Er soll das Gesundheitssystem retten. Doch häufig gilt der Hausarzt nur als Mediziner zweiter Klasse. Ein Besuch in den Praxen zeigt, wie gut er arbeitet – wenn man ihn lässt.

Damals, vor neun Jahren, schmerzte Anneliese B. aus Hamburg der Rücken. Sie konsultierte einen Radiologen, der nichts fand. Bald danach zog es im Brustkorb. Der Kardiologe war ratlos. »Eines Morgens fiel meiner Frau die Kaffeetasse aus der Hand«, erinnert sich ihr Ehemann. Nun war der Orthopäde an der Reihe. Er vermutete einen bedrängten Nerv. Dass es sich um eine vorübergehende Lähmung handelte, entging ihm.

Eines Morgens verstand der Ehemann nicht mehr, was ihm seine Frau sagen wollte. Diesmal riet der Orthopäde, einen Neurologen aufzusuchen. Der ordnete Röntgen an, kam zu keinem Ergebnis und schickte das Paar mit den Worten »Schlafen Sie sich mal aus!« nach Hause. Schließlich suchte Frau B. das Hamburger Universitätsklinikum auf. Dort lautete die Diagnose dann Schlaganfall. »Wären Sie mal früher gekommen«, sagte der aufnehmende Arzt.

Wer sich auf eigene Faust ins Versorgungsdickicht der Fachärzte wagt, riskiert mitunter seine Gesundheit. Er läuft Gefahr, auf Spezialisten zu treffen, die nicht über den Tellerrand ihrer Disziplin hinausblicken – manche, weil sie nicht wollen, viele, weil sie nicht können.

In den Aufbaujahren war der Hausarzt die unangefochtene Zentralinstanz für alle gesundheitlichen Fragen, von der Kinderkrankheit bis zum Rheuma. Das Wissen der Ärzte wuchs, die Medizin zerfiel zunehmend in Unterdisziplinen. Mit der Spezialisierung begannen der Aufschwung der Kliniken und der niedergelassenen Experten – eine kostspielige Entwicklung, denn jedes Krankenhaus, jeder Facharzt besitzt einen teuren Gerätepark, der ausgelastet sein will.

Seit einigen Jahren jedoch versuchen Gesundheitspolitiker, Funktionäre und Fachleute, den Trend wieder umzukehren: Zurück zum Hausarzt. Der Allgemeinpraktiker, der Universalist, soll wieder die erste Anlaufstelle sein, der seinen Patienten Hilfe und Orientierung bietet. Bei ihm sollen alle Informationen zusammenlaufen. Und ganz nebenbei soll er noch helfen, die Kosten im Gesundheitswesen kräftig zu senken.

Die grüne Gesundheitsministerin Andrea Fischer war 1999 eine der Ersten, die den Hausärzten den Rücken stärkte. Dann kämpfte Ärztepräsident Jörg-Dietrich Hoppe für ihre Anerkennung. Vergangenes Jahr legte auf dem Hausärztetag Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) nach: »Eine Gesellschaft des längeren Lebens braucht starke Hausärzte.« Jetzt hat Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) die vernachlässigten Universalmediziner wiederentdeckt und macht sich für sie stark.

Für viele Hausärzte muss die neue Wertschätzung wie Hohn klingen. Zwar genießen sie bei ihren Patienten hohes Ansehen. Doch das Gesundheitssystem selbst degradiert sie immer wieder zu Medizinern zweiter Klasse. Sie werden von niedergelassenen Spezialisten ausgebootet, in kassenärztlichen Vereinigungen marginalisiert und von Universitätsprofessoren als wissenschaftlich unterbelichtet belächelt. Hat der Hausarzt das verdient?

Der Fall Anneliese B. zeigt: Der Hausarzt wird gebraucht, als Lotse, Ratgeber und Therapeut. Und aller Kollegenschelte zum Trotz: Meistens ist er besser als sein Ruf. Doch ist er gut genug?

