Gesundheit Ein bisschen Diktatur darf sein

Der Staat darf seine Bürger zu einem gesunden Leben zwingen. Denn wer die Menschen sich selbst überlässt, zementiert auch die soziale Ungleichheit.

Die Schriftstellerin Juli Zeh kann von Glück sagen, dass sie heute lebt. Vor 200 Jahren wäre die 34-Jährige vermutlich bereits zahnlos und durch wiederholte Cholera-Attacken so sehr geschwächt gewesen, dass sie den Griffel für ihren neuesten Roman Corpus Delicti (siehe ZEIT Nr. 10/09) kaum hätte führen können, in dem sie die Vision einer gruseligen Gesundheitsdiktatur entwickelt. »Santé!«, Gesundheit, so grüßen sich die Menschen auf den Straßen dieses Utopias. Die Bürger müssen monatlich Schlaf- und Ernährungsberichte vorlegen, sich den Blutdruck messen lassen und Urinproben abgeben. Wer sich selbst oder andere gesundheitlich gefährdet, kommt vor den Kadi.

Der Leser wird bei der Lektüre zustimmend nicken. Leben wir nicht bereits in einer Gesundheitsdiktatur? Wer seinen Körper verlottern lässt, gilt mittlerweile als verdächtig, gar als Sozialschädling, der unser aller Krankenkassenbeitrag in die Höhe treibt. In den Kneipen ist das Rauchen verboten, Eltern werden gedrängt, ihre Kinder gegen Masern impfen zu lassen, und Gesundheitsministerin Ulla Schmidt erinnert uns bei jeder Gelegenheit daran, »3000 Schritte jeden Tag« zu gehen, damit die Schmerbäuche nicht weiter anschwellen. Doch wie weit darf uns die Gesellschaft zum gesundheitlichen Glück zwingen, uns Masernimpfungen oder mehr gesundes Gemüse vorschreiben? Tatsache ist: Erst staatliche Eingriffe haben uns im Laufe der Jahrhunderte ein langes, krankheitsfreies Leben geschenkt. Juli Zehs Zähne waren in ihrer Kindheit wahrscheinlich durch die ärztlich empfohlenen Fluortabletten vor Lochfraß durch Karies geschützt, die bis 1983 noch gesetzlich vorgeschriebene Impfung hat sie vor den Pocken bewahrt und strenge Hygienevorschriften haben ihr den Durchfall erspart.

Im 18. Jahrhundert starben in Europa jedes Jahr 400000 Menschen an den Pocken, ein Drittel aller Überlebenden erblindete. In Berlin zum Beispiel erlagen in dieser Zeit der Seuche 98 Prozent aller Kinder, die sich angesteckt hatten. Doch dann entwickelte Edward Jenner die Pockenimpfung. Das Volk lehnte die Hilfe ab, es verbat sich den Eingriff in die Privatsphäre. Daraufhin drohten die Behörden mit Strafen. In Würzburg riskierten Eltern, die ihre Kinder nicht impfen lassen wollten, Geldstrafen oder sogar Gefängnis bei Wasser und Brot. Das überzeugte. Nach und nach verschwanden die Pocken aus Europa.

Auch im globalen Maßstab brachte nur sanfter Druck das gewünschte Ergebnis. Erst als 1967 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die weltweite Ausrottung der Pocken in Angriff nahm, verschwand die tödliche Bedrohung. Damals erkrankten weltweit noch 15 Millionen Menschen an der Infektionskrankheit, und zwei Millionen Infizierte starben daran. Gemessen an heutigen Vorstellungen von individueller Freiheit und Selbstbestimmung der Patienten war die WHO-Aktion eine autoritäre Operation, in der auf individuelle Freiheiten und Befindlichkeiten wenig Rücksicht genommen wurde. Aber die Methode führte zum Ziel: Zwölf Jahre nach dem Beginn der Kampagne, drei Jahre nach der Geburt von Juli Zeh, waren die Pocken ausgerottet, 1983 wurde die gesetzliche Pflicht zur Pockenimpfung in Deutschland aufgehoben. Es war die letzte gesetzliche Impfpflicht.

Heute ist die Bedrohung durch tödliche Seuchen im kollektiven Gedächtnis verankert. Bei solchen Bedrohungen würden die Menschen auch die Einschränkungen der individuellen Freiheitsrechte dulden oder sogar fordern. Auf staatlicher Ebene ist die Sorge um die Seuchen in das Infektionsschutzgesetz eingeflossen, das im Notfall die Grundrechte »der körperlichen Unversehrtheit, der Freiheit der Person und der Unverletzlichkeit der Wohnung« einschränkt. Im oberpfälzischen Bezirkskrankenhaus Parsberg zum Beispiel gibt es noch immer eine geschlossene Abteilung für Lungen- und Bronchialheilkunde, in der therapieunwillige Männer mit Tuberkulose zwangsweise therapiert werden.

