Depression Die versteckte Krankheit

Depression gilt noch immer als ein Leiden der Schwachen und Überforderten. Die Scham der Erkrankten ist häufig so groß, dass sie nicht zum Arzt gehen. Dabei könnte ihnen geholfen werden.

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Kein Antrieb, nicht mehr hochkommen, am liebsten einfach liegen bleiben: So erleben Depressive ihre Krankheit

Im März vergangenen Jahres steht ein 18-jähriger Mann bei Hamburg-Harburg auf den Gleisen und wartet darauf, dass der Regionalzug ihn überrollt. Im Januar dieses Jahres wirft sich ein Banker im schwäbischen Blaubeuren vor den Zug. Im Juni springt ein 27-Jähriger in der Nähe des Bahnhofs im westfälischen Werne aus einem fahrenden Intercity. Im September wirft sich eine 14-jährige Schülerin in Kempen bei Krefeld vor den Zug. Am 10. November nimmt sich der Torwart Robert Enke auf den Gleisen bei Eilvese in Niedersachsen das Leben.

Was sie dort hingetrieben hatte, war dieser unerträgliche Zustand im Kopf. Dieses Gefühl der Sinnlosigkeit, das sich im ganzen Körper ausbreitet. Der Schmerz der Hoffnungslosigkeit. Und der Wunsch, alles dafür zu tun, dass dieses Gefühl aufhört.

Jeden Tag werfen sich in Deutschland vier Menschen vor den Zug, insgesamt 11.000 Menschen nehmen sich jedes Jahr das Leben. (Eine Grafik zur Anzahl von Selbstmorden in Deutschland finden Sie hier) Sehr oft ist Depression die Ursache. Eine Volkskrankheit, die in Deutschland in 60 Prozent der Fälle nicht einmal diagnostiziert wird. Weltweit bekommen nur drei von hundert Betroffenen eine angemessene Therapie, berichtet die Weltgesundheitsorganisation.

Manche Depressive fallen für einige Wochen ins Dunkle, für andere ist es eine Qual, die nicht endet. Um ihr zu entkommen, unternehmen etwa 15 Prozent der Betroffenen einen Selbstmordversuch, oft in einer Phase scheinbarer Besserung. Die Kranken wirken in den Tagen vor ihrer Tat gelöster, zuversichtlicher – in Wahrheit sind sie nur erleichtert, mit ihrem Entschluss ihrem Zustand ein Ende zu setzen.

Als der 18-jährige Axel im März vergangenen Jahres bei Hamburg-Harburg auf den Gleisen des Regionalzuges stand, hatte er in seinem Leben schon seine drogensüchtige Mutter verloren, und nun hatte auch die Freundin, auf deren Bauernhof er untergekommen war, kein Verständnis mehr für sein apathisches Herumhängen. Wieder und wieder forderte sie ihn auf, bei der Arbeit zu helfen. Das werde ihn endlich auf andere Gedanken bringen. Aber andere Gedanken, das schien ihm unmöglich.

Axel hatte Glück. Er wurde vor dem Tod gerettet. Anschließend wurde er in der geschlossenen Psychiatrie untergebracht.

Depressionen gelten noch immer als ein Leiden der Charakterschwachen, der Überforderten und Unfähigen. Die Stigmatisierung der Krankheit einerseits und die Scham der Betroffenen andererseits machen die Depression zur häufigsten Todesursache bei unter 45-jährigen Menschen – besonders bei Männern. Zwar leiden Frauen öfter unter Depressionen, doch Selbstmord begehen hauptsächlich Männer.

Die Scham vieler Erkrankter ist so stark, dass sie nicht zum Arzt gehen, darüber sind sich die meisten Psychiater einig. Die große Tragik dabeiist, dass die Krankheit behandelbar ist, wenn auch nicht problemlos. »Dem zusätzlichen Stress, ihr Leiden zu offenbaren, fühlen sich viele Kranke nicht mehr gewachsen«, sagt der Münchner Psychotherapeut Burkhard Peter. Sie befürchten, dass sie ihren Job, ihre Freunde oder ihre Kinder verlieren. Es gibt Patienten, die ihre Krankheit perfekt verbergen können. Sie funktionieren gut genug, dass sie in der Lage sind, ihre Umwelt zu täuschen. Kein Mensch ahnt, was in ihnen wirklich vorgeht.