Angenommen, Anneliese B. und ihr Mann wären auf einen Hausarzt wie Wolfgang Blank getroffen. Blank betreibt im bayerischen Kirchberg im Wald eine Gemeinschaftspraxis. Der Vorreiter der hausärztlichen Versorgung ist 44 Jahre alt, zwei Meter lang, reflektiert und sendungsbewusst. Ein Hoffnungsträger, der sich der Evidenzbasierten Medizin verschrieben hat, die Therapien nur auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit zulässt.

Er sucht auch in der Hausarztpraxis nach den besten Behandlungsstrategien und sortiert überkommene Therapien aus. Blank ist Fachbereichssprecher des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, er forscht und unterrichtet an der medizinischen Fakultät der Technischen Universität München  – und kritisiert unerschrocken die eigenen Kollegen.

Er wünscht sich, dass sie sich wieder kritische Fragen stellen. Funktioniert, was ich meinen Patienten verordne? Gibt es wissenschaftliche Belege für den Sinn meines täglichen Handelns? Blank hat mit seiner Gemeinschaftspraxis vor sechs Jahren den Berliner Gesundheitspreis gewonnen. »In Kirchberg wird gelebt, wovon andere Ärzte noch träumen: Evidenzbasierte Medizin, Qualitätsmanagement und integrierte Versorgung«, hieß es in der Begründung.

Kirchberg im Wald liegt zwischen lieblichen Hügeln. Die Häuser sind gepflegt, die Bahnstation ist 15 Kilometer entfernt, bis zur tschechischen Grenze sind es 20 Kilometer. Hier steht Blank Tag für Tag vor dem klassischen Dilemma des Hausarztes. In 99 Fällen muss er seinen hustenden Patienten beibringen, dass sie unter einem banalen Infekt leiden, der von selbst abklingen wird.

Den einen Fall aber, bei dem sich hinter dem Husten Lungenkrebs verbirgt, muss er entdecken. Oder er darf den Schlaganfall nicht übersehen. Was würde geschehen, säße Anneliese B. in seiner Praxis? Die Lähmungen hätten ihn aufmerksam gemacht. »Fällt die Kaffeetasse aus der Hand, ist das ein Symptom, das der gute Arzt erkennen muss«, sagt Blank, »bei Sprachstörungen wäre definitiv die Einweisung in die Klinik fällig gewesen.«

Hausärzte müssen wachsam und geduldig sein, fragen, zuhören, sich herantasten, untersuchen, abwarten, wägen. »Diese hohe Kunst hat es in unserem System schwer«, sagt Joachim Szecsenyi, Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin an der Universität Heidelberg. Er hat die systeminternen Hindernisse ausgemacht, die einer besseren hausärztlichen Versorgung im Wege stehen:

• Ein Vergütungssystem, das jede Diagnose honoriert, bestraft den behutsamen Arzt, der für eine Weile ohne eindeutige Diagnose auskommt.
• Die Ungeduld der Patienten, die dringend nach Aufklärung verlangen, verführt manchen Arzt, einem unbekannten Leiden möglichst schnell einen Namen zu geben.
• Für teure Fehlbehandlungen sorgen auch Fachärzte, die mit Vorliebe eine Diagnose stellen, die aus ihrem Fachbereich stammt.

So sorgen Vergütungsstrukturen, Ungeduld und Eigeninteressen für viele teure Fehlbehandlungen. Denn haben Beschwerden erst einmal einen Namen, ist es für alle Beteiligten schwer, einen eingeschlagenen Therapieweg wieder zu verlassen.

Blanks Praxis liegt in einem lang gestreckten Gebäude, das einst dem Handel mit landwirtschaftlichen Gütern diente, Futter, Saatgut, Düngemittel. Weißkittel gibt es hier nicht. Die Sprechstundenhilfen und die drei Ärzte tragen Sweatshirts mit grünem Praxislogo. Die Patienten sehen zuerst ein Plakat. »Re-Zertifiziert« steht darauf in riesigen Lettern über einem TÜV-Siegel. Die Praxis ist die erste von der Stiftung Praxissiegel zertifizierte in Süddeutschland.

