Psychiatrie Seele in NotSeele in Not

Ein Knacks in der Psyche – und ein langer Leidensweg beginnt: Viele Patienten verlieren sich im Dickicht der Therapiekonzepte. Ärzte arbeiten nicht zusammen, Kranke werden stigmatisiert. Ein Hamburger Projekt zeigt, wie es besser geht

Seine körperlichen Probleme hat Sven P.* immer mit Gleichmut ertragen. Seit der Kindheit plagen den 38-jährigen Werbefachmann schwere Herzrhythmusstörungen, die bisweilen nur noch mit Stromschlägen im Krankenhaus beseitigt werden können. Er hat gelernt, damit zu leben, hat studiert, geheiratet und eine Familie gegründet. Dann kam das zweite Kind, eine Grippe mit Lungenentzündung, viel zu wenig Schlaf. Seither ist etwas anders.

Immer häufiger wird Sven P. von undefinierbaren Angstzuständen befallen – »als könne im nächsten Moment mein Leben vorbei sein«. Bald lähmen ihn die Episoden fast täglich, dauern über Stunden an. »Diese Attacken sind schlimmer als meine Herzbeschwerden«, erzählt er einem befreundeten Arzt. Der ahnt, dass P. unter Panikattacken leidet und rät dem Freund, professionelle Hilfe zu suchen. Wenn sein Herz stolpert, geht Sven P. zum Kardiologen. Aber was tun, wenn die Psyche aus dem Takt gerät?

Damit beginnt eine zermürbende Suche. Wie viele Menschen in Deutschland, die zum ersten Mal in einer psychischen Krise Hilfe benötigen, steckt Sven P. in der Klemme. Dabei dürften seelisch kranke Menschen nach jahrzehntelanger Reform der Versorgungsstrukturen heute nicht schlechter gestellt sein als körperlich Erkrankte.

Tatsächlich war das Angebot noch nie so vielfältig – aber auch noch nie so verwirrend. Der Hilfesuchende irrt zunehmend verzweifelt auf einem Meer der Möglichkeiten und Angebote umher. In der Seelenheilkunde ist eine Welt von Versorgungsinseln entstanden: Psychosomatik, Psychotherapie und Psychiatrie, stationäre und ambulante Behandlung. Manche Therapiewege erscheinen sanft, andere hart, darunter sind gute und weniger gute. Widerstreitende Schulen, die sich untereinander ein komplexes System wechselseitiger fachlicher Abneigungen und Anerkennungen leisten, machen die therapeutische Praxis für bedürftige Laien erst recht undurchschaubar.

Sven P. hat immerhin einen kenntnisreichen Ratgeber. Sein ärztlicher Freund erklärt ihm, dass Panikattacken oft in der Fachdisziplin Psychosomatik behandelt würden und die Mediziner wahrscheinlich eine Verhaltenstherapie empfehlen werden. P. wendet sich an die Psychosomatik-Ambulanz des Asklepios-Westklinikums Hamburg. Dort empfiehlt ihm der Facharzt, er solle sich für zwei Monate in die Klinik einweisen lassen. Allerdings sei erst in sechs Wochen ein Platz frei.

P. ist fassungslos: Sein Hauptproblem ist sein krankes Herz, psychologisch braucht er Unterstützung, aber keinen wochenlangen Klinikaufenthalt in ferner Zukunft. Was er alternativ tun könne, will er wissen. Der Facharzt drückt ihm eine eng bedruckte Liste mit den Namen von niedergelassenen Psychotherapeuten in die Hand: »Suchen Sie sich einen aus.« – »Und woran erkenne ich, welcher der Richtige für mein Problem ist?« – »Das kann ich Ihnen auch nicht sagen. Aber die meisten haben ohnehin keine Zeit.« Dann verabschiedet der Facharzt seinen ratlosen Patienten.

Die durchschnittliche Wartezeit auf einen ambulanten Psychotherapieplatz beträgt in Deutschland 4,6 Monate. AOK-Versicherte warten 5,6 Monate, privat Versicherte 3,2 Monate. Sven P. kann sich noch glücklich schätzen. Er wohnt in Hamburg und nicht auf dem Land, wo die Versorgungssituation deutlich schlechter ist.