Wie groß die Stigmatisierung der Krankheit noch immer ist, zeigt, dass ihr schon vor über 30 Jahren ein anderer Name verpasst wurde: Burn-out-Syndrom, eine chronische Überlastungsstörung, die weniger dramatisch klingt. Tatsächlich aber sind die Symptome fast deckungsgleich. Mehr als die Hälfte der Burn-out-Patienten sind in Wahrheit depressiv. Nur haftet dem Burn-out-Syndrom nicht der Makel des Versagens an. Im Gegenteil: Die Betroffenen gelten als Helden der Arbeit, die sich durch übermäßigen Einsatz im Job verschlissen haben.

Doch Depressionen können jeden treffen: Leistungssportler, Konzernmanager, Politiker, Journalisten, Buchhalter, Kassiererinnen. Einem besonders großen Risiko ausgesetzt sind chronisch Überforderte, die die Kontrolle über ihre Aufgaben verloren haben, oder Angestellte, die schwierige Aufgaben allein meistern wollen oder müssen. Wer sehr gläubig ist oder ein strammer Atheist, ist weniger gefährdet. Es sind die Zweifler, die vor allem unter der Krankheit leiden.

Dass beruflicher Erfolg keinen Schutz bietet, zeigten die Schauspielerin Eva Habermann, die Regisseurin Andrea Breth oder der Schriftsteller Stephen Fry, die der Öffentlichkeit ihr Leiden nicht verheimlichten. Der amerikanische Schriftsteller David Foster Wallace dagegen hat seine Depression immer geheim gehalten. 20 Jahre lang litt er darunter.

Wallace fiel vieles beneidenswert leicht. Mit 14 Jahren spielte er so gut Tennis, dass er eine Profikarriere hätte starten können. Doch da begann er Marihuana zu rauchen. In der Schule hatte er Panikattacken, sein Abschlusszeugnis war aber eines der besten. Das College brach er nach kurzer Zeit ab, weil er sich den Anforderungen nicht gewachsen fühlte. Er ließ sich ins Krankenhaus einweisen, arbeitete als Schulbusfahrer und kehrte dann ans College zurück. Über seinen Zusammenbruch sprach er so gut wie nie, er schämte sich, sich nicht besser unter Kontrolle zu haben. Mit Medikamenten bekam er die Depression dann halbwegs in den Griff, doch 2007 wurden die Nebenwirkungen so stark, dass er die Tabletten nach Beratung mit seinem Arzt absetzte, um eine andere Medikation zu probieren.

Aber nichts schlug an. Wallace konnte nicht mehr schlafen, nicht mehr schreiben, die Depressionen kehrten mit einer ihm unbekannten Wucht zurück. Im September vergangenen Jahres erhängte er sich. Wie er selbst seine Krankheit erlebte, beschreibt er in seinem Roman Unendlicher Spaß. Die kranke Katherine Gompert lässt er sagen: »Es ist eher Grauen als Traurigkeit. Ja, eher wie Grauen.« Alles, was man sehe, werde hässlich. »Genauer gesagt beklemmend (…). Das ist das richtige Wort. Und alles klingt scharf, ja, stachelig und scharf, als hätte alles, was man hört, plötzlich Zähne. Und alles stinkt, wie ich, auch wenn ich grad aus der Dusche komme.«

Wie Herzinfarkt oder Diabetes sind Depressionen organische Erkrankungen. Nur dass sie nicht die Bauchspeicheldrüse, die Leber oder den Herzmuskel angreifen, sondern das Zentrale Nervensystem. Neuronale Botenstoffe wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin, die der Datenverarbeitung in den Emotionszentren dienen, sind aus dem Gleichgewicht geraten. Die Kommunikation im Gehirn ist gestört.

