Gesundheitspolitik Den Frühchen eine Chance

Heute wird entschieden, wer sehr kleine Frühgeborene behandeln darf. Dabei geht es auch um handfeste ökonomische Interessen

Wo ist ein Leben am besten aufgehoben, das vor seiner Zeit beginnt? Der winzige Mark hatte Glück. Bei ihm haben die Ärzte im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) einen Wettlauf gegen die Zeit gewonnen. Mark kam dort vor 14 Tagen zur Welt, in der 27. Schwangerschaftswoche. Er wog nur 965 Gramm.

Noch immer ein vorzeitiges Häuflein Leben, schläft der Säugling an diesem Morgen in seinem Inkubator in der Kinderintensivstation. Er hat sich ein wenig zusammengerollt, seine Händchen liegen ineinander, als sei hier so wenig Platz wie im engen Bauch der Mutter. Dominique Singer, Leiter der Neugeborenenklinik am UKE, beobachtet Mark zufrieden zwischen den vielen Schläuchen und Kabeln hindurch, die ihn ernähren, beatmen, kontrollieren. »Er hat sich stabilisiert«, sagt er.

Eine Woche nach seiner Geburt war bei Mark eine schwere Komplikation aufgetreten. Um vier Uhr nachts bemerkte die Krankenschwester, dass etwas nicht stimmte. Verdacht auf Darmdurchbruch, stellte der anwesende Neonatologe fest. Eine Stunde später wurde Mark von einer Kinderchirurgin operiert. Durch schnelles Handeln konnte man eine gefährliche Entzündung des Bauchfells verhindern.

Für die etwa 8000 Frühgeborenen, die in Deutschland jährlich mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm zur Welt kommen, geht es in den ersten Lebenstagen nicht nur um Leben oder Tod. Häufig kommt es zu irreversiblen Schäden, etwa an Lunge oder Gehirn. Jedes siebte dieser Frühgeborenen stirbt, jedes fünfte ist sein Leben lang behindert. Über ihr Dasein wird in den ersten Wochen entschieden.

Während sehr kleine Frühchen im Ausland zunehmend in besonderen Einrichtungen, sogenannten Perinatalzentren, versorgt werden, mischen in Deutschland selbst kleine Kreiskrankenhäuser mit: In fast 500 deutschen Kliniken wurden im Jahr 2007 extreme Frühchen geboren. In vielen Krankenhäusern sind solche Risikogeburten keine Routine, sondern der Ausnahmefall: In 140 Kliniken kam im ganzen Jahr gerade ein einziges dieser gefährdeten Kinder zur Welt. Dass es dem Personal womöglich an Erfahrung mangelt, störte diese Kliniken offenbar wenig.

Bald aber könnte es damit vorbei sein. Die Krankenkassen wollen, dass sich die Frühgeborenenversorgung in Deutschland grundlegend verändert. Darüber entscheiden können sie nur im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), zusammen mit den Ärzten und Krankenhäusern. Auf dem Terminplan der Sitzung am 20. August steht der Antrag, dass Krankenhäuser nur dann Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 1500 Gramm betreuen dürfen, wenn sie mindestens 50 von ihnen im Jahr versorgen. »Eine solche Regelung ist längst überfällig«, sagt Christian Poets, Leiter der Neugeborenenmedizin am Universitätsklinikum Tübingen.

Im Gemeinsamen Bundesausschuss dauert die Debatte bereits lähmende fünf Jahre. Sobald die Regelung den G-BA passiert, würde die Betreuung extremer Frühchen künftig nur noch von den etwa 80 größten Krankenhäusern in Deutschland übernommen werden. Mütter könnten zeitnah von den kleineren Kliniken in diese Zentren geschickt werden. Denn die meisten Frühgeburten sind planbar, bei mehr als 90 Prozent lässt sich die Niederkunft mindestens einen Tag lang hinauszögern.

Für manches Frühchen könnte sich der längere Anfahrtsweg der Mutter auszahlen. In den größeren Kinderkliniken scheinen die Kleinen besser aufgehoben zu sein. Zahlreiche Studien aus Kanada, den USA und Deutschland legen nahe, dass große Kliniken eine niedrigere Sterblichkeit und eine niedrigere Hirnblutungsrate aufweisen. In anderen Ländern hat man aus den Daten bereits Konsequenzen gezogen: In Großbritannien etwa wird derzeit ein Beschluss umgesetzt, der die Bildung kleiner Kliniknetzwerke mit jeweils einem Zentrum für Hochrisikogeburten und sehr kleine Frühgeborene vorantreibt, Portugal hat eine entsprechende Umstrukturierung seiner Kliniken abgeschlossen, erfolgreich, wie Studien zeigen. Vieles spricht für die Einführung von Mindestfallzahlen.

