Für diese Studie interessieren sich Augenärzte weltweit. Sie wollen wissen, welches von zwei patentgeschützten Medikamenten besser gegen die feuchte Makuladegeneration hilft, die häufigste Ursache für Blindheit im Alter (AMD). Gegenstand des abgekürzt CATT genannten Vergleichs, den das staatliche National Eye Institute in den Vereinigten Staaten angestellt hat, waren das für die Augenerkrankung an sich nicht zugelassene Krebsmittel Avastin von Roche und das Spezialmedikament Lucentis von Novartis. Die Ergebnisse, die nun vor wenigen Tagen bekannt wurden, sind brisant. Der Fall weist über sich selbst hinaus, er steht exemplarisch für die Frage, inwieweit der Staat den Konflikt mit den Herstellern von Medikamenten wagt – und wie viel die Gesellschaft für Gesundheit zu zahlen bereit ist. Fragen, die sich in Zeiten technisch immer komplexerer Behandlungsmethoden und immer kostspieligerer Mittel zunehmend stellen.

Im Kern zeigt die erste große Studie über die Wirksamkeit der beiden Medikamente, dass die Behandlung mit dem Krebsmedikament Avastin gleich gute Ergebnisse erzielt wie die mit Lucentis, wenn es um den Erhalt und die Verbesserung der Sehschärfe der Patienten geht. »Mit CATT wurde bestätigt, was sowieso schon alle wussten«, sagt ein Insider. Brisant wird diese Einschätzung dadurch, dass die Präparate zwar nach Meinung vieler Experten im Wirkstoff vergleichbar sind, sich aber enorm in den Kosten unterscheiden: Lucentis ist mit 1300 Euro pro Injektion rund 30-mal so teuer wie Avastin von Roche.

4,5 Millionen Deutsche leiden an einer Form der Altersblindheit, jeder Fünfte muss sich behandeln lassen. Die Sehzellen sterben ab, weil sich hinter der Netzhaut kleine Blutgefäße bilden, aus denen Flüssigkeit austritt. Seit 2005 kann diesen Patienten mit Injektionen von Avastin ins Auge geholfen werden. Der Wirkstoff unterbindet die Blutversorgung von Tumoren – im Fall von AMD lässt sich mit ihm das abnorme Wachstum der Blutgefäße hinter der Netzhaut stoppen. Ein amerikanischer Augenarzt hatte Avastin erstmals erfolgreich off label, also abseits des eigentlichen Behandlungszwecks, angewendet. Seither folgten Mediziner weltweit seinem Beispiel. Doch solche Therapien sind nur erlaubt, wenn kein anderes zugelassenes Spezialmittel zur Verfügung steht. Bei AMD ist das nicht mehr der Fall. Im Januar 2007 kam Lucentis auf den Markt. Der Preisunterschied empörte Kassen wie Mediziner schon bei der Zulassung. Viele boykottieren es bis heute und bleiben bei Avastin, eine Praxis, die von der zuständigen Aufsichtsbehörde in Deutschland noch toleriert wird – in einer »wohlwollenden Duldung«, wie sich das offiziell nennt. Viele Krankenkassen schlossen mit Novartis Rabattverträge über die Nutzung von Lucentis ab, zugleich aber eigene Verträge mit den operierenden Augenärzten, in deren Folge sich der Einsatz von Avastin für die Ärzte mehr lohnt.

Es geht um sehr viel Geld. Geschätzte 100.000 AMD-Patienten gibt es derzeit in Deutschland, sie erhalten im Jahr rund 500.000 Injektionen. Bei der Zulassung von Lucentis errechneten Ökonomen, dass es die Krankenkassen drei Milliarden Euro pro Jahr kosten könnte, sofern alle Patienten damit behandelt würden. Das entsprach seinerzeit einem Achtel des gesamten deutschen Arzneimittelbudgets. Aktuell werden noch rund ein Drittel der Patienten mit Avastin behandelt. Die Ergebnisse der Studie könnten diesen Anteil schnell auf über die Hälfte und mehr steigen lassen, schätzen Experten.

Heikel wird der seit Jahren schwelende Streit durch die Verflechtungen der beteiligten Pharmakonzerne. Das Unternehmen, das einst sowohl Lucentis als auch Avastin entwickelt hat, gehört seit 2009 zu Roche. An Roche, das Avastin in Europa vermarktet, ist wiederum Novartis, das Lucentis heute herstellt, zu 30 Prozent beteiligt. Da verwundert es nicht mehr, dass Roche es ablehnt, Avastin als Mittel für AMD zu testen und die dazu nötigen Studien durchzuführen. Derweil Novartis die neue Studie dahingehend interpretiert, dass Lucentis zwar teurer, aber so etwas wie der Goldstandard in der Therapie der Altersblindheit sei. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden oder gar zu sterben, sei unter Avastin deutlich höher als bei Lucentis. Dabei ist die Auslegung der festgestellten Unterschiede in der CATT-Studie keinesfalls eindeutig. Sowohl Lucentis als auch Avastin waren ihr zufolge insgesamt gut verträglich hinsichtlich relevanter Nebenwirkungen, da sind sich Mediziner einig. Unterschiede gibt es bei sogenannten serious adverse events wie einem stationären Krankenhausaufenthalt oder Durchblutungsstörungen im Gehirn. Diese traten bei Patienten, die mit Avastin behandelt wurden, etwas häufiger auf als bei Patienten, die Lucentis injiziert bekamen. Allerdings war die Anzahl der Patienten relativ klein, und ihr Alter lag im Schnitt der Studie bei über 80 Jahren.

Schon widersetzen sich Mediziner der Produkt- und Preispolitik der Hersteller. So fordern die führenden Berufsverbände der Augenärzte in Deutschland klärende Entscheidungen seitens der Politik. Wirkten beide Mittel gleich, bleibe die Frage, wie viel die Solidargemeinschaft für mehr Sicherheit bereit sei zu bezahlen, so der Tenor. Avastin solle offiziell erlaubt werden, die Überwachung der Sicherheit könne ein unabhängiges Institut übernehmen. Eine nachträgliche Nutzenbewertung könne dazu führen, dass sich die beiden Medikamente preislich annäherten.

Freiheit in der Therapie, Haftungsfragen, Kontrollen, die Initiierung neuer oder die Unterstützung laufender Studien – Stellschrauben gäbe es für den Staat zur Genüge, wollte er eingreifen und den Status quo überwinden. Ein Sprecher des Gesundheitsministeriums aber lässt nur wissen, dass Krankenkassen längst angemessene Preise mit den Herstellern aushandeln könnten. Dass am Bundesinstitut für Arzneimittel bereits zu Jahresbeginn eine Expertengruppe eingerichtet worden ist, die sich mit den Fragen der Therapie einer altersbedingten Makuladegeneration befassen soll, dass also womöglich Bewegung in die Sache kommt, sagt er nicht.

Weitere Vergleichsstudien könnten die Debatte beenden. Neuer Druck könnte entstehen, sollte Bayer wie geplant 2012 ein neues, eigenes Mittel zur Bekämpfung der Altersblindheit auf den Markt bringen. Wie teuer es sein wird, weiß noch keiner.