Konrad W. erhält im Alter von 60 Jahren die Diagnose eines inoperablen Rachentumors. Durch Bestrahlung und Chemotherapie lässt sich dessen Wachstum mehr als ein Jahr in Schach halten. Konrad W. ist Familienvater, arbeitet als Buchhändler und will so lange leben, wie die Symptome zu kontrollieren sind. Danach aber will er so rasch und schmerzfrei wie möglich aus dem Leben scheiden, immer den Leidensweg eines Freundes vor Augen, der letztlich an einem in die Luftröhre durchgebrochenen Speiseröhrenkrebs erstickte.

Als der Tumor rapide weiterwächst, will Konrad W. unter keinen Umständen erneut in die Klinik; er wünscht im Kreise seiner Familie zu sterben. Ein niedergelassener Onkologe und ein Pflegeteam versorgen ihn zu Hause; steigende Dosen Morphin und Psychopharmaka sind notwendig, um Angst und Schmerzen erträglich zu halten.

Dann beginnt der Tumor unkontrolliert zu bluten: Todesangst und Erstickungspanik lassen sich nun durch nichts eindämmen. Konrad W. fleht geradezu darum, auf schnellstem Wege sterben zu dürfen. Eine ärztlich angebotene starke, den Tod in Kauf nehmende Sedierung lehnt er ab, weil dies zu lange dauere, das Ersticken nicht verhindern könne und er nicht zu einer Zumutung für seine Familie werden wolle. Schließlich stellt sein Arzt ihm eine tödliche Dosis mehrerer Medikamente bereit.

Weil der Arzt absurderweise trotz seiner erlaubten Hilfestellung beim Suizid nach Eintritt der Bewusstlosigkeit das Leben des Patienten retten müsste, lässt er sich von dieser "Garantenpflicht" unter dem Zeugnis der Familie entbinden. Dann verabschiedet sich der Mediziner; notfalls sei er zu erreichen. Noch am selben Tag verstirbt Konrad W. tief bewusstlos und friedlich im Kreise seiner Familie.

Sind wir als Gesellschaft mitfühlend genug, Menschen wie Konrad W. zu gestatten, auf ihren klar und nachhaltig geäußerten Wunsch hin mit ärztlicher Hilfe ihr Leben zu beenden? Patienten, die in schwerster aussichtsloser Krankheit maximale Zuwendung und Therapie erfahren und dennoch furchtbar leiden?

Es ist ein unter Ärzten verbreitetes Missverständnis, ihren Auftrag allein darin zu sehen, Krankheiten zu heilen, Leben zu erhalten und zu verlängern. Diesem kurativen Aspekt steht ein zweiter, nicht minder bedeutender und ethisch gleichrangiger zur Seite, der palliative Aspekt nämlich (von "Palliation": Linderung). Er tritt in den Vordergrund, wenn die Mittel zur Heilung ausgeschöpft sind und jene zur Lebensverlängerung nicht mehr von einer medizinischen Indikation getragen oder vom Patientenwillen gedeckt sind und deswegen allein ein friedliches Lebensende anzustreben ist.

Beide Anteile des ärztlichen Auftrags verfolgen zwar unterschiedliche Therapieziele, gehorchen jedoch in gleicher Weise dem Wohl des Patienten, dem ausnahmslos jedes ärztliche Entscheiden und Handeln verpflichtet ist. Gleichwohl neigt die Ärzteschaft zu einer Minderbewertung des zweiten: "Wir können nichts mehr tun", ist ein niederschmetterndes Urteil, das einem ärztlichen Kunstfehler gleichkommt. Medizin kann und muss immer etwas tun, wenn nicht mehr im Sinne der Gesundung und Lebensverlängerung, dann im palliativen Sinne der Leidens- und Symptomlinderung.

Doch so hoch der Wert der Palliativmedizin auch zu veranschlagen ist und die Ausweitung ihrer Angebote allein eine Frage der Zeit sein mag, in ihrer klassischen Ausprägung stößt in wenigen Fällen auch die Palliativmedizin an Grenzen: Sei es, dass ihre Mittel versagen. Sei es, dass ein Patient eine Behandlung aus plausiblen Gründen ablehnt, wie es bei Konrad W. der Fall war. Denn niemand kann genötigt werden, sie zu akzeptieren. Selbst von den Verfassern des renommierten Standardwerks, des Oxford Textbook of Palliative Medicine, wird ja zugestanden, dass Palliativmedizin niemals alle Einbußen an positiven Handlungs- und Erlebnismöglichkeiten für alle betroffenen Patienten kompensieren kann.

