlandchef des US-Herstellers Wyeth.

Ein Patent soll Pharmafirmen befristet vor baugleichen Billigkopien schützen und ihnen so die Chance geben, die hohen Forschungskosten zu tilgen. Kassenmanager ärgern sich allerdings, dass sie auch für sogenannte Me-too-Produkte, also Medikamente, die mit minimal abgewandelten Molekülvarianten eine erfolgreiche Pille nachahmen, hohe Preise zahlen müssen – für Scheininnovationen also.

Die in dem Streit angerufene Vergabekammer des Bundeskartellamts gab der Versicherung deshalb grundsätzlich recht. Mit Auflagen versehen, darf die Techniker Krankenkasse ihre Ausschreibung wiederholen. Und dabei wird es wohl nicht bleiben – dazu gibt es zu viele teure Arzneien am Markt. »Sobald wir wieder Kapazitäten freihaben, könnten wir uns in dieser Art durchaus noch die eine oder andere Ausschreibung vorstellen«, meint Segebrecht von der Techniker Krankenkasse.

Die führenden Konzerne könnten noch mächtiger werden

Manche Konzerne gehen deshalb schon von sich aus auf die Kassen zu – und versuchen Deals anzubieten, bei denen sie ohne allzu große Zugeständnisse davonkommen. Meister darin ist Novartis. Obwohl das neue Osteoporosemittel der Schweitzer sogar mehr kostet als die meisten älteren Arzneien am Markt, stellen die Barmer Ersatzkasse und die DAK gerade alle ihre Patienten darauf um. Der Grund: Novartis gab eine Geld-zurück-Garantie für Aclasta: Wenn Versicherte sich nach der Umstellung einen Knochen brechen, erstattet der Konzern die Arzneikosten zurück. Der Preis bleibt bei alldem unverändert. Der Unternehmensberater Rolf Fricker von Booz & Company schätzt: »Bis zu einem Drittel aller patentgeschützten Arzneien könnten über kurz oder lang Gegenstand solcher Verhandlungen werden.«

So versuchen die Manager von Novartis etwa, den Krankenkassen ein Augenmedikament namens Lucentis und dessen hohen Preis schmackhaft zu machen. Das Mittel wirkt gegen eine bestimmte Form der Altersblindheit, die Ärzte zuvor – nicht ganz zulassungsgemäß, aber erfolgreich – mit einer Krebsarznei von Roche behandelt hatten. Roche selbst verzichtete darauf, die Substanz als Augenmedikament anzumelden. Der Basler Nachbar Novartis dagegen erwarb eine Zulassung und verlangt nun 1300 Euro für jede einzelne Spritze, obwohl die Substanz nur minimal abgewandelt wurde. Das Ergebnis: Auf Betreiben der Kassen verwenden die meisten Ärzte weiter Avastin. Das Krebsmittel kostet in der benötigten Miniportion nämlich nur etwa 30 Euro.

Nachdem einige Ärzte im Spareifer gleich mehrere Patienten aus derselben Avastin-Ampulle behandelten und so schwere Infektionen verursachten, folgte ein monatelanger Streit um die zweckentfremdeten Spritzen. Gleichzeitig schlug Novartis verschiedenste Deals vor, um die Kassen für sein teures Therapeutikum zu gewinnen. Am Ende stand ein Staffelpreisvertrag mit dem Bundesverband der AOK, der für einige Zeit vergünstigte Lucentis-Lieferungen verspricht. Allerdings unterzeichneten ihn nur sechs der insgesamt 15 AOK-Verbände.

Die AOK Baden-Württemberg ist nicht dabei. Die lässt die Krebsarznei nun von einer Spezialapotheke in kleine Ampullen füllen und betreibt parallel die Zulassung von Avastin als Augentherapeutikum. Mit einem Vertrag, wie ihn die Schweizer anboten, hätten wir in den ersten Jahren etwas Geld gespart, kritisiert AOK-Mann Hermann, »und später, wenn wir das Mittel im Markt etabliert hätten, hätten die uns abgezockt«.

Negative Folgen allerdings könnten auch andere, erst einmal wirkungsvolle Rabattverträge haben. Der Essener Gesundheitsökonom Jürgen Wasem warnt jetzt vor einer »Oligopolisierung« durch die Rabatte. Denn die Großen werden durch diese Verträge größer werden – alleine weil sie mehr Reserven haben. Und je stärker ihre Stellung geworden ist, desto leichter können sie später die Preise diktieren.