Ist die Zunahme der Fettsucht etwas anderes als eine tödliche Seuche?

Aber für Juli Zeh sind das alles Bedrohungen von vorgestern. Die Schriftstellerin zielt über die direkte Fremd- und Massengefährdung durch Keime hinaus. In ihrer Utopie geht es um die Überwindung der Krankheiten, die der Mensch durch sein Verhalten erst hervorruft. Es geht um Rauchen, Alkoholkonsum, Völlerei, Bewegungsarmut, ungeschützten Sex und Raserei im Straßenverkehr. Der Staat sucht Partner nach genetischer Kompatibilität aus, Küsse sind aus hygienischen Gründen untersagt, die Natur wird zur unhygienischen Zone erklärt. Doch schrieb schon der englische Philosoph John Stuart Mill 1859 in seinem Buch On Liberty: »Man kann einen Menschen nicht rechtmäßig zwingen, etwas zu tun oder zu lassen, weil dies besser für ihn wäre, weil es ihn glücklicher machen, weil er nach Meinung anderer klug oder sogar richtig handeln würde.« So steht es auch im Grundgesetz, Artikel 2: »Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich.«

Aber ist denn ein tödlicher Seuchenzug durch Pocken letztlich für die Gemeinschaft etwas anderes als eine Zunahme der krankmachenden Fettsucht? Sollte der Staat die Bürger nicht genauso vor den Auswirkungen chronischer Erkrankungen schützen wie vor der Ausbreitung von Infektionskrankheiten? »Es sind keine Epidemien in epidemiologischem Sinne«, sagte der britische Ex-Premierminister Tony Blair, der in seinen Amtsjahren eine seltsame Begeisterung für die öffentliche Gesundheitspflege an den Tag legte, »sie sind das Ergebnis von Millionen individueller Entscheidungen zu Millionen von Zeitpunkten. Diese individuellen Handlungen führen zu kollektiven Kosten… Die Frage liegt in der Luft, wer dafür zuständig ist: Das Individuum? Der Staat? Die Firma? Sollte das überhaupt ein Gebiet für irgendeine Intervention der Regierung sein?«

Blair sondiert vorsichtig das Gelände und schlägt schon mal eine Rechtfertigung für Interventionen vor: die Kosten für die Gemeinschaft. Aber genügt der Hinweis auf das Geld, das die Gemeinschaft für die Verfehlungen des Einzelnen aufwenden müsste? Nach Immanuel Kant gebietet der Respekt vor der persönlichen Autonomie, dass kein Individuum als Mittel zum Zweck und ohne Rücksichtnahme auf seine Interessen für eine andere Person instrumentalisiert werden darf. Der Staat, der die Autonomie der Individuen akzeptiert und damit den Pluralismus, darf die individuellen Rechte nicht einfach einschränken oder höhere Krankenkassenbeiträge für Risikosportler, Übergewichtige oder Raucher kassieren. Es scheint, als müssten wir eine zunehmende Zahl von Menschen, die aufgrund ihres Lebensstils Schlaganfälle oder Herzinfarkte erleiden, einfach als Preis des Pluralismus ertragen.

Aber die Gesundheitsschützer lassen nicht locker. Sie greifen auf eine andere Rechtfertigung zurück, die von den meisten Bürgern akzeptiert wird: die Gefährdung anderer. Denn auch das hatte der strenge Verfechter der individuellen Freiheit John Stuart Mill angemerkt: »Dass der einzige Zweck, um dessentwillen man Zwang gegen den Willen eines Mitglieds einer zivilisierten Gemeinschaft rechtmäßig ausüben darf, der ist: die Schädigung anderer zu verhüten.« Dieses »Schadensprinzip«, die Gefährdung der Mitmenschen, ist nach wie vor die zentrale Legitimation für staatliche Bevormundungen.

Zwar hat jeder das Recht, sich mit Glimmstängeln selbst zugrunde zu richten, aber bei der Gesundheit der Mitmenschen hört die Freiheit auf. Seitdem Studien die schädliche Wirkung des Passivrauchens belegt haben, gibt es kein Argument mehr gegen Rauchverbote am Arbeitsplatz und in Kneipen. Natürlich hätten viele Ärzte die Zigaretten am liebsten schon lange verboten – aber so paternalistisch durften sie in einem liberalen Staat nicht argumentieren.