Aussichtslos kranke Menschen haben ein Recht auf Hilfe

Wollen wir aussichtslos kranke und schwer leidende Patienten einer organisierten oder gar kommerzialisierten Sterbehilfe dilettierender Nichtärzte überlassen? Vom Schlage des ehemaligen Hamburger Justizsenators ("Dr. Roger Kusch Sterbehilfe e.V.") oder des Schweizer Sterbehelfers Ludwig Minelli ("Dignitas"), die nicht davor zurückschrecken, in Pensionen, auf Parkplätzen und mittels eigens konstruierter Selbsttötungsmaschinen oder mit Helium gefüllter Tüten Sterbenskranke vom Leben zum Tode zu befördern?

Das darf die deutsche Ärzteschaft nicht zulassen. Im Gegenteil: Auch Patienten, deren Leiden mit konventionellen medizinischen Mitteln offensichtlich nicht beizukommen ist, haben ein – zumindest moralisches – Anrecht auf angemessene Hilfe. Und in seltenen Fällen wäre die angemessene Hilfe eben die Hilfe zum Sterben. Dabei hat die Ärzteschaft klare Maßstäbe anzulegen, weil auch die Suizidassistenz wie jede ärztliche Behandlung eindeutig geboten sein muss (Indikation) und der frei verantwortlichen Entscheidung des Patienten bedarf.

Um Missverständnissen schon hier vorzubeugen: Ich selbst bin Vorsitzender einer Stiftung für Palliativmedizin; ich trete für ihre nachhaltige Ausweitung und Stärkung gerade in unserem Lande ein und würde in jedem Einzelfall alles dafür tun, einen aussichtslos kranken Patienten von ihrer Reichweite und ihrem Wert zu überzeugen. Aber: Das Bemühen um bestmögliche palliative Versorgung schließt die Möglichkeit der ärztlichen Beihilfe zum Suizid nicht von vornherein aus; ebenso wenig wie die Möglichkeit der Weitung von Herzkranzgefäßen nicht die Verfügbarkeit von Herzverpflanzungen ausschließt.

Denn neben all ihren Errungenschaften hat die Medizin im Laufe der letzten fünfzig Jahre beängstigende und grausame Schicksale hervorgebracht, in die Menschen ohne sie nie geraten wären, weil sie zuvor eines natürlichen Todes gestorben wären. Hierzu zählen beispielsweise Menschen mit amyotropher Lateralsklerose (ALS) oder beatmete Patienten mit hoher Querschnittslähmung. Unter ihnen finden sich zwar nicht wenige, die ihr Schicksal, flankiert von Zuwendung und weitreichenden technischen Hilfen, anzunehmen lernen. Doch manche unter ihnen vermögen es eben trotzdem nicht, Quellen des Lebenssinns in sich zu erschließen oder Energien zu mobilisieren, die sie solchen Schicksalsschlägen standhalten lassen. Auch Menschen, die sich im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung befinden, können plausible Gründe vorbringen, selbst aus dem Leben scheiden zu wollen.

Ist es wirklich denkbar, dass ein Richter oder ärztlicher Standesvertreter den Wunsch dieses aussichtslos Kranken und das Vorgehen seines Arztes kritisiert, gar verurteilt? Ist es nicht vielmehr beschämend, dass der Arzt die Wohnung seines Patienten verlassen musste, um sich seiner Garantenpflicht zu entledigen? Ist es vertretbar, dass die Landesärztekammern Ärzten, die ihren Patienten in einem derartig verzweifelten Sterbeprozess die verlangte Hilfe zur Selbsthilfe geben würden, mit Approbationsentzug und Zwangsgeldern drohen?

Gerade an diesem extremen Beispiel wird deutlich: Eine Normierung des Sterbeprozesses kann und darf es nicht geben. Das betont unentwegt auch die Bundesärztekammer. Immerhin, ihr Präsident Jörg-Dietrich Hoppe hat Anfang der Woche im Spiegel- Interview die Tür zur ärztlichen Suizidassistenz einen Spaltbreit geöffnet.

