Die Ärzte können sich also weitgehend in Sicherheit wiegen. Das freut Patienten, weil sie leicht an das Attest kommen, medizinisch jedoch ist eine unbedachte Krankschreibung hoch problematisch. »Das Ausstellen einer Krankschreibung ist eine der mächtigsten, potenziell gefährlichsten Therapieoptionen im Arsenal des Hausarztes«, sagt Gordon Waddell, Emeritus vom Centre for Psychosocial and Disability Research in Cardiff. Das bedeutet, dass der gelbe Zettel genauso Wirkungen und Nebenwirkungen hat wie jedes Medikament – eine Überdosis davon kann schädlich sein.

Wer lange von der Arbeit freigestellt ist, läuft Gefahr, es dauerhaft zu bleiben

Vor allem wenn der Wunsch nach Krankschreibung auf psychische Störungen zurückgeht, ist Vorsicht geboten. »Rückenschmerzen haben oft einen starken psychischen Anteil«, sagt Michael Kastner vom Institut für Arbeitspsychologie und Arbeitsmedizin in Herdecke. Inzwischen ist gesichert, dass viele Rückenschmerzengeplagte besser in Bewegung bleiben, als auf dem Sofa zu ruhen. »Arbeitslose haben viel häufiger Rückenprobleme als schwer arbeitende Menschen«, sagt Kastner. Bei Depression können Ruhe und sozialer Rückzug ebenso die Krankheit verschärfen wie bei latentem Alkoholismus.

Und wer erst sechs und mehr Wochen von der Arbeit freigestellt ist, läuft Gefahr, es dauerhaft zu bleiben. Der allgemeine Gesundheitszustand verschlechtert sich, psychische Probleme nehmen zu, das Risiko, verfrüht zu sterben, steigt erheblich. Viele kurze Krankschreibungen können das erste Signal dafür sein, dass etwas grundsätzlich im Argen ist. Solche Patienten, sagt Kastner, brauchten gezielte Unterstützung, die auch die Bedingungen am Arbeitsplatz berücksichtigt.

In Deutschland sind es die Langzeitkranken, bei denen allenfalls versucht wird, sie schrittweise wieder an ihre Arbeit zu gewöhnen. Stundenweise können sie testen, ob sie wieder fit für den Job sind. Besser wäre es, sagt Kastner, wenn die Patienten gar nicht erst so weit kämen und Probleme schon vor einer Langzeit-Krankschreibung gelöst würden. Nach dieser Taktik verfahren die Niederländer. Sie setzen seit über zehn Jahren auf Arbeit als Therapie. »Da sollte der Arbeitgeber auch einmal den Kranken anrufen und ihn fragen, was er noch leisten könne oder möchte und was er zur raschen Wiedereingliederung brauche«, sagt Wout de Boer, ein niederländischer Versicherungsmediziner, der in Basel arbeitet.

Sucht man nach Gründen, warum so viele gesunde Patienten krankgeschrieben werden, wird man auch bei den deutschen Ärzten fündig. Unter ihnen, so hat de Boer oft zu hören bekommen, gelte Arbeit oft noch als etwas prinzipiell Gesundheitsbelastendes, vor dem Patienten geschützt werden müssten. Ein weiteres, geschäftliches Motiv: »Für die Ärzte sind Patienten auch Kunden«, sagt der Arbeitspsychologe Kastner, »und diese Kunden wollen sie behalten.« Was dazu führe, dass man ihnen gefällig sei – das Attest als Marketinginstrument.

Das Papier schützt den Arzt auch vor juristischen Scherereien. Als sich in Madrid tausend Fluglotsen aus Protest krankschreiben ließen, verweigerte kein Arzt die Unterschrift. Keiner wollte schuld sein, falls ein Flugzeug abstürzte. Bequemlichkeit und Zeitnot beschleunigen den Griff zum Stift. Schließlich erspart einem die schnelle Unterschrift endlose Diskussionen mit fordernden Patienten.

Wem gekündigt worden ist, dem schreibt der Doktor den Zettel gern

Das alles heißt nicht, dass Ärzte den gelben Schein lieben. Mit ihm kommt das Misstrauen ins Sprechzimmer, schließlich stehen sie vor der Entscheidung, ob sie dem Patienten die angegebenen Symptome glauben oder hinter seiner Migräne den Simulanten wähnen sollen.

Der Kasseler Allgemeinarzt Klaus-Günther Meyer beneidet die niederländischen Kollegen. Dort, hat er gehört, schrieben sich die Patienten selbst krank. Ihn dagegen treibe das stete Dilemma um: Soll er den gelben Zettel ausfüllen oder nicht? »Es gibt Situationen, in denen ich dem Wunsch nach Krankschreibung folge«, sagt Meyer, »zum Beispiel bei Patienten, die schon auf dem Sprung weg von ihrem Arbeitsplatz sind oder denen gekündigt worden ist.« In solchen Situationen würden Patienten oft unter psychischen Problemen wie Schlaflosigkeit, Angst und Konzentrationsstörung oder psychosomatischen Beschwerden leiden. Diesen medizinischen Graubereich bewerten Arzt und Arbeitgeber unterschiedlich. Der Mediziner Meyer sagt: »Was bleibt uns anderes übrig als die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung?«

Immer wieder kommen arbeitslose Patienten zu ihm, weil sie sich von den Angeboten der Agentur für Arbeit überlastet fühlen. Meyer hat Verständnis dafür: »Manchmal brauchen die Menschen einfach eine Auszeit, die nicht mit einer normalen Kategorie wie ›Krankheit‹ belegt werden kann.« Er nennt die Kategorie »soziales Ausgebranntsein«. So fragte ihn zum Beispiel ein Patient, ob er vier Wochen lang bei einer Arbeitsbeschaffungsmaßnahme aussetzen könne, weil sein Vater nach schwerer Krankheit gestorben sei und er darüber nicht hinwegkomme. »Solche Schicksale sehen die Regelungen nicht vor«, sagt Meyer.

Der gelbe Schein steht für einen großen blinden Fleck in der deutschen Medizin. Oft müsste der Hausarzt nämlich, um richtig auf den Patienten eingehen zu können, über dessen Lebens- und Arbeitsbedingungen Bescheid wissen. Gibt es Mobbing in der Firma? Ist der Patient überfordert? Doch diese Abklärung wird systematisch erschwert, weil der Hausarzt sich nicht mit dem Kollegen Betriebsarzt über den Patienten austauschen darf. Das verbietet der Datenschutz.

Selbst wenn Ärzte diese Erlaubnis hätten, nützte ihnen das meist nichts. »Der Arzt ist ein armes Schwein«, sagt Kastner, »der hat gar nicht die Zeit, die Arbeitswelt des Patienten kennenzulernen.«

Daher ist er vor allem Pillenverschreiber, wo viel häufiger ein Lebensmoderator gefragt wäre, ein Psychologe oder manchmal auch ein Pädagoge. Nur wenige Mediziner übernehmen diese Rollen. Wolfgang Blank, Hausarzt im Bayerischen Wald, zum Beispiel. Er überredet Menschen manchmal sogar dazu, einen Tag auszusetzen.

Für jene Kandidaten dagegen, die Blank seine »notorischen Krankschreiber« nennt und die von ihm nur einen Kurzurlaub verschrieben haben wollen, hat er ein Spezialrezept entwickelt. Da diese Kunden während der Krankschreibung vollständige Ruhe haben möchten, durchkreuzt Blank ihre Pläne nur zu gerne: »Die bestelle ich immer wieder ein, und stets sind nur noch Termine um 8 Uhr morgens frei.«

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