Arzneimittel Die große Verkettung

Bald entscheidet der Europäische Gerichtshof über die Zukunft der Apotheken. Erfahrungen aus den Niederlanden zeigen: Die Liberalisierung tut gut

Ein Spaziergang durch die Altstadt von Maastricht ermöglicht zahlreiche Einsichten zur Liberalisierung des Arzneivertriebs: In der Centrum Apotheek mit ihrer wettergegerbten Steinfassade aus dem Jahr 1650 drängeln sich die Patienten. Ein paar Häuser weiter das genaue Gegenteil: Obwohl die nagelneue Mediq-Apotheke mit Ballons, Bonbons, Wellness- und Beauty-Angeboten wirbt, verirrt sich kaum ein Kunde in die Verkaufsräume. Mediq gehört zum Netzwerk des holländischen Pillengroßhändlers OPG, solchen Vertriebsformen war eigentlich eine goldene Zukunft vorausgesagt worden. Es kam anders. Die britische Apothekenkette Boots hat ihr Pilotprojekt in Holland gar schon wieder aufgegeben. Statt mit Pillen, Puder und Pfefferminzdragees ist ihre frühere Schaufensterfront in der Maastrichter Wolfstraat heute mit Hosen und Hängerkleidchen dekoriert.

Ob das die deutschen Apotheker beruhigt? Auf Vergleiche mit den niederländischen reagieren sie eher empfindlich. Zu sehr hat sie DocMorris aus Heerlen verärgert. Erst nutzte der Branchenrebell den Standort direkt hinter der Grenze, um von da aus einen Online-Arznei-Handel aufzuziehen, als es in Deutschland noch gar nicht erlaubt war. Und kaum gab die Bundesregierung den Versandhandel frei, verkündete DocMorris den Aufbau einer Apothekenkette nach holländischem Vorbild.

Schon als DocMorris seine erste deutsche Apotheke erwarb, kam es zum Eklat, denn in Deutschland dürfen das nur Apotheker. Unter Hinweis auf das »Fremdbesitzverbot« ließ die Konkurrenz den Laden schließen. Daraufhin verlieh DocMorris sein Siegel zunächst nur noch via Franchise an formal selbstständige Apotheker – klagte aber gleichzeitig selbst: Hier werde eine holländische Firma in ihrer Niederlassungsfreiheit beschränkt.

So wurde aus dem Branchenzwist ein Streit von europapolitischer Dimension. Seit eineinhalb Jahren brütet der EU-Gerichtshof in Luxemburg über dem Fall. Erste Hinweise auf die Ansichten der europäischen Richter dürfte das Plädoyer des Generalanwalts am kommenden Dienstag geben. Und während die deutsche Apothekerschaft nicht müde wird, vor der »Profitgier« der Ketten und der Gefahr für die Patienten zu warnen, scheint die Berliner Politik nur auf einen Anlass für die Öffnung der zunftartig organisierten Branche zu warten.

Medikamente werden mit dem Fahrrad zum Kunden gebracht

In Holland fand die Liberalisierung schon 1999 statt. Und natürlich fürchteten auch dort die Apotheker die Konkurrenz der Ketten. Konzerne wie OPG, aber auch deutsche Großhändler wie Celesio und Phoenix traten mit dem Ziel an, die Hälfte des Marktes zu erobern. Doch bisher verlief die Expansion eher zäh. Von den knapp 1.900 Apotheken in Holland ist zehn Jahre nach der Liberalisierung gerade mal ein Drittel in der Hand von Ketten.

Der Grund: Die alteingesessenen Pillenhändler begannen ihre Patienten plötzlich intensiv zu umwerben. Jos de Bruyn von der Maastrichter Centrum Apotheek erinnert sich noch gut daran, wie er damals darum kämpfte, ein grünes Apotheken-Kreuz an seiner denkmalgeschützten Barockfassade anbringen zu dürfen. Und es blieb nicht bei Äußerlichkeiten. »1999 haben wir angefangen, Arzneien auszuliefern«, sagt der Apotheker und deutet auf ein Regal – voll mit fertig eingetüteten Pillenpäckchen. Die Patienten bekommen sie – zumeist per Fahrrad – nach Hause gebracht. Geld bekommt er dafür allerdings nicht.

