Die City BKK ist pleite, und andere Kassen wehren sich, deren alte und kranke Versicherte aufzunehmen. Eine »schäbige« Reaktion? Klaus Jacobs, Leiter des Wissenschaftlichen Institutes der AOK, hält das eher für ein Missverständnis: »Der Risikostrukturausgleich fängt die wirtschaftlichen Risiken solcher Versicherten weitgehend auf«, sagt er. »Die Kassen, die solche kranken Versicherten aufnehmen, bekommen einen finanziellen Ausgleich, damit sie keinen wirtschaftlichen Nachteil haben.«

Eine Besonderheit bei der City BKK weist auf ein Kernproblem der Gesundheitsversorgung hin: Sie hatte vor allem Kunden in den Großstädten Berlin und Hamburg: »In großen Städten entstehen bei den Versicherten bei gleicher Krankheit in der Regel höhere Ausgaben – einfach durch das Überangebot«, sagt Jacobs. Stadtbewohner gelten als medizinisch überversorgte Hochkostenpatienten, die sich aus Kassensicht nur mit Niedrigkostenpatienten vom Lande ausgleichen lassen. »Die Mengenausweitung ärztlicher Leistungen ist in Großstädten um ein Vielfaches höher als in ländlichen Gegenden«, sagt Stephan Feldmann vom Bundesverband der AOK.

»Ungebremstes Wachstum der technischen Leistungen«

Extrem ist es bei Privatpatienten. »Zehn Milliarden Euro zahlen privat Versicherte pro Jahr mehr, als wenn sie in der gesetzlichen Versicherung wären«, sagt Frank Wild vom Wissenschaftlichen Institut der Verbands der privaten Krankenversicherungen (PKV). In einem aktuellen Diskussionspapier hat das Institut die Ausgaben etwa für Laborleistungen im Vergleich zwischen gesetzlich und privat Versicherten untersucht. Die Pro-Kopf-Laborkosten betrugen bei gesetzlich Versicherten im Jahr 2008 durchschnittlich 26 Euro, die der privat Versicherten 129 Euro. In nur vier Jahren hatten sich die Ausgaben für privat Versicherte dabei um 19 Prozent erhöht. Ein möglicher Grund: Ärzte können Laborleistungen bei Privatpatienten separat und ohne Beschränkung abrechnen. Eine Kontrolle gibt es nicht. Genauso im Bereich Radiologie: Die Ausgaben für ambulante Diagnostik betrugen bei gesetzlich Versicherten im Jahr 2006 genau 27 Euro pro Jahr, bei Privatpatienten 99 Euro. Die Überversorgung gerät außer Kontrolle.

Die National Physicians Alliance warnt vor zu viel Diagnostik und Therapie in den USA. Zu viele Röntgen-, CT- und Kernspin-Aufnahmen bei Rückenschmerzen sind nicht nur wegen der Kosten und der Strahlenbelastung problematisch: Sie können auch erheblich dazu beitragen, dass die Schmerzen chronisch werden. »Die Prognose korreliert negativ mit dem Gewicht der radiologischen Befunde«, sagt Christoph Maier, Leiter der Schmerztherapie der Bochumer Uniklinik Bergmannsheil. Ein Zuviel wird zum Gesundheitsrisiko.

»Wir können nichts tun, den Vertrag mit den Ärzten haben nicht die privaten Kassen sondern die Patienten«, sagt PKV-Mann Wild. »Wir würden gerne Vertragspartner der Ärzte werden – dann könnten wir auch eine bessere Behandlungsqualität gewährleisten und den Wildwuchs der Überversorgung eindämmen.« Bis dahin müssen sich die Privatkassen darauf beschränken, ihre Patienten aufzuklären und vor den Nachteilen von Überdiagnostik und -behandlung zu warnen.

Auch die gesetzlichen Kassen sind sauer. »Wir wünschen uns eine Neuordnung der Gebühren – denn das System verführt im Augenblick zu einem ungebremsten Wachstum der technischen Leistungen ohne erkennbaren Nutzen für Patienten«, sagt Feldmann von der AOK. Das gilt vor allem für fachärztliche Dienste. Je höher die Facharztdichte, desto größer der Leistungszuwachs. Die Barmer GEK berichtet vom Boom der Kernspintomographie: »Rund 5,9 Millionen Deutsche, also 7,2 Prozent der Bevölkerung lagen 2009 mindestens einmal in der Röhre.« Ein Weltrekord, der eine Milliarde Euro kostete. Weniger als die Hälfte der Bilder ergaben sinnvolle therapeutische Konsequenzen.

Die Qualität der Versorgung lohnt sich für den Arzt nicht. Schon eher die Menge. Zurzeit bekommen Stadtbewohner und Privatpatienten eine gefährliche Überdosis.