GesundheitsversorgungMedizin am Limit

Welche Behandlung sollen wir uns noch leisten? Wir weigern uns, über diese zentrale Frage zu diskutieren. von Harro Abrecht

Gesundheit Diskussion Arzt Versorgung Patient

Der entscheidende Kniff: Während in Deutschland die Quoten entscheiden, wird in Schweden erst darüber diskutiert, welche Behandlung nötig und sinnvoll ist  |  © Oliver Berg/dpa

Wenn Jörg Carlsson seine Exkollegen aus Deutschland trifft, stößt er auf Vorurteile. »Schwedische Patienten, so denken die, müssten alle lange auf eine Behandlung warten. Und die Alten würden keine neue Hüfte mehr kriegen«, sagt der Kardiologe. »Alles falsch!« Im Gegenteil.

An seinem neuen Arbeitsplatz sei vieles besser, sagt der Deutschschwede. 2003 siedelte Carlsson in die ostschwedische Küstenstadt Kalmar über, er ist dort Abteilungsleiter im örtlichen Kreiskrankenhaus. »Hier achten wir darauf, was gut für den Patienten ist«, sagt er, »in Deutschland dagegen geht es vor allem darum, was gut für die Klinik ist.«

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Er hat es selbst erlebt: Gebe es an einer deutschen Klinik die Kapazität für 3000 Herzkatheter-Untersuchungen im Jahr, dann sei man angehalten, diese auszuschöpfen – manchmal auch unnötigerweise. Darum finde man hierzulande in jedem zweiten Fall gesunde Herzkranzgefäße vor. In Schweden wird die teure Untersuchung gezielter eingesetzt – und nur jeder vierte Untersuchte entpuppt sich als gesund.

Offenbar funktioniert dort das, woran das angeblich hervorragende deutsche Gesundheitssystem scheitert. Der entscheidende Kniff: Anders als in Deutschland mit seinen Quoten wird in Schweden erst darüber nachgedacht, was nötig und sinnvoll ist. Behandlungsoptionen werden ethisch und nach Kosteneffizienz abgewogen. Priorisierung heißt dieses Prinzip, und es sorgt nicht nur für eine bessere Versorgung, sondern ist auch die Grundlage für eine gerechtere Verteilung der Ressource Medizin – sogar dann, wenn es später finanziell einmal eng werden sollte.

In Deutschland hingegen tun Ärzte und Politiker so, als sei noch immer jede notwendige Therapie oder Diagnostik jederzeit für alle Patienten verfügbar. Angesichts leerer Kassen überlegt die neue schwarz-gelbe Regierung vor allem, wie sie mehr einnehmen kann. Daher debattiert sie über »Kopfpauschalen«. Oder allenfalls darüber, wie sich aus den alten Strukturen noch etwas mehr Leistung herauspressen lässt – »Effizienzreserven mobilisieren« heißt das in vornehmem Jargon.

Die wesentliche Frage jedoch, wie sich die vorhandenen Mittel zielgerichteter an die Patienten bringen lassen, bleibt unbeachtet. Auch weil Priorisierung wie Rationierung klingt und mancher darunter fälschlicherweise versteht: viel zahlen, wenig rausbekommen. Deshalb gilt die Idee der Priorisierung bei uns als vermintes Gelände. Weil sie bedeuten kann, dass Behandlungen verwehrt werden – wenn sie sich offenkundig »nicht lohnen«. Wer sich über diese Sichtweise empört, verkennt, dass in Deutschland schon längst nicht mehr alle bekommen, was sie gern möchten. Und manche nicht einmal, was sie brauchten.

Noch fällt die Misere kaum auf, weil die Mittel nicht so knapp sind, dass Überlebenswichtiges vorenthalten wird. Wann aber die alternde Gesellschaft eine offene Rationierung unumgänglich macht, ist nur eine Frage der Zeit. Dann ist besser gewappnet, wer es wie die Schweden macht: schon heute sortieren, was wichtig ist – und was entbehrlich.

Wenn der Kardiologe Carlsson in Kalmar wissen möchte, was er guten Gewissens anordnen darf, greift er zu speziellen Leitlinien für sein Fach. Es handelt sich um eine Rangordnung. Jede mögliche Therapie- oder Diagnostikoption trägt einen Vermerk, von 1 (sehr wichtig und gut begründet) über 10 (kaum wichtig und weniger gut begründet) bis icke göra – »nicht tun«. Neben der Schwere einer Krankheit fließen auch die Kosten ein. Weit unten auf der Liste stehen leichte Erkrankungen, deren Behandlung sehr teuer wäre.