Eigentlich sollte der Zugang zur Psychotherapie in Deutschland heute relativ einfach sein. Denn seit der Einführung des Psychotherapeutengesetzes vor zehn Jahren haben 15000 Psychologische Psychotherapeuten das Recht, ohne ärztliche Überweisung Patienten anzunehmen und die Therapiekosten mit den Krankenkassen abzurechnen. Aber anders als die ärztlichen Kollegen haben die Psychotherapeuten kein Wartezimmer, in das man sich einfach hineinsetzen kann.

Interessenten erhalten einen Termin, absolvieren einige »probatorische Sitzungen«, und wenn Therapeut und Patient befinden, dass die Zusammenarbeit fruchtbar sein könnte, findet die Behandlung statt. Das ist häufig nicht der Fall. Bleiben noch die ärztlichen Psychotherapeuten und die 5000 niedergelassenen Psychiater. Auch sie bieten Psychotherapie an. Aber diese Fachärzte können und wollen mit dem zur Verfügung stehenden Budget von 45 bis 60 Euro im Quartal pro Patient keine langwierige Therapie leisten und verschreiben stattdessen oft lieber Psychopharmaka.

Verzweifelt sucht Sven P. seinen Kardiologen auf. Der stellt ihm fürs Erste ein Rezept für ein angstlösendes Präparat aus. Aber im Beipackzettel heißt es, dass man das Medikament nicht über längere Zeit einnehmen solle, es könne abhängig machen. Der Freund drängt auf eine Verhaltenstherapie. Aber wo einen Platz finden?

Nur durch Zufall erfährt P. vom Hamburger Verhaltenstherapeutischen Zentrum Falkenried, das sich auch um die Fort- und Weiterbildung von Ärzten kümmert. »Da habe ich mich zum ersten Mal ernst genommen gefühlt«, sagt er. »Die Ärzte dort haben mir gesagt, dass ich im Grunde eine sehr stabile Psyche habe, sonst hätte ich meine Herzkrankheit nicht so lange so gut verkraften können.« Sechs Wochen nachdem ihn Panikattacken übermannten, schöpft Sven P. Zuversicht. Im Zentrum Falkenried wird ihm ein Platz für eine ambulante Behandlung in Aussicht gestellt.

Am härtesten wird stigmatisiert, wer am schwersten erkrankt ist

Sven P. hat aber auch in anderer Hinsicht Glück. Er leidet unter einer Störung, die zumindest im urbanen Umfeld einen guten Leumund hat. »Psychosomatik ist sozial akzeptiert«, sagt Matthias Angermeyer, der ehemalige Leiter der psychiatrischen Klinik der Universität Leipzig. »Wenn man im Bekanntenkreis sagt, ich war in der Psychosomatik, dann wird man allenfalls belächelt.«

Das ist meistens anders. Denn noch immer – und trotz der jahrzehntelangen Reformbemühungen im Bereich von Psychiatrie und Psychotherapie – sind psychische Leiden mit einem Stigma behaftet. Und das belastet gerade jene am schwersten, die am schwersten erkrankt sind.

Und nicht nur die Patienten sind stigmatisiert, mit der Psychiatrie ist ein ganzer Therapiezweig in Verruf geraten, obwohl hier meist dieselben Erkrankungen wie in der Psychosomatik behandelt werden: Depressionen und Ängste. Noch immer löst schon das Wort »Psychiatrie« finstere Assoziationen aus. Vorbehalte gegen Psychopharmaka und die Pharmaindustrie werden wach. Gewisse Hollywoodthriller haben die Bilder von vergitterten Zellen, großen Spritzen und weißen Zwangsjacken im Gehirn der Zuschauer verfestigt.