Niemand – weder die Kirchen noch Hospizverbände oder andere Instanzen – haben die "Richtlinienkompetenz", das "gute Sterben" zu definieren. Diese kommt allein dem Schwerstkranken oder Sterbenden selbst zu. Auch die verfasste Ärzteschaft hat sich in dieser Frage zurückzuhalten. Sie hat denen, die sie vertritt, den Ärzten nämlich, ihre freie Gewissensentscheidung zu überlassen, gerade dann, wenn der Arzt den Krankheitsverlauf und den Leidensweg seines Patienten wie niemand sonst kennt und zu beurteilen vermag.

Passive Sterbehilfe ist in Deutschland erlaubt, aktive nicht

Diese Auffassung vertritt übrigens auch die im November 2008 veröffentlichte Denkschrift der Evangelischen Kirche in Deutschland, die den Ärzten bei der Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls eines ärztlich assistierten Suizids einen "Verantwortungs- und Handlungsspielraum" zugesteht. Ähnliches formuliert ein "gemeinsames Hirtenschreiben der katholischen Bischöfe von Freiburg, Strasbourg und Basel" vom Juni 2006: "Es mag schwerste Krankheitsverläufe und Leidenszustände geben, angesichts derer ein Arzt nach sorgfältiger Gewissensprüfung zu dem Urteil kommt, dass er einem Suizidversuch seines Patienten nicht im Wege stehen soll."

Weiter noch ging der Deutsche Juristentag 2006, der bei schwerstem, anders nicht zu linderndem Leiden den ärztlich assistierten Suizid als ethisch vertretbare Form der Sterbebegleitung tolerieren möchte. Angesichts dieses Diskussionsstandes sei zu überprüfen – so der ehemalige Vorsitzende Richter am Bundesgerichtshof, Klaus Kutzer –, ob die rigorose Haltung der Bundesärztekammer und des Bundesgerichtshofs noch aufrecht erhalten werden könne. Sie geht auf ein Urteil aus dem Jahr 1984 zurück und lässt keine Ausnahmen zu. Doch um Ausnahmen geht es.

Unlängst bat in Berlin die Tochter den Arzt ihrer todkranken Mutter, deren Patientenverfügung umzusetzen. Der wies sie zurück: Er betreibe doch keine Nazi-Euthanasie! Der Vergleich mit der mörderischen Euthanasiepraxis der Nationalsozialisten ist absurd. Diese war wesentlich charakterisiert durch eine inhumane Programmatik und durch die massenhafte Außerkraftsetzung der Autonomie des Individuums. Heute diskutieren wir über das genaue Gegenteil, nämlich über Respekt vor dem Willen des Patienten.

Das Argument der Kosten im Gesundheitssystem

Noch eine zweite Unterstellung wird beim Thema Sterbebegleitung schnell laut, jene des menschenverachtenden Kostendenkens.

Unstrittig ist, dass angesichts der demografischen Entwicklung und der weiter steigenden Lebenserwartung palliativmedizinische Versorgungsangebote ausgeweitet werden müssen – seien es Palliativstationen in Krankenhäusern, seien es Hospize oder sei es die besonders förderungswürdige ambulante palliative Versorgung auch für die nach Hunderttausenden zählenden geriatrischen Patienten.

Und doch müssen wir grundsätzlich anerkennen, dass jenseits der Palliativmedizin Suizidbeihilfe zu einer unverzichtbaren ärztlichen Aufgabe werden kann. Sie mit Sanktionen zu belegen ist unangemessen. Palliativmedizin und ärztlich assistierter Suizid verhalten sich eben nicht antagonistisch, sondern komplementär zueinander. Ich würde sogar so weit gehen, zu behaupten, dass auch der ärztlich assistierte Suizid zu einer äußersten Maßnahme palliativer Medizin werden kann. Hierfür bietet der amerikanische Bundesstaat Oregon ein überzeugendes Beispiel.