Solch eine Priorisierung schwebt auch dem Tübinger Georg Marckmann für Deutschland vor. Gefördert vom Forschungsministerium, hat der Medizinethiker eine »kostensensible« Kardiologie-Leitlinie entwickelt. Doch als er sie Ende Oktober in Berlin auf einem Symposion vorstellte, stieß der Ethiker auf Granit. Ärzte und Politiker lehnten den Ansatz rundheraus ab. Man habe ja noch genügend »Effizienzreserven«, hieß es unisono.

Tatsächlich wichen sie damit nur unangenehmen Fragen aus. Ist das Wichtigste in unserem Gesundheitssystem die Chancengleichheit? Sind es die individuellen Freiheiten und Rechte? Wie weit dürfen die Ansprüche eines Einzelnen diejenigen anderer beschneiden? Letztlich: Wie viel sind wir bereit zu zahlen?

Schon heute kosten Therapien für spezielle Lungenkrebsformen 50.000 Euro – und die Behandelten leben im Schnitt gerade 1,2 Monate länger. Im August rechnete das National Cancer Institute hoch, dass solche Therapieformen das amerikanische Gesundheitsbudget jährlich mit 440 Milliarden US-Dollar belasten. Es wäre Zeit, schrieben die Autoren der Studie, dass die Onkologen sich einigten, was noch nützlich sei.

»Es muss einen gesellschaftspolitischen Diskurs darüber geben, welche Kriterien maßgeblich sein sollen«, fordert Marckmann. Wenigstens ein paar Wissenschaftler arbeiten daran. Die Forschergruppe FOR655, gefördert von der Deutschen Forschungsgemeinschaft, studiert die »Priorisierung in der Medizin«. Der Deutsche Ethikrat tagt. Und seit einem Jahrzehnt versucht der Lübecker Sozialmediziner Heiner Raspe die Debatte anzuzetteln. Als Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer hatte Raspe vor neun Jahren ein erstes Priorisierungs-Papier vorgelegt – und erhielt ernüchtert »null Komma null Reaktion«.

Erst als Bundesärztekammerpräsident Jörg-Dietrich Hoppe beim diesjährigen Ärztetag über Priorisierung sprach, kam die Botschaft an. Allerdings nicht so, wie Raspe es sich erhofft hätte: »Die Reaktion ähnelte einem allergischen Schock.« Ignoranz ändere aber nichts daran, dass Priorisierung und irgendwann auch explizite Rationierung unvermeidlich seien: »Die Not wird es reinzwingen.«

Das Problem ist immer der erste Schritt. Wer soll den Daumen über Therapien heben oder senken? Der Medizinethiker Marckmann hat 500 Ärzte gefragt, wer über die Nützlichkeit von medizinischen Leistungen entscheiden solle. Die Hälfte wollte zwar das Heft selbst in der Hand behalten – wurde die Frage anders formuliert, wünschten sich drei Viertel, dass höheren Orts darüber entschieden würde.

Nun gibt es in Deutschland bereits zwei Institutionen, die einzelne medizinische Leistungen und Medikamente nach ihrer Nützlichkeit bewerten: der Gemeinsame Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Just für die Priorisierung jedoch fühlen sich die Leiter beider Institutionen vom Gesetzgeber nicht beauftragt. Peter Sawicki, Leiter des IQWiG, weist die Aufgabe von sich. »Ich glaube, aus ethisch-moralischen Gründen darf man dies erst machen, wenn man Effizienzreserven ausgeschöpft hat. Dafür ist unser Institut zuständig.«

Das IQWiG aber prüft lediglich, ob ein neues Medikament besser ist als sein Vorgänger – nicht, ob eine ganz andere Intervention kosteneffizienter wäre. »Wir haben die Daten dafür gar nicht«, sagt Sawicki. Damit spielt er – und ist sich wohl bewusst, wie schwierig in Deutschland jede Debatte über »nicht lohnende« Medizin zu führen wäre – den Ball zurück: »Im Grunde ist der Gesetzgeber für solche Fragen zuständig oder der Deutsche Ethikrat.« Der aber tagt zur Priorisierung seit einem Jahr hinter verschlossenen Türen. Wann die versprochene Stellungnahme kommt, ist unklar.

»Es soll rationiert werden, aber niemand soll dies bemerken oder gar offen aussprechen müssen«, sagt Stefan Huster, Sozialrechtler an der Universität Bochum. Er hält es auf Dauer für verfassungsrechtlich unhaltbar, dass »aus politischer Feigheit« Kosten-Nutzen-Abwägungen Gremien überlassen werden, die außerhalb der Fachkreise kaum bekannt seien und deren Mitglieder nur schwach legitimiert seien. Heraus komme dann eine »rechtlich äußerst problematische« heimliche Rationierung.