Auch aufgeklärte Zeitgenossen argwöhnen, in der Psychiatrie würden Patienten nur »ruhiggestellt« und nicht behandelt. Selbst manche Ärzte meiden die Nähe zur Psychiatrie. Als vor zwei Jahren an der Leipziger Universitätsklinik die psychiatrische und die psychosomatische Abteilung ein gemeinsames Haus beziehen sollten, verlangte der damalige Leiter der Psychosomatik einen separaten Eingang für seine Patienten. Diesen »leichter« Erkrankten und ihren Angehörigen sollte nicht zugemutet werden, denselben Zugang wie die Psychiatriepatienten benutzen zu müssen. »Die Ärzte schimpfen gern über die Stigmatisierung von psychisch Kranken«, sagt Matthias Angermeyer, der den Sondereingang für die Psychosomatik schließlich verhindert hat. »Aber die sollten sich mal selber an die Nase fassen.«

Die Tür-Affäre ist ein Nachhall aus Zeiten, in denen psychiatrische Kliniken tatsächlich vielerorts finstere Verwahranstalten waren, Orte unmenschlicher Behandlungsmethoden und nationalsozialistischer Verbrechen. Auch nach dem Krieg dauerte es noch 30 Jahre, bis die Psychiatrie-Enquete das Fach 1975 im Sinne der Patienten zu retten versuchte und jene große Reform begann, die schließlich 1988 zur Auflösung der düsteren Großpsychiatrien führte. Es war der Beginn einer modernen Psychiatrie (siehe Seite 54).

Doch trotz aller Reformen blieb die Psychiatrie historisch belastet. Zugleich boten sich Psychosomatik und Psychotherapie als sanfte Alternative an, obwohl alle Fächer im Kern ähnliche psychische Erkrankungen behandeln. Seither gibt es in Deutschland die harten psychiatrischen Fälle mit miserablem Sozialprestige und die durchaus smalltalkfähige Behandlung beim Psychotherapeuten – eine diskriminierende Trennung, die in anderen Ländern nicht existiert.

So erlebt die Psychiatrie in Deutschland einen beständigen und verhängnisvollen Niedergang. Personal wird abgebaut, die Liegezeiten werden drastisch verkürzt. Für Gespräche zwischen Ärzten und Patienten gibt es keine Zeit mehr, die Zahl der Kontakte hat sich halbiert. Viele Patienten werden mit Medikamenten so weit psychisch stabilisiert, dass sie die Klinik verlassen können. Dort aber gehen sie verloren.

Denn – und das ist neben der Stigmatisierung das zweite große Problem psychisch kranker Menschen in Deutschland – zwischen den Kliniken einerseits und den niedergelassenen Therapeuten mit ihren ambulanten Angeboten, der Gemeindepsychiatrie mit ihren Wohngemeinschaften und Betreuungsgruppen andererseits gibt es kaum Brücken. Jede Fachgesellschaft, jede Therapierichtung kämpft um Patienten, Umsätze und die Deutungshoheit über die Krankheiten der Seele.

Richard Becker kennt die tiefe Spaltung der psychotherapeutischen Landschaft aus langer Berufserfahrung. Als der Psychiater vor 17 Jahren in der heutigen Asklepios-Klinik Nord anfing, war es noch ein Landeskrankenhaus. Allein der Ortsname Ochsenzoll habe in der Bevölkerung sofort die Assoziation »Klapsmühle« ausgelöst, erinnert sich Becker.

Heute ist das Krankenhaus privatisiert, die schwierigen Fälle von damals aber sind geblieben. Unter ihnen finden sich viele Obdachlose, Drogenabhängige und Hartz-IV-Empfänger. Becker setzt sich mit aller Kraft für seine Patienten ein, aber sie gehen ihm manchmal im deutschen Kostenträgerdschungel verloren.

»Für die rein ärztlichen Belange sind die Krankenkassen zuständig, für die sozialpädagogische Betreuung das Sozialamt und für die Pflege wieder die Krankenkassen – aber dann ist es eine andere Abteilung«, sagt der Psychiater. Also erhalten viele Patienten nach der Krankenhausentlassung keine sozialpädagogische Betreuung. »Dann dümpeln die Patienten in ihren Wohnungen herum und werden fröhlich verrückter und verrückter«, sagt Becker, der sich nach vielen Jahren Arbeit im Obdachlosenasyl eine unverblümte Ausdrucksweise angewöhnt hat.