Fachärzte schwatzen den Patienten Untersuchungen auf, die keiner braucht

Blank weiß nicht, was ihn heute Morgen erwartet. »Hinter jeder Tür eine andere Herausforderung«, sagt er mit Blick auf die sieben Behandlungszimmer. Hier das Kind mit Fieber, wo nur die Mutter beruhigt werden will. Dort die Frau, die weint, weil sie ihren Job verloren hat. Im nächsten Raum der Bauarbeiter mit der Schnittwunde. Steigt Blank in sein rasendes Diagnosekarussell, dann rufen die Sprechstundenhilfen in schneller Folge Patienten in die Behandlungszimmer. Die Räume sind schlicht. Eine Untersuchungsliege, ein Regal, keine Bücher.

»Was kann ich für Sie tun?«, fragt Blank und tastet den Bauch einer jungen Frau mit Magenschmerzen ab. »Tut es da weh oder dort?« Minuten später formuliert der Arzt seinen Befund in das Diktafon, das er immer bei sich hat. Weitere Details (Tabletten, Termine, Spritzen, Blutentnahme) regelt auf Blanks Anordnung die Sprechstundenhilfe. Das hohe Tempo, sagt Blank, erlaube er sich, weil er seine Patienten seit Jahren kenne. »Erlebte Anamnese« nennt man das. »Wenn etwas gründlicher besprochen werden muss, bestelle ich die Patienten extra ein.«

Allein an diesem einen Vormittag behandelt der Hausarzt 59 Patienten. Die junge Frau mit Magenschmerzen, einen Monteur mit Sehnenabriss an der Schulter, einmal Lungenentzündung, mehrmals Bluthochdruck. Keine Diagnose scheint so schwerwiegend, dass der Patient in die Hände eines Facharztes gehörte. Minutenlang kann sich Blank darüber aufregen, dass ein Augenarzt seiner Patientin eine kostenpflichtige Untersuchung aufgeschwatzt hat, »für die es keine wissenschaftlichen Belege gibt«. Es handelt sich um eine der berüchtigten Individuellen Gesundheitsleistungen, die nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten überflüssig sind – aber bei Fachärzten als zusätzliche Einnahmequelle beliebt sind. »Das halte ich für kriminell«, sagt Blank. Die Patientin guckt hilflos.

Medizin in der hausärztlichen Praxis kann nicht nur wissenschaftlichen Regeln folgen, das weiß auch Blank. Sie ist Verhandlungssache. Gegen die Patienten, sagt er, lasse sich nichts erreichen, nur mit ihnen. So tut auch er manchmal Dinge, für die es keine Leitlinie gibt und keinen Wirksamkeitsbeleg aus der medizinischen Literatur. Er sticht einer jungen Frau Akupunkturnadeln in die Haut. »Ich weiß nicht, ob es wirkt, aber die Patientin schwört darauf«, sagt Blank. Die Frau kennt ihren Arzt; sie lächelt amüsiert.

Hausärzte bewegen sich oft in jenem Grenzbereich, in dem wissenschaftliche Exaktheit an Grenzen stößt. »Fast alle glauben, Medizin fuße auf rationalen, naturwissenschaftlich begründbaren Entscheidungen. Das tut sie eben nicht«, sagt Stefan Wilm, Leiter des Instituts für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der Universität Witten/Herdecke. Um gesund zu werden, brauche der Kranke auch Vertrauen. Er brauche einen Menschen, an den er glauben kann. Diese Rolle spielt ein Hausarzt, der seine Patienten kennt, besser als ein hochgerüsteter Spezialist mit all seinen Maschinen.

