Auf dem Weg zur Einheitskasse

Zum Start der Gesundheitsreform: Was passiert, wenn Privatisierer und Verstaatlicher gemeinsame Sache machen Von Norbert Blüm

Die Krankenversicherung ist ein merkwürdig’ Ding. Sie ist zwiespältig, ja janusköpfig. Mit dem einen Gesicht blickt sie in den Himmel, mit dem anderen zur Erde.

Krankheit ist eine Grenzsituation, in den schlimmeren Fällen dem Tod benachbart, in den extremen führt sie sogar zu ihm hin. Das sichert der Krankenversicherung den Blick hinauf. Andererseits steht sie mit beiden Beinen fest auf dem Boden des Geschäftes. Es geht schließlich um Geld – viel Geld –, und Geld ist eine durch und durch irdische Sache. Über 160 Milliarden Euro werden in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland verteilt.

Jetzt stehen wir wieder einmal am Beginn einer neuen Zeitrechnung. Die jüngste Reform der Krankenversicherung tritt am 1. Januar in Kraft. Es wird kein Epochenwerk. Das Gesetz ist ein Kompromiss zwischen den Ansichten der SPD und denen der CDU/CSU, und beider Absichten haben miteinander wenig zu tun. Die SPD will eine Bürgerversicherung, die CDU/CSU ein Kopfpauschalen-System. Was macht man aber, wenn die Vorschläge der Kontrahenten in jeweils entgegengesetzte Richtungen weisen?

Der Mann will zum Wochenende nach Hamburg, sie nach München. Beide wohnen in Bonn. Ein fauler Kompromiss empfiehlt Kassel. Die Übergangslösung schafft Frieden bis zum Zwischenstopp. Dann muss entweder eine der beiden Streitparteien nachgeben, oder sie müssen sich trennen. So ist es auch mit der neuen Krankenversicherungsreform. Sie ist vergleichbar einer Durchgangshalle, mit zwei Ausgängen.

Was bringt das neue Gesetz? Erstens: Mehr Staat. Ab sofort gilt ein Einheitsbeitrag für alle Kassen, und der wird vom Staat festgesetzt. Der Einheitsbeitrag ist die Tür zu einer zukünftigen Einheitskasse. Der einheitliche Beitrag löst auch die Erwartung einheitlicher Leistungen aus. Gliederung ist dann nur noch Dekoration. Am Ende steht weniger Subsidiarität und mehr Zentralismus.

Zweitens: Es wird ein Gesundheitsfonds gebildet, der die Beiträge der Versicherten einsammelt und in Form von Pauschalen an die Krankenkassen weitergibt. Der Gesundheitsfonds schiebt sich zwischen die Beitragszahler und ihre Kasse. Das erhöht die Distanz zwischen dem Versicherten und »seiner« Kasse und schafft mehr Bürokratie und Anonymität. Das ist der zweite Schritt zur Einheitskasse.

Drittens : Es gibt einen neuen Spitzenverband der Krankenkassen, der 80 Prozent der Leistungsausgaben regelt. Das ist eine Behörde von Staatsgnaden, das Gesundheitsministerium hat sie in der Hand. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen wird an die staatliche Leine genommen. Sie hat nur noch wenig Auslauf. Das ist der dritte Schritt zur Einheitskasse.

»Mehr Freiheit wagen« war das Motto der Regierungserklärung von Bundeskanzlerin Merkel. Die Reform der Krankenversicherung jedoch bringt mehr Staat. Einheitsbeitrag, Einheitsfonds, Einheitsspitzenverband bedeuten dreimal mehr Staat – das ist der Erfolg der SPD.

Der zweite Teil der Reform bringt mehr Wettbewerb. Dies ist der andere Ausgang aus der Transithalle, jener, durch den die CDU gern gehen würde. Der Wettbewerb soll von einem Zusatzbeitrag in Höhe von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens ausgehen. Es gibt zwar einen einheitlichen Beitrag, aber weil einige Kassen den Zusatzbeitrag erheben müssen, zahlen die Versicherten am Ende doch nicht gleich viel. Bei dem Zusatzbeitrag geht es um einen klassischen Preiswettbewerb.

Es gilt dabei zu bedenken: 20 Prozent der Versicherten verursachen 80 Prozent der Ausgaben. Am Preis interessiert sind jene 80 Prozent, welche die Leistungen der Krankenkassen wenig oder nie in Anspruch nehmen, die Gesunden. Die restlichen 20 Prozent der Versicherten sind dagegen mehr an den Gesundheitsleistungen interessiert. Das sind die Kranken, vor allem die Schwer- und Todkranken. Eingeführt wird ein Wettbewerb, der auf die Gesunden zielt.