In seinem Heimatland Großbritannien hat Richard Becker die Behandlung psychisch kranker Menschen koordinierter erlebt: »In England wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen, aber weiterhin vom selben Team behandelt, wenn er zu Hause ist.« Die stationäre, teilstationäre und ambulante Betreuung liegen in einer Hand. Ein Team deckt alle Bereiche ab, inklusive Psychotherapie.«

Seine Patienten dürfte Becker in seiner deutschen Krankenhausambulanz nur betreuen, wenn sie gerade entlassen wurden oder wenn sie, wie es heißt, »nicht wartezimmerfähig« sind – also streng riechen oder andere Patienten sonst wie stören könnten. Behandelt Becker unproblematischere Fälle ambulant, beschweren sich die niedergelassenen Psychiater, die Konkurrenz fürchten.

Alle schotten sich gegen alle anderen ab. Dabei ist Einteilung in noch halbwegs gesund (ambulante Behandlung) und richtig psychisch krank (Klinik) kontraproduktiv. Für viele Psychiater ist der Übergang zwischen »normal« und »psychisch krank« fließend (siehe Seite 55). »Wir müssen diese Hackereien zwischen Psychiatrie und Psychosomatik hinter uns lassen«, sagt auch Peter Henningsen, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie. »Wir sollten zusehen, dass die Fächer in 10 bis 15 Jahren zusammenkommen und jeder seine Kompetenzen einbringt.«

Erst auf Nachfrage gibt der Patient zu, dass er noch immer Stimmen hört

Wie die Kooperation gelingen kann, ist am Hamburger Universitätskrankenhaus Eppendorf zu besichtigen. Im zweiten Stock der psychiatrischen Abteilung stehen die Türen offen, Ärzte tragen Zivil, ein Pfleger steckt die Hände in einen Kapuzenpulli des Fußballclubs St. Pauli. An diesem Morgen findet die Behandlungskonferenz statt. Ärzte, eine Sozialpädagogin und Pflegebezugstherapeuten sitzen in Korbsesseln. Nacheinander treten Patienten, begleitet von ihrem Bezugstherapeuten, in den Raum und berichten über ihren Zustand, ihre Pläne, ihre Wünsche. Der junge Mann, der im Wahn zu Hause seinen Vater angegriffen hat und sich jetzt wortkarg in den Sessel drückt, die junge Frau mit der tiefen Stirnfurche, die sich noch immer so niedergeschlagen fühlt, dass sie kaum aus dem Bett kommt. Ein Patient ist sehr still. Erst auf Nachfrage gibt er zu, dass er noch immer Stimmen hört.

Viel wird an diesem Morgen gesprochen über die möglichen sanften Übergänge in die schwierige Welt da draußen. Wie kann den Patienten geholfen werden, morgens den Weg aus dem Bett zu finden? Welche Einrichtung könnte tagsüber ein Betreuungs- und Zufluchtsort sein? Das Psychosenzentrum erhält von drei Krankenkassen für 95 Kranke eine jährliche Behandlungspauschale. Darin ist alles enthalten, was der Betroffene zur Gesundung braucht: die ambulante Versorgung, die Angebote in der Psychosenambulanz, die Psychotherapie, die Kosten für die niedergelassenen Psychiater und die Behandlung zu Hause durch Mitarbeiter der Klinik inklusive einer 24-Stunden-Rufbereitschaft.

Es klingt paradox, aber für die Kassen sinken in diesem Modell die Kosten. »Wir haben in Voruntersuchungen festgestellt, dass bis zu einem Drittel zusätzliche Behandlungskosten anfielen, nur weil die Patienten unkoordiniert in allen möglichen Einrichtungen therapiert werden«, sagt der Oberarzt Martin Lambert. Zudem »gehen viele Betroffene im Dschungel der unkoordinierten Angebote verloren. Wochen später werden sie dann mit einer erneuten schweren Psychose wieder stationär aufgenommen.« Und dies hat Folgen. »Jede schwere Krise schränkt die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten mehr und mehr ein und birgt die Gefahr, dass die Betroffenen bald dauerhaft unter den Symptomen leiden«, sagt Lambert. Schon deshalb sei es wichtig, diese Krisen im frühesten Stadium zu behandeln.