Doch warum trifft das Leiden den einen und verschont den Nächsten? Die eigentlichen Ursachen der Depression »sind noch immer ein Rätsel«, sagt Florian Holsboer, Direktor des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München. Klar sei immerhin, dass sowohl die genetische Veranlagung als auch die Umwelt zur Entstehung einer Depression beitrügen. Derzeit untersuchen große internationale Forschungskonsortien das Erbgut von Tausenden Kranken und Gesunden, um jene Genvarianten zu enttarnen, die für die Veranlagung von Depressionen verantwortlich sind.

»Der Ausbruch der Erkrankung folgt einem Spiel zwischen genetischer Veranlagung, die man als Risikopaket mit sich trägt, und dem, was die eigene Biografie einem auferlegt«, meint Holsboer. Die Depression schlummert dann wie ein verborgenes Virus im Patienten. Gerät in ihm die Gefühlswelt in eine Schieflage, weil er zum Beispiel von seiner Frau verlassen wird, dann bricht sich die Depression ihre Bahn.

Auch lange zurückliegende Ereignisse im Leben können die Arbeit der Gene im Hirn verändern und die Neigung zu Depressionen erhöhen. Vor Kurzem erst wies dies das Forscherteam um Florian Holsboer in Tierversuchen nach. Im Fachblatt Nature Neuroscience beschreiben die Wissenschaftler detailliert, wie frühkindlicher Stress das Gehirn von Mäusen für den Rest des Lebens prägt.

Die Forscher entfernten bis zu zehn Tage alte Nager für kurze Zeit von ihrer Mutter. Während dieser Zeit veränderten sich in bestimmten Nervenzellen sogenannte epigenetische Strukturen. Die Zellen erzeugten ungewöhnlich große Mengen einer Substanz, die am Ausgangspunkt der sogenannten Stressachse im Gehirn steht. Der Zusammenhang mit der Depression wurde offensichtlich: Depression gilt als Stresskrankheit schlechthin, und ein überaktives Stresssystem begünstigt die Krankheit. Die Tests mit den Mäusen passen ins Bild: Die Tiere verhielten sich ängstlich, lernten schlecht, waren gering belastbar und antriebsschwach.

Mit seinem Kollegen Michael Meaney fand der israelische Epigenetiker Moshe Szyf im Jahr 2004 heraus, dass vernachlässigte Ratten zu wenige Stresshormonrezeptoren in einem bestimmten Hirnteil, dem Hippocampus, bildeten. Die Tiere konnten nicht mehr mit Stress umgehen, wurden überempfindlich und blieben zeitlebens aggressiv, reizbar und ängstlich.

Kürzlich zeigten die Forscher sogar, dass ihre Resultate grundsätzlich auf den Menschen übertragbar sind. Im Gehirn von Selbstmordopfern, die in früher Kindheit misshandelt worden waren, fanden sie dieselben Veränderungen wie bei den vernachlässigten Versuchstieren. »Allmählich sehen wir, dass die soziale Umwelt eines Kindes – das Verhalten der Eltern, Erzieher, Freunde und Lehrer – einen tief greifenden Einfluss hat, nicht nur auf das gesamte spätere soziale Verhalten, sondern auch auf die Physiologie des ganzen Körpers«, sagt Szyf.

Wenn eine solche Veranlagung vorliegt, dann reicht ein Schicksalsschlag, chronischer Stress oder eine plötzliche Erkrankung schon aus, um eine Depression ausbrechen zu lassen. Es gibt eine ganze Reihe typischer Symptome: die traurige Verstimmung, die Unfähigkeit zur vorausschauenden Planung, Magen-Darm-Störungen und der Verlust des sexuellen Interesses. Depressive schlafen sehr schlecht, wachen früh auf, können nur mit größter Anstrengung ihre Tagesgeschäfte erledigen. In schweren Fällen werden sie von einem intensiven Todeswunsch beherrscht. »Depression ist eine Betäubung der Seele«, sagt der Münchner Psychotherapeut Peter. »Viele Kranke wollen ganz bewusst bestimmte Dinge nicht mehr zur Kenntnis nehmen, sie nicht mehr denken, nicht mehr fühlen.«