Auch in Deutschland gilt seit Ende 2008 eine neue Richtlinie, wonach sehr kleine Frühgeborene nur dort zur Welt kommen sollen, wo mindestens zwölf solcher Fälle pro Jahr behandelt werden. Diese Zahl erscheint vielen Fachleuten zu klein – ein Zugeständnis, um der Auseinandersetzung weiter aus dem Weg zu gehen. Doch bei genauerer Betrachtung ist die Stimmungslage nicht so eindeutig. Selbst die Kinderärzteschaft ist in der Frage zerstritten, was für die Frühchen am besten wäre. Auch bei den Elternverbänden sind sich die Fachleute uneinig. Vor der Abstimmung im G-BA hielt sich die Zahl der Gegner und der Befürworter die Waage.

Frank Jochum, Leiter der Kinderklinik im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau, ist Mitglied des Ausschusses – und ein Gegner des Antrags. Er vertritt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und ist damit auch die Stimme der kleineren Krankenhäuser, die eine Mindestfallzahl ablehnen. Die DKG hat genauso viele Sitze wie die Krankenkassen, die wiederum dafür sind. Die bisherige Quote von zwölf Fällen pro Jahr hat Jochum mitgetragen. Aber er bezweifelt, dass sich die Behandlungsqualität über eine bindende, noch höhere Mindestfallzahl von 50 verbessern lässt. Er verweist auf Studien, in denen kein Zusammenhang zwischen der Fallzahl und dem Therapieniveau nachgewiesen wurde. »Die Fallzahl spiegelt lediglich die Größe des Krankenhauses, nicht direkt die Qualität wider«, sagt Jochum. Reicht also die bisherige Regelmäßigkeitszahl von zwölf Fällen im Jahr doch aus? Wenn ein kleineres Haus sie erfüllt, hat es fast immer Frühchen auf der Station und die notwendige Erfahrung. Warum also sollten nur größere Häuser sich um die Winzlinge kümmern?

Eine Antwort darauf gibt die Geschichte des gerade noch geretteten kleinen Mark im Hamburger UKE. Zwar hätten die Chefärzte kleinerer Häuser »ganz sicher auch genügend Erfahrung, um sehr kleine Frühgeborene optimal zu behandeln«, sagt der UKE-Neonatologe Dominique Singer. »Aber das allein reicht nicht aus, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.« Das Hamburger Klinikum gehört mit fast 2000 Geburten im Jahr zu den größeren Zentren in Deutschland, etwa 70 Frühgeburten unter 1500 Gramm kommen hier jährlich zur Welt. Nur durch ihre große Erfahrung hat die Kinderkrankenschwester Marks Darmperforation bemerkt, nur weil die Kinderchirurgin immer vor Ort ist, konnte Mark sofort operiert werden. Bei Frühchen kommt es auf das erfahrene Team an.

Weil die Betreuung aufwendig ist, erhalten Kliniken bis zu 120.000 Euro für ein Frühgeborenes, je nach Alter und Geburtsgewicht. Wenn etwas übrig bleibt, denkt womöglich so mancher Manager, wäre das eine wunderbare Möglichkeit, damit die defizitäre Kinderambulanz drei Flure weiter querzufinanzieren. Meist geht die Rechnung aber nicht auf: Ein sehr kleines Frühgeborenes braucht in der Regel ärztliche 24-Stunden-Betreuung, pflegerische sowieso.

Dennoch sei die hohe finanzielle Zuwendung ein Motiv in der Debatte um Mindestfallzahlen, glaubt Michael Obladen, ehemaliger Direktor der Klinik für Neonatologie der Berliner Charité, seit wenigen Wochen im Ruhestand. »In den letzten hundert Jahren der Kinderheilkunde haben Kinderärzte immer nur für Kinder gesprochen und nicht für Verwaltungsdirektoren. Heute ist das anders. Und die Erhöhung der Mindestfallzahl wird immer weiter hinausgezögert, es ist traurig.«

Ganz glücklich sind aber selbst manche derjenigen nicht, die von einer Mindestfallzahl profitieren würden. Dominique Singer vom UKE etwa findet, dass eine Quote auch gefährliche Folgen haben könnte: »Die Forderung nach einer Mindestfallzahl an sehr unreifen Frühgeborenen steht in einem gewissen Widerspruch zu dem medizinischen Grundsatz, Frühgeburten so lange wie möglich hinauszuzögern.« Keinesfalls dürften Säuglinge früher als notwendig zur Welt gebracht werden – um die Fallzahl zu erreichen.

Auch Obladen wäre es lieber, wenn man die Qualität direkt kontrollieren könnte. »Das versucht man schon seit 25 Jahren: weitestgehend erfolglos.« Darum führe kein Weg an einer Quote vorbei, wenn man die Frühchen in Deutschland besser versorgen wolle. Portugal hat mittlerweile eine niedrigere Säuglingssterblichkeit als Deutschland.