Beliebter als die offene Diskussion ist im deutschen Gesundheitssystem die alte Sitte, an den Geldhähnen herumzufingern; und wenn das nicht nützt, helfen Sanktionen. In dieser Legislaturperiode dürfte sich daran nichts ändern.

Philipp Rösler, neuer FDP-Bundesminister für Gesundheit, hält den Markt für das wichtigste Regulierungsinstrument. »Auch künftig werden alle Versicherten Anspruch auf das umfassende Leistungsangebot der GKV haben«, lässt sein Parlamentarischer Staatssekretär Daniel Bahr per E-Mail wissen. Dann folgt die übliche Aufzählung bekannter Sparrezepte: mehr Prävention, mehr Eigenverantwortlichkeit der Versicherten, Wettbewerb stärken und natürlich Effizienzreserven erschließen. Bahr fügt hinzu: »Überlegungen zu einer Priorisierung stehen deshalb im BMG nicht auf der Tagesordnung.«

Und so lässt der Diskurs darüber, was wir uns künftig leisten wollen, weiter auf sich warten. Der Medizinethiker Georg Marckmann berichtet, ihm habe ein Bundestagsabgeordneter – selbst Arzt – unter vier Augen zugestanden: »Sie haben ja in allem recht.« Dann habe er hinzugefügt: »Aber wie soll ich das als Gesundheitspolitiker den Bürgern vermitteln, wenn ich wiedergewählt werden will?«

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Leserkommentare
  1. Zitat:>>Der Medizinethiker Georg Marckmann berichtet, ihm habe ein Bundestagsabgeordneter – selbst Arzt – unter vier Augen zugestanden: »Sie haben ja in allem recht.« Dann habe er hinzugefügt: »Aber wie soll ich das als Gesundheitspolitiker den Bürgern vermitteln, wenn ich wiedergewählt werden will?«

    Vielleicht liegt es nur daran, dass die Bürger ihren Abgeordneten nicht mehr vertrauen, weil sie nicht die Interessen derjenigen vertreten, die sie gewählt haben, sondern die von Interessengruppen
    - und kann man dem Arzt vertrauen, der Geld für eine Überweisung in ein bestimmtes Krankenhaus erhält oder von der Pharmaindustrie?
    - oder der Krankenkasse, die nach Gewinnen schielt und ihre Topmanager nach politischen Pöstchen?
    - oder einem Qualitätsinstitut, das einem politischen Auftrag nachkommt?
    - oder Wissenschaftler, die ihre vielfältgen Verflechtungen zu Industrie und Interessengruppen nicht offenlegen?
    -oder, oder, oder?

  2. Ich bin dafür, auch noch die Feuerwehren und die Polizei und die Bundeswehr zu privatisieren. Wenn es dann mal zuwenig Aufträge gibt, macht man sich eben selbst welche. So ist es in unserem "Gesundheitssystem" tägliche Praxis.
    Mal im Ernst:
    -man muß als ansonsten Gesunder nicht wegen jedem Zipperlein zum Arzt gehen, z.B. Erkältungen oder leichter Grippe. Jeder kann sich informieren, was an Behandlungen überhaupt sinnvoll ist oder nicht. Bei vielen Symptomen wird nur gebastelt, nicht geheilt.
    -man benötigt keine gesetzlichen Krankenkassen, höchstens private zur Zusatzversicherung, wenn man ansonsten ein funktionierendes System hat. Eine einzige Datenbank genügt, um das System zu verwalten. Eine Krankenkasse produziert ja nichts, außer unnötige Kosten.
    - man muß als Beispiel keinen ganz sicher totranken Patienten mit 2 Wochen Intensivmedizin "verwöhnen", die niemand außer dem Krankenhaus will (Kosten: 14.000 Euro, authentischer Fall 2008 in Preetz/Holstein in meinem Bekanntenkreis)

    Es gibt eine große Angst bei unaufklärten Patienten, und es gibt eine große Selbstbedienungsmentalität bei den "Anbietern" (ganz schlimm bei privat Versicherten!)und eine Vielzahl zweifelhafter Therapien.
    Hier gilt es den Hobel anzusetzen. Die Späne müssen endlich fallen.