»90 Prozent aller gesundheitlichen Probleme, mit denen sich Bürger an einen Arzt wenden, sollten sich innerhalb der Primärversorgung lösen lassen«, schreibt der Sachverständigenrat des Bundes in einem Sondergutachten von 2009. Natürlich sollte jemand mit eindeutigen Zeichen eines Herzinfarktes oder eines Schlaganfalls direkt in die Klinik. Das Metier des Hausarztes, sagt Gerd Glaeske, Arzneimittelversorgungsforscher von der Universität Bremen, »ist gar nicht die Diagnose, sondern der Behandlungsanlass. Jemand fühlt sich nicht wohl und sucht den Arzt auf. Hinter den Beschwerden muss keine Krankheit stecken.«

Fortbildung ist Pflicht. Doch die Seminare sponsert die Industrie

Das zu unterscheiden, bedarf es viel Einfühlungsvermögen, kritischer Reflexion und aktueller Fachkenntnis. Doch solche Fähigkeiten besitzt nicht jeder. »Auf Fortbildungen wird nicht gefördert, dass du selber denkst, dir Sachen erarbeitest und das diskutierst«, sagt Wolfgang Blank. Diskursfähigkeit gehöre leider nicht zu den Stärken der Ärzte, bestätigt Stefan Wilm. Daher laboriert der gemeine Doktor normalerweise nach dem Motto: Hab ich mal gehört! Wird schon richtig sein! Fortbildung ist zwar Pflicht, die Ärztekammern hätten es bisher jedoch »versäumt, die ärztliche Weiterbildung didaktisch zu gestalten«, stellt ein Gutachten des Sachverständigenrats fest.

Eine selbstkritische und gut ausgebildete Ärztezunft bekommen Politik und Krankenkassen nicht allein mit besserer Weiterbildung oder der von Rösler initiierten Abschaffung des Numerus clausus. Vor allem die Unabhängigkeit des Arztes ist in den vergangenen Jahren weitgehend verloren gegangen. »Die Abhängigkeit von industriellen Interessen (Pharmazeutika, Medizinprodukte)«, heißt es im Gutachten des Sachverständigenrats, sorge für eine »gravierende Verzerrung der Information, die den verordnenden Arzt erreicht«.

Wolfgang Blank bekämpft die Desinformation auf seine Weise. In der Praxis verkündet ein Plakat: »Lieber Patient, hier bekommen Sie keine Rezepte der Pharmaindustrie.« Um diese Garantie geben zu können, verwehrt Blank Pharmavertretern den Zutritt zur Praxis. Die blauen Kugelschreiber auf dem Tresen tragen kein Pharmalogo, sondern den Schriftzug der Praxis.

Zur Weiterbildung geht Hausarzt Blank nur, wenn sie nicht von der Industrie gesponsert ist. Oder er trifft sich mit vier Kollegen privat zu einer Sitzung des regionalen Qualitätszirkels. 8000 solcher »Verfahren zur Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung« gibt es in Deutschland. Die Ärzte schulen und kritisieren sich gegenseitig, diskutieren Problemfälle und beraten, was sie verschreiben.

Man könnte noch weiter gehen. »Warum sollen wir nicht wie die Ärzte in Kanada alle fünf Jahre eine Prüfung ablegen?«, sagt Blank. Diese Überlegung findet inzwischen selbst bei Funktionären der Hausärzteverbände und im Kassenärztlichen Bundesverband verhaltenen Zuspruch. Für viele Kollegen jedoch ist Blank mit seiner Hartnäckigkeit, seinem zwar freundlichen, aber stets offensiven Auftreten eine Provokation.

Und offenbar ist der neue Hausarzttypus, den Blank verkörpert, auch nicht der, den sich alle Patienten wünschen. Es gibt Kranke, die sich gegen die Wissenschaftlichkeit eines Mediziners stemmen, wenn der sie nicht überzeugen kann. Eine Frau mit Kieferhöhlenentzündung wollte partout nicht akzeptieren, dass ihr Antibiotika nicht helfen würden. Sie verließ Blanks Praxis und ging zur Konkurrenz.

