Gesundheitsversorgung: Frisch gewichtet

Wie Schweden in der Medizin neue Schwerpunkte setzte

Kummer ist er gewohnt. Seit 30 Jahren arbeitet Per Carlsson in Schweden für eine gerechte Gesundheitsversorgung. Lange hat ihn seine bevorzugte Zielgruppe, die der Ärzte, ignoriert. Ihnen waren die Vorträge des Wirtschaftswissenschaftlers über Ethik, transparente medizinische Entscheidungen und Kosteneffektivität suspekt – schließlich glaubten sie genau zu wissen, was für ihre Patienten am besten ist.

Vergangenes Jahr aber restrukturierte mit Västerbotten erstmals ein schwedischer Regierungsbezirk erfolgreich seine Gesundheitsversorgung auf der Basis dreier ethischer Prinzipien, wie sie das nationale Prioriterings-Centrum in Linköping vorschlägt, das Carlsson leitet. Durch die Aktion spart die Verwaltung in der Ostseestadt Umeå zwar noch keine Schwedische Krone, setzte aber neu und transparent Prioritäten.

Voraussetzung dafür waren fünf Jahre Debatten und Streit. Sie gingen der Sitzung des schwedischen Reichstags voraus, in der 1997 drei Prinzipien in die Präambel des Gesundheits- und Krankenversorgungsgesetzes aufgenommen wurden: Medizinische Versorgung solle erstens die Menschenwürde achten, dürfe also Patienten nicht aufgrund ihres Alters, ihres sozialen Status oder ihres Lebensstils benachteiligen. Die Behandlung solle zweitens das Prinzip »Bedarf und Solidarität« berücksichtigen, die verfügbaren Ressourcen also zunächst den Menschen mit den schwersten Erkrankungen zukommen lassen. Und drittens solle jede Leistung auf Kosteneffizienz geprüft werden. Die Reihenfolge entspricht der Relevanz.

Die Bewährungsprobe des neuen Systems im Jahr 2003 geriet katastrophal. In Östergötland hatten sich Politiker und Ärzte auf eine Umstrukturierung geeinigt. Doch ihr Plan umfasste nicht nur Priorisierungen, sondern auch harte Einsparungen.

So sollte in Norrköping, einhundert Kilometer südlich von Stockholm, die Notaufnahme eines Krankenhauses geschlossen werden. »Die Einwohner von Norrköping waren schockiert«, sagt Carlsson.

Ein Mediensturm brach los, Ärzte des betroffenen Krankenhauses gründeten eine Gesundheitspartei, und die Sozialisten verloren im Stadtrat die Mehrheit an die Konservativen. »Die ganze Priorisierungsidee wurde infrage gestellt, weil man Priorisierung und Rationierung vermischt hatte«. Carlsson zog daraus zwei Lehren: Benenne die Dinge richtig! Und versuche nicht, gleichzeitig Ranglisten zu erstellen und Ausgaben zu kürzen!

Diese Probleme scheinen heute überwunden. In Västerbotten im hohen Norden Schwedens gelang die Umstrukturierung ohne Proteste. Die Bürger dort hatten sich jahrzehntelang mit kleinen, undurchsichtigen Einsparungen abfinden müssen. »Die Menschen waren davon erschöpft«, sagt Susanne Waldau, die in Umeå für das regionale Gesundheitsmanagement zuständig ist. Deshalb packte ihre Abteilung Ende vergangenen Jahres einen Radikalumbau an.

Zwei Prozent der Gesundheitsausgaben (zehn Millionen Euro) wollte die Verwaltung einsparen, indem sie überflüssige Maßnahmen strich. Allerdings durften die Ärzte die frei gewordenen Beträge dann in neue Therapien, Diagnostik oder vernachlässigte Fachbereiche investieren.

In der ersten Runde mussten Abteilungsleiter eine Rangfolge der entbehrlichsten Dienstleistungen aus ihren Bereichen im Umfang von zehn Prozent des Budgets benennen. In der zweiten Runde wogen Fachdisziplinen gegeneinander die Nützlichkeit ihrer Angebote ab. Schließlich beugten sich Informatiker, Experten für die regionale Entwicklung und sogar Abgesandte aus der Kulturabteilung über das Paket. Nach zwei Monaten stand schließlich eine Spar- und Wunschliste mit 350 Posten. »Niemand beschwerte sich, ihm würde etwas weggenommen«, sagt Waldau.

Seither müssen zum Beispiel Diabetiker die Messstreifen für die Blutzuckermessung selbst zahlen. Und nach der Behandlung einer Halsentzündung dürfen sich die Patienten einen Monat lang nicht mehr wegen derselben Beschwerden beim Arzt blicken lassen. Im Gegenzug erhielten die psychiatrischen Abteilungen zusätzlich 23 Betten und die Onkologen mehr Mittel für eine adäquate Schmerzbehandlung von Krebspatienten.

Viel Arbeit für ein mageres Ergebnis? Sollte in Västerbotten einmal hart rationiert werden müssen, fielen zuerst die entbehrlichen Posten am unteren Ende der Liste weg: Dinge, auf die man sowohl nach wissenschaftlichen Kriterien als auch unter Kostenaspekten verzichten kann.

Dem Vorreiter aus dem Norden folgten allein in diesem Jahr die Regierungsbezirke Jämtland, Kronoberg und Västmanland. Weitere drei Bezirke zeigten Interesse. Innerhalb eines Jahres haben sich somit sieben von 21 schwedischen Regierungsbezirken der Priorisierung verschrieben.

Nach mehr als einem Jahrzehnt öffentlicher Diskussion um Werte und Prioritäten akzeptieren viele Schweden, dass die medizinische Versorgung Grenzen hat – und man bestimmte Dinge selber zahlen muss.

Auch viele Ärzte haben Frieden damit geschlossen. Das war Per Carlsson wichtig: Arbeite nie gegen die Mediziner, sondern mit ihnen! Also beobachtete er lange, wie Ärzte denken, entscheiden und worauf sie sich dabei berufen. Im Grunde habe er nur ihre Arbeitsweise studiert und diese in eine Form gegossen. Heute muss sich Carlsson allenfalls noch beim Zusammenstellen seines Mittagessens in der Krankenhauskantine ihre Frotzeleien anhören: »Na, mal wieder am Priorisieren?«