Der Zusatzbeitrag ist von der Struktur der Versicherten der einzelnen Kassen abhängig. Das führt zu einem verzerrten Wettbewerb um die einkommensstarken, ledigen, gesunden Versicherten. Der Zusatzbeitrag ist ein Vehikel der Entsolidarisierung. Der Anreiz, den er auslöst, gilt den lohnenden Leistungskomplexen, nicht den versorgungsintensiven. Begünstigt wird die Akutmedizin und eine marketingorientierte Wellness-Medizin.

Der Preiswettbewerb ist nur eine Seite von Wettbewerb und Effizienz. Die Krankenversicherung hat nicht nur die Aufgabe, Beiträge in Proportion zu halten, sondern vor allem die, zu helfen, Kranke zu heilen. Den Wettbewerb auf Preise zu reduzieren offenbart einen beschränkten Effizienzbegriff, der im Übrigen Sinn und Zweck der Krankenversicherung verfehlt. Diese Verengung passt sich fugenlos in ein neues, sozialstaatliches Paradigma. Im Fokus der neuen Sozialpolitik stehen nicht mehr Sicherungsziele, sondern Kostenziele. In der Rentenversicherung trat an die Stelle des Rentenniveaus ein Beitragshöchstsatz von 22 Prozent. In der Krankenversicherung ist alle Aufmerksamkeit auf die Einnahmenseite gerichtet, und der Beitrag übernimmt alle Steuerungsfunktionen.

Es gibt jedoch auch andere Wettbewerbsmodelle. Das deutsche Wirtschaftswunder war beispielsweise nicht Ergebnis eines Wettbewerbs um niedrige Löhne, sondern eher ein Wettbewerb, der mit der Qualitätsmarke »Made in Germany« geführt wurde. Staatsversorgung und Wettbewerb passen nicht zusammen. Deshalb ist die jetzige Reform keine Lösung der Probleme, sondern selbst ein Teil der Probleme, die sie zu lösen vorgibt.

Doch möglicherweise führt der jetzt eingeschlagene Weg noch ganz woanders hin, nämlich durch einen versteckten dritten Ausgang in den Keller eines Fürsorgestaates. Den Einheitsbeitrag kann keine Kasse ganz allein an neue Ausgaben anpassen. Die Kasse mit einem hohen Anteil an Härtefällen, die vom Zusatzbeitrag befreit sind, wird schneller an ihre finanziellen Grenzen stoßen als andere Kassen. Was macht die Kasse, die mit dem Zusatzbeitrag die Lücke zur Kostendeckung nicht schließen kann? Sie macht den Laden dicht. Am Ende der Entwicklung steht nur noch eine Kasse – die Einheitskasse.

Aber warum soll eine Einheitskasse noch mit Beiträgen finanziert werden und selbstständig sein? In der Ratio dieser Entwicklung wird die Krankenversicherung in die staatliche Verwaltung eingemeindet und die Krankheitskosten Teil des Staatshaushalts. Der wird bekanntlich Jahr für Jahr neu zusammengestellt und neu verteilt. Anstelle der subsidiären Sozialversicherung tritt der Fürsorgestaat. Die Obrigkeit erscheint als Wohltäter. Hartz IV lässt grüßen.

Die überraschende Pointe, die sich im Keller offenbart, ist: Verstaatlicher und Privatisierer arbeiten sich wechselseitig in die Hände. Die Verstaatlicher sind auf die Schützenhilfe der Privatisierer angewiesen, denn die Armutsbekämpfung als Mindestsicherung deckt nicht die Nachfrage nach Sozialleistungen jenseits der Existenzsicherung ab. Sie ist auf Ergänzung angewiesen. Das ist dann die Stunde der Privatversicherung.

Umgekehrt sind auch die Privatisierer auf den Staat angewiesen. Armutsbekämpfung ist nämlich kein Geschäft, mit dem Privatversicherungen Gewinne machen können. Nach der Rosinen-Theorie fühlen sich die Privatversicherungen nur für die guten Risiken zuständig. Nur mit denen lässt sich Geld verdienen.

Ich verwette mein bescheidenes Vermögen, diese Reform ist ein »Transitorium«. Ihre Lebensdauer wird kurz sein. Sie gilt nur übergangsweise.