Die Konkurrenz heißt Alois K. Der Hausarzt mit Vollbart im weißen Kittel möchte nicht, dass sein richtiger Name in der Zeitung steht. Alois K. praktiziert wie Wolfgang Blank in der Region und ist in jeder Hinsicht dessen Antipode. »Wir bieten unseren Patienten Unterhaltung, wir machen Theater«, sagt K. in schwerem bayerischem Tonfall. Das Wartezimmer seiner »Eventpraxis« ist klein, »damit die Patienten schön nah beieinander sitzen; man brauche ja zwischenmenschliche Wärme.« Diskretion? Fehlanzeige. »Von Schweigepflicht kann keine Rede sein. Man weiß ja sowieso, was dem anderen fehlt«, sagt Alois K. Auf seinem Schreibtisch steht kein Computer – dafür Weihwasser aus Lourdes.

»Pharmavertreter«, sagt der Mediziner, »sind unsere Freunde.« Der Frau, die sich bei Wolfgang Blank schlecht behandelt fühlte, konnte K. helfen. Blank habe recht, sagt der Arzt, ein Antibiotikum wirke in diesem Fall nicht. K. verschrieb das Medikament dennoch. Die Frau war glücklich, sie fühlte sich ernst genommen.

Es sind solche Episoden, die dem Hausarzt die Sympathien der Bevölkerung, in den Kliniken aber ein schlechtes Image bescheren. Dabei gibt es Bereiche, in denen der Hausarzt mit seiner Nähe zum Patienten einen wertvollen Wissensvorsprung hat. Fast alle Medikamentenstudien werden mit Testpersonen durchgeführt, die nur an einer Erkrankung leiden. In der hausärztlichen Realität plagen den Maladen Herzmuskelschwäche, Asthma, Rheuma, Bluthochdruck und Demenz. Auf solche Mehrfacherkrankungen gehen Therapieleitlinien selten ein. In solchen Fällen hilft dem Doktor, der das komplexe Krankheitsbild seines langjährigen Schützlings kennt, nur die Erfahrung weiter.

Wissenschaft trifft auf Erfahrung – das könnte das Erfolgsrezept des neuen Hausarztes sein. Die Erkenntnisse aus Forschung und Klinik müssen in den Praxen ankommen. Schließlich fallen dort 70 Prozent aller Medikamentenkosten an. Hausärzte verschreiben aber nicht immer die richtigen Wirkstoffe und Mengen. Denn an vielen Orten praktizieren Ärzte wie Alois K. – Halbgötter im Sprechzimmer, die sich selten infrage stellen. »Es gibt eine Unterversorgung bei weit verbreiteten Krankheiten wie dem Bluthochdruck«, sagt Arzneimittelversorgungsforscher Gerd Glaeske. Patienten mit Rheuma seien oft unterversorgt, ebenso Demenzkranke. Umgekehrt sind deutsche Ärzte schnell dabei, wenn es um Antibiotika geht – auch in Fällen, in denen sie nachweislich nichts nützen.

Rund 300.000 Menschen werden in Deutschland jährlich in die Kliniken überwiesen, weil ein Medikamentencocktail sie krank gemacht hat. Auf solche Zwischenfälle ist die Hälfte aller deutschen Hausärzte nicht vorbereitet – in Schweden haben 90 Prozent aller Praxen entsprechende Notfallpläne. Gerd Glaeske betont, dass die Ursache nicht nur in der Nachlässigkeit der Hausärzte zu suchen sei. »Die Krankenhäuser selbst entlassen Patienten mit 15, 18, 20 verschiedenen Arzneimitteln«, sagt Glaeske. Mancher Cocktail passe überhaupt nicht zusammen. Dem Hausarzt bleibe dann die undankbare Sortierarbeit. Er muss überflüssig gewordene Medikamente wieder von der Liste streichen.

Alois K. setzt in solchen Fällen auf seine jahrelange Erfahrung. Wolfgang Blank schwört auf seine Strategie der konstanten Selbstreflexion, denn das sei die eigentliche Botschaft des Kanadiers David Sackett gewesen, eines der Gründer der Evidenzbasierten Medizin. Wie gut der Patient in Deutschland wirklich – und von wem am besten – behandelt wird, weiß jedoch niemand. Bisher gilt als Maß allen ärztlichen Handelns die dokumentierte medizinische Leistung und die Anzahl von Patientenkontakten. Über Qualität sagen diese Zahlen nichts aus.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) versucht, das Unwissen mit Patientenbefragungen auszugleichen. Ihr Befund: 90 Prozent der Deutschen sind mit ihrem Hausarzt zufrieden. Freie Arztwahl, prompte Terminvergabe, kurze Wartezeiten – das Leistungsspektrum ist weltweit einmalig, der Service gut. Doch hilft das dem glücklichen Patienten, tatsächlich gesund zu werden?