Der Erfolg der Arbeit steht und fällt mit den Teams, die durch Hamburg fahren und die Patienten besuchen. Manchmal, sagt Psychiater Daniel Schöttle, scheitere die ganze Betreuung an Kleinigkeiten. »Wenn die Patienten die Rezeptgebühren bezahlen müssen und dann kein Geld mehr für Zigaretten haben, sparen sie sich lieber das Geld für die Medikamente«, sagt der Arzt. Nach kurzer Zeit müssen sie dann ins Krankenhaus und dort für 10000 Euro wieder stabilisiert werden, weil ihnen 80 Euro gefehlt haben. »Jetzt strecken wir ihnen das einfach vor.«

Martin Lambert hat in Australien gelernt, dass die Versorgung psychisch kranker Menschen auch ohne große Kliniken mit vielen Betten funktionieren kann. »In Melbourne haben wir für eine Bevölkerung von 900000 Menschen nur 16 akut-psychiatrische Betten für alle jungen Psychosebetroffenen gehabt«, sagt Lambert. Zwei Bedingungen machten das möglich: ein großes Team von Mitarbeitern, das sich ambulant zu Hause und rund um die Uhr um alle möglichen Probleme der Klienten kümmerte, und eine detaillierte Aufklärungskampagne über psychische Erkrankungen, die dazu führt, dass Betroffene wesentlich früher in Behandlung kommen und nicht erst Jahre nach den ersten Anzeichen für eine Psychose.

Das zentrale Problem ist und bleibt jedoch die soziale Ächtung der Kranken. Solange die besteht, kann auch die Gemeindepsychiatrie nicht richtig funktionieren. Thomas Bock, der Leiter der Psychosenambulanz am Hamburger Universitätsklinikum Eppendorf, formuliert das Problem so: »Was nutzen einem Wohngruppen, wenn die Baugenossenschaften keine psychisch kranken Menschen in ihren Wohnungen haben wollen?«

Was die Fachleute ungern zugeben: Nicht immer können ambulante Angebote die Patienten auffangen. Aber wohin mit diesen Patienten, wo doch die psychiatrische Großklinik an vielen Orten nicht mehr existiert? In solchen Fällen rufen Bundesländer wie Berlin gern in einer der verbliebenen Kliniken an, die psychiatrische Patienten noch immer jahrelang versorgen. Eine liegt an der B65, die durch Sehnde bei Hannover führt, Ortsteil Köthenwald.

Ein rot umrandetes Dreieck mit Ausrufezeichen mahnt »Psychiatrisches Krankenhaus«. In einem Buswartehäuschen sitzen drei Männer, blicken in den Himmel und saugen hastig an selbst gedrehten Zigaretten. Sie sehen nicht so aus, als warteten sie auf den Bus. Hinter dem Häuschen liegt in einem parkähnlichen Gelände das Klinikum Wahrendorff. 800 kranke Menschen leben hier, mitunter jahrelang. Sie wohnen in modernen Gebäuden, in Einzel- oder Zweibettzimmern. Oberärztin Snefried-Oda Buchweitz-Klingsöhr betont immer wieder, dass die Patienten nicht wie früher verwahrt, sondern therapiert würden. Das Ziel sei die gesellschaftliche Integration.

Also gibt es eine kontinuierliche ärztlich psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung. In einem Bungalow richten sich gerade zwei Männer ein. Ein paar Monate lang sollen sie sich eigenverantwortlich auf das Leben außerhalb des Klinikparks vorbereiten. Hält die Ärztin die Existenz einer solchen Institution angesichts der gemeindepsychiatrischen Revolution nicht für anachronistisch? »Nein«, sagt sie. »Wenn es nur darauf hinausläuft, dass der Patient allein zu Hause ist und dort vereinsamt, kann das auch nicht gut sein.« Eine Verwahranstalt ist das Klinikum Wahrendorff nicht, und doch ahnt man, dass manchen Bewohnern mit einer guten integrierten Versorgung noch besser gedient wäre. Die Ärztin hat sich in Hamburg schon erkundigt.

* Name von der Redaktion geändert

Lesen Sie in den kommenden Tagen auch auf ZEIT ONLINE, wie vor 20 Jahren ein neues Zeitalter in der Versorgung psychisch kranker Menschen begann. Außerdem: wie psychisch kranke Menschen und ihre Angehörigen gegen Vorurteile und Ausgrenzung kämpfen und über die Schwierigkeit psychisch krank und psychisch gesund überhaupt einzuteilen.