Gesundheitspolitik Heilung möglich

Führen Überalterung und Wohlstand zwangsläufig zu einer Zweiklassenmedizin? Nein. Zumindest das heutige Versorgungsniveau könnte bezahlbar bleiben

© Johannes Simon/Getty Images

Seniorin beim Fitnesstraining

Zwischen 5,5 und 7,5 Millionen US-Dollar – das ist der Wert des Lebens. Zumindest, wenn man es wie die Wissenschaftler Joseph E. Aldy und W. Kip Viscusi statistisch betrachtet. Als Querschnitt aus mehreren vorliegenden US-Studien haben die beiden den Preis eines Lebens ermittelt. Auf 1,5 Millionen Euro kamen die Amerikaner Orley Ashenfelter und Michael Greenstone, nachdem sie die gesetzlichen Geschwindigkeitsbegrenzungen in den US-Bundesstaaten mit den damit verbundenen Todesfällen verglichen. Auch andere Annäherungen sind möglich. »Nehmen wir an, ein Airbag kostet 500 Euro und rettet einem von 10.000 Autofahrern das Leben«, sagt Stefan Felder, Professor für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie an der Universität Duisburg-Essen. »Um einen Todesfall zu verhindern, müsste man also zehntausendmal 500 Euro, also fünf Millionen Euro, ausgeben.«

Nur drei Ergebnisse, die zeigen, wie schwer – und wie scheinbar beliebig – es ist, ein Menschenleben in Euro oder Dollar umzurechnen. Zumal es den meisten widerstrebt, Gesundheit und Leben mit Geld aufzuwiegen. Was Ökonomen nicht davon abhält, sogar Formeln zu entwerfen, die die Kosten eines einzelnen zusätzlichen Lebensjahres errechnen sollen oder gar den eines Jahres bei voller Gesundheit.

Die Deutschen geben jeden zehnten Euro für Gesundheitsvorsorge aus

Gesundheit hat ihren Preis. Und der steigt. Als »Schwarzes Loch« der Volkswirtschaft hat Milton Friedman einmal den Gesundheitssektor bezeichnet, er verschlinge immer mehr Ressourcen, ohne dass sein Output spürbar wachse. »Wir investieren insgesamt eher zu wenig als zu viel in die Gesundheit«, sagt hingegen der Gesundheitsökonom Felder. Ob die Gesundheitsausgaben tatsächlich zu hoch oder zu niedrig sind, hängt davon ab, was ein Gesundheitssystem zu leisten imstande ist. Die Ausgabenseite ist dabei schnell erklärt: Bereits heute gibt Deutschland mehr als jeden zehnten Euro seiner Wirtschaftsleistung für Gesundheit aus. 1970 waren es lediglich 6,2 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Ein Anstieg, der im Trend der OECD-Länder liegt. Bei den Ausgaben pro Kopf liegen die Deutschen mit 3600 Dollar im vorderen Mittelfeld. Wie wenig jedoch die Höhe der Gesundheitsausgaben mit der Gesundheit einer Gesellschaft zu tun hat, zeigt der Blick über den Atlantik. In den Vereinigten Staaten hatten im vergangenen Jahr 46 der knapp 300 Millionen Einwohner keine Krankenversicherung, obwohl die USA mit einem BIP-Anteil von 16 Prozent mehr in Gesundheit investieren als jedes andere Land.

Doch auch die Bundesbürger klagen: 14 Gesundheitsreformen haben sie seit 1989 erlebt, und gefühlt ging es jedes Mal darum, die Leistungen für die Versicherten zu beschneiden. Zuzahlungen beim Zahnarzt, das aus dem eigenen Geldbeutel finanzierte Brillengestell, die Praxisgebühr – das deutsche Gesundheitsnetz scheint löchriger zu werden. Schaut man aber weiter zurück als auf die vergangenen zwei Jahrzehnte, verändert sich der Blick: Anfang des Jahrhunderts wurde eine deutsche Frau im Durchschnitt 48,3 Jahre alt, ein Mann 44,8 – heute sind es 81,3 beziehungsweise 75,6 Jahre. Starben vor 100 Jahren zwei Drittel der Deutschen vor ihrem 60. Lebensjahr, sind es heute weniger als zehn Prozent. Doch die Lebenserwartung taugt leider nur bedingt dazu, die Leistungen des Gesundheitssystems zu beurteilen. Nur etwa ein Drittel ist ihm zu verdanken, der Rest geht beispielsweise auf das Konto gesünderer Ernährung und einer geringeren Zahl von Verkehrs- und Arbeitsunfällen. Die Qualität der Versorgung ist objektiv eben nur schwer zu messen – »und sie länderübergreifend zu vergleichen ist noch komplizierter«, sagt Stefan Greß, Professor an der Hochschule Fulda. Ein Beispiel: Ein Projekt der 30 führenden Industrienationen versucht zurzeit, aussagekräftige Indikatoren und die entsprechenden Daten zu identifizieren. Dabei muss es sich mit Näherungswerten behelfen. So liegen dem Indikator »Überlebensrate bei Krebs in Deutschland« in der Studie des Jahres 2007 die Daten des Saarlands von 1993 bis 1997 zugrunde. Und als die WHO sich 2002 an einen internationalen Vergleich der Gesundheitsversorgung wagte, landete Deutschland zwar auf Platz 22, und Bild klagte auf der Titelseite an, wir bezahlten einen Mercedes und bekämen nur einen Golf – aber von Expertenseite hagelte es derart Kritik an den wissenschaftlichen Methoden, dass sich bis heute keiner traute, das Experiment zu wiederholen.