Nachgewiesen ist ein nahezu unerschütterliches Vertrauensverhältnis der Patienten zu ihrem Hausarzt – selbst nach Fehlbehandlungen. Während Chirurgen sich im Jahr 2008 in 2063 Fällen für einen Behandlungsfehler verantworten mussten, wurden nur 411 Hausärzte belangt. Die niedrige Beschwerdequote leitet sich allerdings auch daraus ab, dass sich Ursache und Wirkung ungleich schwerer ermitteln lassen. Vergisst der Chirurg im Bauchraum eine Klemme, ist das leicht rekonstruierbar. Wie viel schwerer ist ein Zusammenhang nachzuweisen, wenn der Hausarzt über Jahre hinweg eine falsche Medikamentendosis verordnet oder eine Diagnose verschleppt hat? 

Der Hausarzt hat einen großen Vorteil: Er kennt seine Patienten

Um die Qualität der hausärztlichen Versorgung endlich zu erfassen, schlägt Ferdinand Gerlach, Mitglied des Sachverständigenrats Gesundheit der Bundesregierung, einen radikalen Systemwechsel vor. Nicht der einzelne Hausarzt stünde in der Verantwortung, sondern es ginge alle Gesundheitsberufe und die Patienten etwas an. Als Bewertungsmaßstab schlägt Gerlach, der auch Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin ist, sogenannte Area-Indikatoren vor: »Für die Gesundheitsversorgung einer Region wird gemessen, wie lange die Leute auf einen Termin warten, wie zufrieden sie mit der Behandlung sind und ob sie die notwendigen Untersuchungen und Therapien auch bekommen.«

Nicht mehr einzelne Ärzte stünden im Fokus der Qualitätskontrolle, sondern der aggregierte Gesundheitszustand einer Region. Am Resultat wirken Klinikärzte, ambulant tätige Ärzte, Apotheker und Vertreter anderer medizinische Berufe gleichermaßen mit. Sie müssten sich gemeinsam organisieren. Leistungen würden kollektiv vergütet. Gerlach sieht darin Vorteile: »Zahlt man im Voraus Gesamtvergütungen, richtet sich das System viel stärker auf Prävention aus.«

Ein solches Gesamtsystem bedarf allerdings eines gemeinsamen Datenpools. Während in Großbritannien oder Schweden die Daten von Krankenhaus, Facharzt und Hausarzt an einer Stelle zusammenfließen dürfen, verhindert dies hierzulande der Datenschutz. Außerdem sind die Computersysteme der Hausärzte untereinander kaum kompatibel. In diesem elektronischen Tal der Ahnungslosen ist eine Auswertung über die Güte der Versorgung unmöglich.

In Deutschland dient der Computer bei vielen Ärzten lediglich als aufgepeppte Textverarbeitung und Registrierkasse im Sprechzimmer. Nur selten überprüft die Software, ob der Doktor gerade einen ungesunden Arzneimittelcocktail verschreibt, noch wird sie genutzt, um chronisch Kranke regelmäßig einzubestellen oder aktualisierte Leitlinien anzuzeigen.

Schlecht ausgebildet – darin sind sich die meisten Experten einig – sind die deutschen Hausärzte nicht. Aber viele von ihnen haben ihre Praxis schlecht organisiert, einige sind unreflektiert, wenige schlicht ignorant. Joachim Szecsenyi von der Universität Heidelberg vergleicht die Mediziner mit einem PS-starken Auto: »Die Hausärzte wissen viel. Aber sie bringen die Power nicht immer auf die Straße.«

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