Danach öffnet der Apotheker die Tür zu einem Nebenraum, in dem es eine kleine Sitzgruppe und stapelweise Unterrichtsmaterial für Patientenschulungen gibt. Er holt einen Inhalator für Asthma-Spray aus dem Schrank. »Viele Leute machen das am Anfang nicht so gut«, sagt er, »man muss es ihnen beibringen.« Außerdem gibt es in der Apotheke einmal im Jahr einen Blutzuckertest – und für all die, bei denen Diabetes erkannt wird, eine ganze Reihe weiterer Beratungs- und Check-up-Termine. »Die Mediziner waren am Anfang nicht begeistert«, erinnert sich de Bruyn. Dafür aber hat sich der Apotheker das Zeugnis der holländischen Patientenorganisation NPCF gleich neben den Eingang gehängt: 8,3 von 10 möglichen Punkten.

»Die Apotheken haben sich definitiv in die richtige Richtung bewegt«, lobt NPCF-Patientenlobbyist Tom Schoen. Die Kunden würden besser beraten, und auch bei der Diskretion gebe es Fortschritte. Ganz zufrieden ist er allerdings immer noch nicht – und vielleicht erklärt das auch, warum die Centrum Apotheek trotz Beratung im Extrazimmer noch nicht die Bestnote bekam.

»Ein solches Zimmer haben bei uns alle Apotheken«, sagt Schoen, aber viele Patienten sind zu schüchtern, eine Einzelberatung zu verlangen. Ein guter Apotheker müsse deshalb auch hinterm Kassentisch so kommunizieren, dass niemand sonst mitbekommt, ob es um Schlaftabletten oder einen Schwangerschaftstest geht, urteilt der Patientenvertreter. Das fällt in einem engen Altbau wie dem der Centrum Apotheek naturgemäß schwer.

Die meisten Holländer blieben ihrer Hausapotheke treu

In der neuen Mediq-Apotheke nebenan – sie schnitt beim Test mit Note 8,5 ab – hat der Architekt dagegen jede Menge Platz eingeplant. Bei Andrang kann man sich dort solange zwischen den Regalen mit Kosmetik, Vitaminen und Hornhautsalben tummeln, bis man den Apotheker ganz für sich alleine hat. Theoretisch. In der Praxis ist ein voller Laden eher selten ein Problem.

Lange entschied in Holland die Kassenzugehörigkeit darüber, welche Apotheke ein Patient aufzusuchen hatte. Diese führte dann Buch über alle Arzneien, Wechsel- und Nebenwirkungen. Und obwohl inzwischen alle Apotheker einer Region elektronisch auf die Verschreibungsdaten zugreifen können und die Krankenkasse seit der Liberalisierung keine Vorgaben mehr macht, blieben die meisten Holländer ihren »Hausapotheken« treu. Neue Pharmazien müssen sich ziemlich anstrengen, um neue Patienten für sich zu gewinnen.

»Habt ihr Aufsteller draußen gehabt? Habt ihr Kundenkarten? Habt ihr Gutscheine, die man beim Kosmetikkauf einlösen kann?«, fragt Jacques Waterval, als er die menschenleere Mediq-Apotheke betritt. Waterval ist studierter Pharmazeut, doch seine eigene Apotheke verkaufte er schon 2002. Nur hinter dem Tresen zu stehen sei ihm zu langweilig gewesen, sagt er. Danach beriet Waterval drei Jahre lang für DocMorris deutsche Patienten am Telefon. Er half, ein System aufzubauen, das sicherstellte, dass alle die richtigen Pillen bekamen. Dann hatte er auch davon genug.