Der wohlhabende Patient will den Chefarzt

Auch wenn es an harten Zahlen mangelt, aufgrund der weichen Faktoren platziert Volkswirt Greß Deutschland auf einen Rang im Mittelfeld – angesichts unseres relativen Wohlstands ein verbesserungswürdiger Platz. Doch genau das steigende Wohlstandsniveau ist ein Problem. Gesundheitvorsorge wird in Zukunft einen weiter wachsenden Anteil der Wirtschaftsleistung verschlingen. Ein »superiores Gut« nennen Ökonomen Gesundheit. Und für ein solches Gut gibt der Verbraucher mit steigendem Wohlstand vergleichsweise mehr aus. Schließlich sinkt der Grenznutzen von noch mehr Konsum, und kein Vermögen der Welt macht einen Kranken zu einem glücklichen Menschen. »Ab einem gewissen Einkommen sind Menschen viel stärker in der Lage und willens, hochpreisige Gesundheitsgüter nachzufragen«, sagt Günter Neubauer, Direktor des Münchner Instituts für Gesundheitsökonomik (IfG). »Der wohlhabende Patient will das innovative neue Produkt, nicht das nachgeahmte billigere, er will den Chefarzt und die beste Behandlung.« Das kann teuer werden, wie in den USA bereits geschehen: »Was die Reichen ausgeben, ist eben ungleich mehr als das, was den Armen vorenthalten wird.« Auch Stefan Felder zufolge führt die Einkommensentwicklung zu einem solchen Maß an steigender Nachfrage, dass die gesetzlichen Kassen den Bedarf nicht mehr decken könnten. Wer aber zahlt dann die Zeche? Heute bereits würden 60 Prozent der Versorgungsleistungen für die Rentner von den jungen und gesunden Bürgern bezahlt, sagt IFG-Direktor Neubauer: »Projiziert man diese Entwicklung in die Zukunft, werden die jungen Gesunden, die gesetzlich versichert sind, im Jahr 2050 einen Beitragssatz von 30 bis 35 Prozent abführen müssen – und das ohne zu wissen, ob die auf sie folgende Generation das Spiel weiter mitmachen kann und wird.«

Die einzige Lösung für die Zukunft: Die gesetzlichen Kassen sichern nur noch ein Basisniveau ab, für höherwertige Leistungen steht der Patient selbst durch Zusatzversicherungen oder Zuzahlungen ein. Das müsse keinen Rückbau des heutigen Niveaus bedeuten, beteuert Felder, aber ein weiterer Ausbau müsse verhindert werden. Die ersten Schritte sind bereits getan. Bereits heute schreibt das Sozialgesetzbuch vor, dass Kosten und Nutzen von Arzneimitteln gegeneinander aufgewogen werden – ein teureres Medikament, das keinen höheren Nutzen bietet, wird nicht von der Versichertengemeinschaft getragen. »Ich bin sicher, dass es so möglich wäre, auch noch in ein paar Jahrzehnten Versicherungsleistungen auf dem Niveau von heute zu finanzieren«, sagt Greß. Und wer eine Zweiklassenmedizin fürchtet, der sei daran erinnert, dass auch heute gesetzlich und privat Versicherte unterschiedlich behandelt werden. Solidarisch ist ein System nicht, in dem sich junge, gesunde Menschen in die privaten Kassen verabschieden. Das Mindeste wäre ein Wettbewerbssystem mit gleichen Bedingungen. Doch ein Preiswettbewerb zwischen den gesetzlichen Kassen ist durch den seit Januar geltenden einheitlichen Beitragssatz ausgeschaltet. Und die Qualität kann der Patient aufgrund der asymmetrischen Informationsverteilung kaum beurteilen. Vergangene Woche hat die erste Kasse entschieden, einen Zusatzbeitrag zu erheben. Folgen weitere, dürften auch die Versicherten reagieren. Schließlich geht es immer darum, den »Zustand völligen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens« abzusichern. So definiert die WHO Gesundheit. »In dieser Form ist niemand gesund«, sagt Neubauer. »Das können wir nur anstreben, nicht erreichen. Wenn wir es erreichen könnten, wäre es nicht bezahlbar.«