Dabei gibt es akzeptierte Gründe für eine Bevormundung Einzelner. Nämlich immer dann, wenn ein Mensch nicht in der Lage ist, kompetent über sein eigenes Schicksal zu entscheiden. Das trifft für Kinder zu oder auch für jemand, der schwer psychiatrisch erkrankt ist und sich selbst oder andere gefährdet. Im Normalfall jedoch wird angenommen, der Bürger sei an seinem eigenen Wohlbefinden interessiert und handele dementsprechend vernünftig. Aber wie vernünftig kann ein Mensch entscheiden, der der Dauerwerbung von Zigarettenkonzernen, Fast-Food-Ketten und der Alkoholindustrie ausgesetzt ist, der nicht über die notwendige Vorbildung verfügt? Solch ein Bürger kann nicht abschätzen, welche gesundheitlichen Risiken ihm mitunter Jahrzehnte später drohen. Und sollte er schließlich begreifen, was er sich mit dem fetten, faulen, schnellen Leben angetan hat, ist es zu spät – und die Gemeinschaft zahlt die Kosten. Kurz: Wenn die Industrie das Recht zur Verführung hat, warum sollte der Staat nicht das Recht auf Aufklärung und sanften gesetzlichen Druck wahrnehmen? In angloamerikanischen Ländern ist man bereits ein Stück weiter: In New York sind schädliche Transfette verboten, Rauchen ist es sowieso fast überall, und Fast-Food-Restaurants müssen die Kalorien der Gerichte auf die Menüs drucken. Und in Schottland, dem Land der frittierten Schokoriegel, diskutieren die Hausärzte gerade über eine Schokoladensteuer.

Die lange bekämpfte Gurtpflicht ist längst selbstverständlich geworden

Wie gut das auch in Deutschland gelingen kann, zeigte die Einführung der Gurtpflicht 1976. Am Anfang reagierten die Deutschen noch außerordentlich gereizt. Das Anschnallgebot berührte die empfindlichen Stellen der liberalen Gesellschaft und ihrer freiheitlichen Grundordnung. Der Widerstand der Gurtmuffel brach erst, als 1983 die Polizei das Nichtanschnallen mit 40 Mark Bußgeld ahndete. Der Teilentzug bürgerlicher Autofreiheiten hatte positive Folgen: Während 1973 noch 22000 Menschen im Straßenverkehr starben, waren es 1985 unter 10000. Mittlerweile hat sich die Zahl noch einmal halbiert, auf knapp 4500 im Jahr 2008. Und inzwischen legen 98 Prozent der Autofahrer den Leibriemen an. Was damals als größter anzunehmender Eingriff in die individuelle Freiheit galt, ist heute eine Selbstverständlichkeit.

Der Staat aber hat nicht nur eine Fürsorge- und Aufklärungspflicht. In einem Land, in dem die Gemeinschaft ihren eigenen Wert hat, in dem die beiden größten Parteien das Wort »sozial« im Namen tragen und soziale Gerechtigkeit allenthalben gefordert wird, kann der Bürger auch soziale Chancengleichheit erwarten.

Nun leben in den Unterschichten besonders viele dicke Kinder, der Alkoholkonsum ist hoch, es wird viel geraucht, die Ernährung ist einseitig und der Informationsstand über gesündere Alternativen niedrig. Wer aber häufig krank ist, hat schlechtere Berufschancen. Wer nun im falschen Freiheitsverständnis die Menschen ihrer Verlotterung überlässt, zementiert damit gleichzeitig die Chancenungleichheit.

Obwohl die soziale Gerechtigkeit hierzulande hochgehalten wird, tut man sich schwer mit staatlicher Gesundheitsreglementierung. Es ist ein Erbe aus der Nazizeit, in der die Gesundheit des Einzelnen wenig und die Volksgesundheit alles war – bis hin zum »Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses«. Aber es geht nicht um ein totalitäres Gesundheitsdiktat. Natürlich gibt es weiterhin ein Recht auf Krankheit. Aber wer gesünder leben will, sollte wenigstens die Chance dazu bekommen. Es muss ja nicht so weit gehen wie in Nordkalifornien. Dort wurde im vergangenen Jahr einer alten Dame das Rauchen in ihren eigenen vier Wänden verboten, weil sie die Nachbarn im Gebäudekomplex durch Passivrauchen schädigen könnte.

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