  3. ... einmal darüber nachdenken, dem Arzt es überlassen, wie er seine Patienten behandelt.
    Ein Gespräch von 5-10 min reicht nicht immer für eine optimale Diagnose. Aber bei dem, durch Geld hervorgerufenen Druck, muss der Arzt sehen wie er kommt.
    Ich kenne es noch , dass der Arzt bei einem grippalen Infekt schon bei der Anmeldung ein Rezept für ein, falls es eintritt, Fiebermittel verabreichte und den Patienten eine Woche zum Auskurieren nach Hause schickte.
    Heute z.B. sitzt z.B. ein Kollege von mir mit Verdacht auf Noroviren ca. vier Stunden im Wartezimmer.
    Aber entscheidend ist doch, es wird Krankheit bezahlt und nicht Gesundheit. Wir haben nur "eine" Krankenkasse, die als "Gesundheitskasse" wirbt.
    In meinem nun über fünf Jahrzehnten währendem Leben habe ich die Segnungen der Medizin genießen dürfen, aber genauso bin ich den traditionellen Verfahren zugetan (kenne sie aus meiner Kind- und Jugendzeit).
    Bei Erkältung: Zwiebelsaft
    Bei Fieber: Lindenblütentee/Wadenwickel
    Bei Bindehautentzündung: Kompresse Aufguss Petersilie/Rosenblüten
    Mal gesoffen: nächsten Tag einen Löffel Olivenöl
    Leistungsteigerung: Tee aus Schwarztee/Bohnenkraut/Rosmarin etc.
    Aber immer regionales, saisonales und geschmackvolles Essen selber zubereiten, schließt das gelegentliche Fastfood nicht aus.
    Über Allem steht aber Stress, ausgelöst durch zum Teil unsinnigen Streben nach Wachstum und die damit einhergehenden körperlichen Leiden, die sehr schwer von normalen Leiden zu unterscheiden sind.

    Reaktionen auf diesen Kommentar anzeigen

    Wenn ich mir hier die Kommentare ansehe, finde ich vieles, was ich so sofort unterschreiben würde.

    Schade, dass davon nichts nach oben gelangt. ( Was natürlich auch keiner will, denn gutes Geöld lässt sich bei den Summen immer verdienen )

  4. Wenn ich mir hier die Kommentare ansehe, finde ich vieles, was ich so sofort unterschreiben würde.

    Schade, dass davon nichts nach oben gelangt. ( Was natürlich auch keiner will, denn gutes Geöld lässt sich bei den Summen immer verdienen )

  5. "Schon heute kosten Therapien für spezielle Lungenkrebsformen 50.000 Euro – und die Behandelten leben im Schnitt gerade 1,2 Monate länger."

    Mag sein. "Im Schnitt". Und manch einer lebt dank einer solchen Therapie eben deutlich länger. Nur wer nicht selbst im engen Kreis betroffen ist, kann das einfach mal so abstrakt dahin schreiben...

  6. ist alles besser.
    10-27 Euro Praxisgebühr pro Arztbesuch, gedeckelt bei 90 Euro im Jahr.
    180 Euro Selbstbeteiligung für Medikamente pro Jahr.
    Entgegen der Behauptung des Artikels monatelange Wartezeiten für Facharztbesuche und verschiebbare Operationen (7-21 Monate für die im Artikel erwähnte Hüftprothese).

    siehe auch hier:

    http://www.aerztezeitung....

  7. Peter Sawicki hat es in zwei Sätzen zusammen gefasst:
    "Gut ist nicht die Versorgung, in der alles Vorhandene an einem Patienten praktiziert wird. Gut ist eine Versorgung, in der das Richtige richtig getan wird und den Patienten alles Unnötige erspart."

    Mit dieser Meinung ist er kein Freund der Pharmaindustrie.
    Momentan laufen Bestrebungen, ihm vom Stuhl des Institutsleiters zu holen.
    Mehr dazu in diesem Artikel:

    http://zwischenzeit.de/bl...

  8. Könnte nicht wenigstens die Zeit mal eine solche Diskussion auf Basis der richtigen Grundlagen führen? Es gibt keine Kostenexplosion im Gesundheitswesen!

    1. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP schwankt ein wenig im 10-11%-Bereich und ist im Augenblick genauso hoch wie Mitte der 90er!
    http://www.destatis.de/je...

    2. Auch der Demographiefaktor ist ein Gespenst. Zwar ist das letzte Lebensjahr des Menschen das mit Abstand teuerste, aber dies gilt unabhängig von der Lebenserwartung. Länger leben wird also nicht teurer.

    Dank des neuen Gesundheitsministers wird diese real gar nicht existierende Drohkulisse geschickt genutzt werden, um sich vom Solidaritätsprinzip zu verabschieden. Zu Gunsten von Ärzten und Pharmaindustrie. Zu Gunsten der Besserverdienenden. Zu Lasten der Mittelschicht. Letztere hat aber noch nicht begriffen, dass sie diejenige ist, die bluten wird. Die finden den Neuen im Augenblick noch ganz schick.

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