Seither berät er holländische Apotheker. Zur Liberalisierung kam nämlich inzwischen noch eine Gesundheitsreform – und die macht den Pharmazeuten das Leben richtig schwer. »Früher warf eine Apotheke zwischen 200.000 Euro und 250.000 Euro pro Jahr ab«, sagt Waterval. Heute sei der Gewinn im Schnitt auf 100.000 Euro gesunken, und deshalb werde inzwischen nach Kräften gespart. Gerade kommt er aus einer Apotheke im Nachbarort, die insgesamt 32 Leute beschäftigte, bevor er dort als Sanierer anfing. Inzwischen hat er die Stellen von acht Verkäufern und pharmazeutisch-technischen Assistentinnen gestrichen. Und künftig fällt wohl noch eine weitere Stelle weg. »Einen zweiten Apotheker wird sich bald keiner mehr leisten können«, sagt Waterval.

Der Grund: Bisher lebte der Arzneivertrieb ähnlich wie in Deutschland von einer Mischkalkulation: Zu den Rezeptgebühren kam das Geld, das der Apotheker verdiente, wenn er Arzneien unter dem Listenpreis einkaufte. Solche Nachlässe sind vor allem bei Nachahmerarzneien üblich, wenn mehrere Hersteller derselben Substanz um einen Platz im Regal kämpfen. Je populärer die Generika wurden, desto üppiger flossen die Boni – zum Ärger der Gesundheitspolitiker, denn schließlich werden auch sie durch die Kasse finanziert. Und so kam Hollands Minister Ab Klink auf die gleiche Idee wie Ulla Schmidt in Deutschland (ZEIT Nr. 44/08). Durch Ausschreibungen zwang er die Generikabranche zu gewaltigen Preissenkungen. Die Apotheker hatten hier wie dort das Nachsehen.

Bisher sind es vor allem Hollands Ketten, die Berater wie Waterval zu Hilfe holen. Durch ihre zentrale Buchführung wurden ihnen die finanziellen Folgen schnell klar. Die meisten kleinen Apotheken warten dagegen noch auf die nächste Bilanz. »Wir haben noch keine Ahnung, wie hoch die Einbußen bei uns genau ausfallen werden«, sagt de Bruyn von der Centrum Apotheek. Spartipps seines Freundes Waterval braucht er trotzdem nicht, denn er hat schon vorsorglich reagiert – und kooperiert.

Seit einigen Jahren schon arbeitet er mit zwei anderen Pharmazeuten in Maastricht zusammen. Gemeinsam betreiben sie inzwischen fünf Apotheken und zwei Drogerien (die in Holland den Großteil der verschreibungsfreien Arzneien verkaufen). Zunächst teilten sie sich nur Computertechnik und Lieferservice. Doch inzwischen hat etwa die Centrum Apotheek auch das Mischen von Cremes und Salben aufgegeben. Wenn Zubereitungen gefragt sind, liefert die Partnerapotheke. Das spart Maschinen und Manpower. Und auch sonst sind die drei Pharmazeuten durchaus experimentierfreudig.

So ist es kein Zufall, dass sie mit ihrer neuen Apotheke zum Mediq-Netzwerk gehören, allerdings nur als Franchisenehmer. Von dem großen Partner erhoffen sich die Besitzer mehr Durchsetzungskraft im Dialog mit den Krankenkassen. Das könnte vor allem dann wichtig werden, wenn die Regierung die nächste Reform beschließt. Laut Planung sollen Apotheken von 2010 an nicht mehr pauschal mit sechs Euro pro Pillenpaket entlohnt werden, sondern ihre Rezeptgebühr individuell mit den Kassen aushandeln. Die Einzelkämpfer in der Branche könnten dabei leicht unter die Räder kommen.

»Das Problem ist, dass die Apotheker auf die Reformen immer nur reagieren, statt sie mitzugestalten«, urteilt Berater Waterval. »Vielleicht haben wir es einfach zu gut gehabt.« Und wie urteilt der Berater über die deutschen Kollegen? Auch die würden noch lernen zusammenzuarbeiten, meint er, wenn nicht per Liberalisierung dann bei der nächsten Reform: »So eine Apotheke ist kein Königreich.«