David Foster Wallace beschreibt in seinem Roman Unendlicher Spaß die innere radikale Abkehr von den Dingen des Alltags. Nach ihrem gescheiterten Selbstmordversuch versucht die Romanfigur Katherine zu ergründen, was sie das Ende ihres Lebens herbeisehnen ließ: »Und ich habe keine Lust zu kiffen, und ich will nicht arbeiten oder weggehen oder zu Hause bleiben oder was tun oder nichts tun, ich will überhaupt nichts, ich will nur noch, dass das Gefühl weggeht. Aber es geht nicht weg. Es gehört zu dem Gefühl, dass ich irgendwie das Gefühl habe, ich würde alles tun, damit es bloß weggeht. Verstehen Sie? Alles . Verstehen Sie das? Es geht nicht darum, dass ich mir wehtun will, sondern darum, dass es nicht wehtun soll.«

Das Leiden vieler Patienten könnte gelindert werden – wenn ihre Depression rechtzeitig erkannt und konsequent behandelt würde. Doch viele Kranke scheuen den Gang zum Arzt und die damit verbundene Offenheit, oder sie geben beim Hausarzt unklare Beschwerden an. Dafür ist auch ein chronisches Defizit des deutschen Gesundheitssystems mitverantwortlich: Das Patientengespräch gehört zu den am schlechtesten honorierten Leistungen – und ist doch eine der wichtigsten.

Der 18-jährige Axel hielt es nicht lange in der Psychiatrie aus. Nachts konnte er nicht schlafen, ständig hörte er die Schreie anderer Patienten. Er tat so, als gehe es ihm besser, und erreichte, dass er rasch entlassen wurde. Inzwischen lebt er in einer Einzimmerwohnung in der Nähe von Hamburg, ohne psychiatrische Hilfe. An eine ambulante Betreuung durch einen Arzt ist vorerst nicht zu denken, Termine für nichtakute Fälle gibt es frühestens im März nächsten Jahres.

Der therapeutische Missstand hat für die Kranken fatale Folgen. Denn wird eine erste depressive Episode nicht entschlossen behandelt, folgt ihr bald die nächste. Den typischen Verlauf schildert der Psychiater Holsboer so: »Sie sind jung, haben eine Episode und dann zehn Jahre Ruhe. Dann ist wieder eine Depression da und später noch eine. Beim vierten Rückfall dauert die Depression nicht drei, vier Wochen, sondern Jahre.« Wenn es so weit gekommen ist, werden die Patienten meist nie mehr ganz gesund, manchmal wird die Depression sogar chronisch und ist nur sehr schwer zu behandeln.

Denn die Nervenbahnen haben sich irreparabel verändert. Die erst nur biochemische Fehlregulation der Hirnbotenstoffe führt allmählich zu Fehlschaltungen in den Nervennetzen der Hirnzentren. Dabei werden Verbindungen zwischen Hirnzellen gekappt, die für normale Funktionen erforderlich sind, und fehlgeleitete Kommunikationswege aufgebaut. Neurone sterben. Der depressive Funktionszustand erzeugt dann ein strukturell depressives Hirn, und eine erfolgreiche Therapie wird sehr schwierig. Je früher man die Krankheit erkennt, je besser sie behandelt wird, desto größer ist der langfristige Erfolg.

Nur bei leichten reaktiven Depressionen reicht nach Meinung der Fachleute eine Psychotherapie allein aus. Bei schwereren Depressionen muss die Behandlung mit einer Medikamentengabe kombiniert werden. Wichtig ist dabei eine enge Abstimmung zwischen dem behandelnden Therapeuten und dem Psychiater. Die Medikamente erleichterten die Psychotherapie, sagt Burkhard Peter, »sie nehmen der Krankheit die Spitzen und machen die Patienten häufig erst zugänglich. Wenn ein Patient völlig unreaktiv ist, sein Gehirn praktisch lahmgelegt ist, kann man keine Psychotherapie durchführen.«

Die wichtigsten Medikamente gehören zur Klasse der sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Sie erhöhen die Konzentration des Botenstoffs Serotonin an den Synapsen im Gehirn, den Kontaktstellen zwischen den Neuronen, um das 10000-Fache. Anders als oft befürchtet, sind sie weder persönlichkeitsverändernd noch suchtfördernd. Doch auch sie haben Nebenwirkungen, die gerade bei jüngeren Menschen und langfristiger Einnahme zum Problem werden können: Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen.