Oregon beschloss 1997 ein Gesetz (Death with Dignity Act), das die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung in einem differenzierten Verfahren zulässt und regelt; Missbrauch ist weitestgehend ausgeschlossen. Die Voraussetzungen für die Verschreibung eines tödlich wirkenden Medikaments lauten: Vorliegen einer von zwei Ärzten bescheinigten aussichtslosen und inkurablen Erkrankung mit einer Lebenserwartung von unter sechs Monaten bei einem einsichts- und urteilsfähigen, volljährigen Patienten mit ständigem Wohnsitz in Oregon; zweimalige mündliche Beantragung des tödlichen Medikaments bei seinem Arzt im Abstand von zwei Wochen; anschließende erneute schriftliche Anforderung des Mittels in Gegenwart eines Zeugen; ausführliche ärztliche Beratung über alle verfügbaren Behandlungsalternativen.

Seit der Einführung des Gesetzes 1997 bis 2005 sind in Oregon insgesamt 246 Menschen auf diese Weise aus dem Leben geschieden. Das entspricht einem von tausend Verstorbenen. Aufschlussreich erscheint die Tatsache, dass mehr als ein Drittel derjenigen, die sich ein Rezept hatten ausstellen lassen, dieses letztlich nicht einlösten. Ihnen genügte offenbar die Sicherheit, jederzeit einem als unwürdig empfundenen Tod entgehen zu können. Der Tod trat bei nahezu allen Patienten ohne Komplikationen ein, in den meisten Fällen innerhalb einer halben Stunde.

Überraschenderweise stärkte die Möglichkeit des assistierten Suizids in Oregon die palliative Versorgung von Schwerstkranken und Sterbenden, wie das breite Echo in Öffentlichkeit und Ärzteschaft belegt! Im Jahr 2001 ergab eine Befragung unter Ärzten, dass sich zwei Drittel von ihnen intensiver als zuvor über die Möglichkeiten der Palliativmedizin informiert hatten. Eine Beihilfe zur Selbsttötung und gute palliative Versorgung schließen sich in Oregon nicht aus: Von den 246 Patienten, die von eigener Hand starben, nutzten 213 gleichzeitig die Betreuung eines nahe gelegenen Hospizes.

Letztlich demonstrieren die Erfahrungen aus Oregon, dass die so oft von den Gegnern ärztlicher Suizidassistenz beschworenen "Dammbruchargumente", die nicht die Legitimität des Sterbewunsches kritisieren, sondern seine gesellschaftlichen Konsequenzen, nicht tragen. Weder kommt es zu Nachahmungsverhalten, also zu Sterbewünschen dort, wo bisher keine waren, noch ist eine generelle Lockerung gesellschaftlicher Moralvorstellungen zu konstatieren, die den Weg für die rasche und hemmungslose Beseitigung gerade der Hochbetagten und Pflegebedürftigen, die sich gesellschaftlichem Druck ausgesetzt sähen, bereiten könnte.

Zuletzt bedarf im Zusammenhang der ärztlichen Beihilfe zur Selbsttötung die Bedeutung des Wortes "töten" der Erläuterung. Die Gegner mögen auf diesem Wort beharren, weil es den in dieser Weise vollzogenen Vorgang "technisch korrekt" wiedergibt. Aber das Wort "töten" signalisiert, ohne dass es benannt wird, anderes, nämlich Unmenschliches: Es bezeichnet die Zerstörung einer Persönlichkeit. Doch nichts liegt einem Arzt, der sich unter den beschriebenen Voraussetzungen zu einer Suizidassistenz entschließt, ferner, als an der Zerstörung einer Persönlichkeit mitzuwirken.

Vielmehr kann die Selbstauslöschung für einen Menschen in auswegloser körperlicher Krankheit oder Versehrtheit die einzig noch verbliebene Möglichkeit darstellen, die Integrität seiner Persönlichkeit zu wahren. Seine Suche nach Lebenssinn und nach Wegen, sein Leben und seine Persönlichkeit zu entfalten, sind unwiderruflich an ein Ende gelangt, und sein Vorhaben, mit fremder Hilfe zu sterben, kommt einem Akt letzter Selbstbehauptung gleich, weil die Kapitulation vor einer übermächtigen Krankheit unabwendbar war. Als Arzt an einem solchen Akt teilzunehmen ist niemals unethisch, vielmehr Ausdruck äußerster empathischer Zuwendung des Arztes zu seinem Patienten.

Der promovierte Arzt und Philosoph Eckhard Nagel hat auf dieses Plädoyer für die Sterbehilfe geantwortet: Die ärztliche Beihilfe zum Suizid werde als menschliche Zuwendung missverstanden.