Trotz höherer Nebenwirkungen werden in Deutschland auch die älteren trizyklischen Antidepressiva oft verordnet – weil sie preiswert sind. Einige Hoffnung setzen die Psychiater zudem in anstehende Neuentwicklungen der Pharmaunternehmen: sogenannte triple reuptake inhibitors, die auf die drei Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin zugleich zielen; geforscht wird auch nach Blockadestoffen für die Stressachse des Gehirns.

Bei längerer Behandlung werden 60 Prozent der depressiven Patienten völlig symptomfrei und 80 Prozent einigermaßen symptomfrei, sagt Holsboer. Der Anteil derjenigen, die nach dem Ausschöpfen aller Medikamente in allen Kombinationen und Dosen therapieresistent bleiben, liegt bei acht Prozent.

Versagen alle herkömmlichen Behandlungsoptionen, bleibt den Ärzten nur noch die sogenannte Elektrokrampf-Therapie. Dabei werden pathologische Vorgänge im Hirn mit leichten Stromschlägen gehemmt. So grausig, wie es sich anhört, ist das Verfahren allerdings nicht. Und es scheint durchaus wirksam zu sein. Die Patienten bekommen zuvor muskelentspannende Mittel, damit sich der Körper nicht verkrampft.

Hilft auch diese Methode nicht, bleibt nur noch ein radikaler und experimenteller Eingriff. Der Bonner Psychiater Thomas E. Schläpfer und der Kölner Neurochirurg Volker Sturm erproben derzeit den Einsatz der tiefen Hirnstimulation bei schwer depressiven, therapieresistenten Patienten. »Die haben im Schnitt 28 erfolglose Therapieversuche hinter sich«, sagt Schläpfer, »alles, bis zum Elektroschock.«

13 solcher Patienten hat Sturm bislang operiert. Dabei wird eine feine Elektrode tief ins Hirn vorgeschoben. Die Stromimpulse der Elektrode normalisieren dort die pathologische Aktivität der Nervenzellen. Bei allen Patienten habe der Eingriff klare Effekte gezeigt, berichten die Mediziner. Bei einem Teil der Operierten hätten sich die Krankheitssymptome stark gebessert. 

Sollte sich das Stigma der Depression verflüchtigen, dann wäre diese Lektion zu lernen: Depression und andere psychische Leiden sind normale Krankheiten. Auch die Psyche ist Biologie. Es gibt keinen Grund, sich zu schämen. Mit Schaudern sprechen die Experten heute von den Lehrmeinungen vergangener Jahrzehnte. Damals wurde in den Hörsälen noch verkündet: Depression sei eine Chance, ein Auftrag, sich selbst zu erkennen, etwas über sich selbst zu lernen. Es sei geradezu unethisch, sie heilen zu wollen – angesichts des unsäglichen Leidens der Kranken »eine schreckliche Ansicht«, meint Schläpfer.

Noch heute sind solche aberwitzigen Meinungen verbreitet. Was der Psychiater Florian Holsboer von ihnen hält, illustriert er an einem Beispiel: »Wenn Sie mit einem gesunden Gehirn über Ihr krankes Knie nachdenken, dann ist das einfach. Wenn Sie mit einem kranken Gehirn über Ihr Knie nachdenken, wird das schon schwieriger. Aber wie denken Sie mit Ihrem kranken Hirn über Ihre Hirnerkrankung nach?«

Mitarbeit: Hans Schuh, Peter Spork, Urs Willmann